2 Huyết khối trong thành động mạch chủ

2.1. Định nghĩa

Là tình trạng xuất hiện tổn thương dạng máu tụ trong lớp áo giữa thành ĐM chủ mà không có dấu vết của tổn thương rách lớp nội mạc và không có sự hình thành lòng giả. Huyết khối trong thành động mạch chủ được xác định khi bề dày thành ĐM chủ > 5 mm. Cơ chế tổn thương được cho là do vỡ các mạch nuôi mạch hoặc có các tổn thương lóc tách rất nhỏ (micro-dissection) không phát hiện được trên CLVT mạch máu thông thường.

2.2. Chẩn đoán

Để phát hiện huyết khối trong thành động mạch chủ cấp, siêu âm qua thành ngực có độ nhạy thấp. Ngưỡng cut-off xác định huyết khối trong thành động mạch chủ là 5 mm, độ nhạy của siêu âm qua thành ngực thấp hơn 40%. Như vậy, siêu âm qua thành ngực không thể chỉ dựa vào kết quả siêu âm qua thành ngực trong chẩn đoán.

Chụp cắt lớp vi tính và cộng hưởng từ động mạch chủ là kỹ thuật giúp chẩn đoán và phân loại huyết khối trong thành ĐM chủ. So với tách thành ĐM chủ, lòng mạch ít khi bị ép, không có hình ảnh vết rách nội mạc, với độ nhạy của chụp cắt lớp vi tính đạt 96%. Tuy nhiên trong một số trường hợp, không thể phân biệt được huyết khối trong thành ĐM chủ với mảng xơ vữa dày, huyết khối trong ĐM chủ hoặc huyết khối ở bệnh nhân tách thành ĐM chủ bằng chụp CLVT đơn thuần mà phải dựa vào chụp CHT xung động hoc. Chụp CHT cũng giúp đánh giá thời điểm xuất hiện của huyết khối trong thành ĐM chủ dựa trên cơ sở các tín hiệu khác nhau của các sản phẩm thoái hóa hemoglobin.

381

Hình 12.4: Hình ảnh huyết khối trong thành ĐM chủ

Ở các trường hợp huyết khối trong thành ĐM chủ cấp type A và type B, việc xác định vị trí các vết rách nội mạc nhỏ tiên phát rất quan trọng giúp bởi nó giúp cho việc quyết định điều trị, đặc biệt là khi cân nhắc điều trị can thiệp nội mạch.

2.3. Tiến triển tự nhiên, thay đổi hình thái và biến chứng

Huyết khối trong thành động mạch chủ có thể tiến triển thành tách thành ĐM chủ. Huyết khối trong thành ĐM chủ type A có tỷ lệ tử vong trong viện tương tự với tách thành ĐM chủ type A. Các nghiên cứu cho thấy có tới 30 - 40% bệnh nhân có huyết khối trong thành ĐM chủ type A sẽ tiến triển thành tách thành ĐM chủ type A với nguy cơ cao nhất trong vòng 8 ngày từ khi có triệu chứng. Tỷ lệ tử vong trong viện đối với huyết khối trong thành ĐM chủ type B khoảng dưới 10% tương tự như tách thành ĐM chủ type B.

382

Tỷ lệ sống còn sau 5 năm bệnh nhân huyết khối trong thành ĐM chủ khoảng 43 - 90%.

2.4. Chỉ định phẫu thuật và can thiệp nội mạch động mạch chủ

Chiến lược điều trị huyết khối trong thành ĐM chủ tương tự tách thành ĐM chủ.

a. Huyết khối trong thành động mạch chủ type A

Tụ máu trong thành ĐM chủ: Cần phẫu thuật cấp cứu trong các trường hợp có biến chứng (tràn máu màng tim, tụ máu quanh ĐM chủ, ĐM chủ giãn lớn...) và cần phẫu thuật khẩn trương trong vòng 24 giờ với đa số các trường hợp khác. Nếu bệnh nhân nguy cơ phẫu thuật cao (già yếu, nhiều bệnh phối hợp) có thể điều trị nội khoa bảo tồn và theo dõi sát, đặc biệt nếu đường kính động mạch chủ lên < 50 mm, độ dày phần máu tụ < 11 mm.

b. Huyết khối trong thành động mạch chủ type B

Điều trị nội khoa là lựa chọn ban đầu, can thiệp nội mạch hoặc phẫu thuật chỉ định cho các trường hợp có biến chứng cũng giống như tách thành ĐM chủ type B cấp.

Trường hợp bệnh nhân huyết khối trong thành ĐM chủ có giãn ĐM chủ hoặc có các ổ loét thành ĐM chủ cần theo dõi sát nếu có triệu chứng dai dẳng hoặc tái phát hoặc giãn nhanh ĐM chủ cần được can thiệp đặt stent Graft sớm.