4 Hội chứng động mạch vành mạn: Lâm sàng và cận lâm sàng

4.1. Triệu chứng cơ năng

Trong chẩn đoán bệnh động mạch vành, cơn đau thắt ngực là triệu chứng lâm sàng quan trọng nhất (xác định bệnh nhân đau ngực kiểu ĐMV). Cần lưu ý một số trường hợp bệnh nhân bị bệnh ĐMV lại không có cơn đau ngực (bệnh ĐMV thầm lặng).

a. Cơn đau thắt ngực

Vị trí:

- Thường ở sau xương ức và là một vùng (chứ không phải một điểm), đau có thể lan lên cổ, vai, tay, hàm, thượng vị, sau lưng.

- Hay gặp hơn cả là hướng lan lên vai trái rồi lan xuống mặt trong tay trái, có khi xuống tận các ngón tay 4, 5.

Hoàn cảnh xuất hiện:

- Thường xuất hiện khi gắng sức, xúc cảm mạnh, gặp lạnh, sau bữa ăn nhiều hoặc hút thuốc lá và nhanh chóng giảm/ biến mất trong vòng vài phút khi các yếu tố trên giảm.

- Cơn đau có thể xuất hiện tự nhiên. Một số trường hợp cơn đau thắt ngực có thể xuất hiện về đêm, khi thay đổi tư thế hoặc khi kèm cơn nhịp tim nhanh.

Tính chất:

- Hầu hết các bệnh nhân mô tả cơn đau thắt ngực như thắt lại, bó nghẹt hoặc bị đè nặng trước ngực và đôi khi cảm giác buốt giá, bỏng rát.

- Một số bệnh nhân có khó thở, mệt lả, đau đầu, buồn nôn, vã mồ hôi...

Thời gian:

- Thường kéo dài khoảng vài phút (3 - 5 phút), có thể dài hơn nhưng thường không quá 20 phút (nếu đau kéo dài hơn và xuất hiện ngay cả khi nghỉ thì cần nghĩ đến cơn đau ngực không ổn định hoặc nhồi máu cơ tim).

- Những cơn đau xảy ra do xúc cảm thường kéo dài hơn đau do gắng sức. Những cơn đau mà chỉ kéo dài dưới 1 phút thì nên tìm những nguyên nhân khác ngoài tim.

b. Một số biến thể

- Khó thở: Ở những bệnh nhân có nguy cơ bệnh động mạch vành cao, được coi là chỉ điểm quan trọng trên lâm sàng và được ESC 2019 khuyến cáo bên cạnh triệu chứng đau thắt ngực.

- Ở một số trường hợp, bệnh nhân có thể không biểu hiện rõ cơn đau mà chỉ cảm giác tức nặng ngực, khó chịu ở ngực, một số khác lại cảm giác như cứng hàm khi gắng sức...

- Ngược lại, một số trường hợp lại có cơn đau giả thắt ngực (nhất là ở nữ giới).

- Một số khác lại đau ngực khi hoạt động gắng sức những lần đầu, sau đó, đỡ đau khi hoạt động lặp lại với cường độ tương tự (hiện tượng “hâm nóng” - warming up).

c. Phân loại đau thắt ngực

- Đau thắt ngực điển hình kiểu động mạch vành bao gồm ba yếu tố:

• Đau thắt ngực sau xương ức với tính chất và thời gian điển hình.

• Xuất hiện/tăng lên khi gắng sức hoặc xúc cảm.

• Đỡ đau khi nghỉ hoặc dùng nitroglycerin nhanh xịt/ngậm dưới lưỡi trong vòng 5 phút.

- Đau thắt ngực không điển hình: Chỉ gồm hai yếu tố trên.

- Không giống đau thắt ngực: Chỉ có một hoặc không có yếu tố nào nói trên.

d. Phân loại mức độ đau ngực ổn định theo Hội Tim mạch Canada

(Theo Hội tim mạch Canada)

4.2. Khám lâm sàng

Khám lâm sàng trong hội chứng động mạch vành mạn (HCMVM) giúp phát hiện các yếu tố nguy cơ gây bệnh, các biến chứng, phân tầng nguy cơ, các bệnh đồng mắc cũng như chẩn đoán phân biệt. Không có dấu hiệu thực tổn nào đặc hiệu trong HCMVM.

- Đếm mạch/nhịp tim: Nếu thiếu máu cơ tim thành dưới sẽ làm chậm tần số tim do thiếu máu nút nhĩ thất. Nhịp nhanh lúc nghỉ: thường là do hoạt hoá hệ thần kinh giao cảm nhưng cũng có thể là biểu hiện rối loạn nhịp tim do thiếu máu.

- Đo huyết áp: Cần thiết để chẩn đoán tăng huyết áp hoặc hạ huyết áp (do suy tim hoặc quá liều thuốc).

- Khám tim: Tìm các dấu hiệu của phì đại thất trái, cơ tim giãn, rối loạn vận động của tim khi sờ tim, nghe tim thấy tiếng thổi khi thiếu máu cơ tim cấp, hẹp van động mạch chủ, hở van hai lá (do rối loạn chức năng cơ nhú), bất thường bẩm sinh của tim…

- Tìm kiếm các dấu hiệu suy tim: Sờ diện đập của tim thấy bóng tim lớn, nhịp tim nhanh lúc thăm khám, nghe phổi thấy ran ẩm tại hai phế trường phổi hoặc dấu hiệu tràn dịch màng phổi khi thăm khám. Phù đều hai chi dưới, gan to mềm, ấn đau, tĩnh mạch cổ nổi…

- Tìm kiếm các dấu hiệu của bệnh động mạch ngoại vi: Sờ tìm khối phình ĐM chủ bụng, bắt mạch cảnh và mạch chi, nghe mạch cảnh, thận, đùi. Đánh giá nuôi dưỡng chi dưới.

- Tìm các dấu hiệu của tăng cholesterol: Tìm các dấu hiệu tích tụ cholesterol trên da như u xanthoma trên mi mắt, trên da, trên gân đặc biệt gân Achilles, gợi ý tới tăng cholesterol máu tính chất gia đình xảy ra cả ở người trẻ, làm tăng nguy cơ bị bệnh mạch vành và bệnh lý xơ vữa mạch máu nói chung.

- Có thể phát hiện các dấu hiệu để chẩn đoán phân biệt như: Tiếng cọ trong viêm màng ngoài tim, các dấu hiệu tràn khí màng phổi, viêm khớp ức sườn...

4.3. Các thăm dò cận lâm sàng

Các xét nghiệm cơ bản nên được tiến hành ở bệnh nhân HCMVM bao gồm: Các xét nghiệm sinh hóa cơ bản, điện tâm đồ khi nghỉ, có thể theo dõi Holter điện tâm đồ, siêu âm tim khi nghỉ, Xquang ngực thẳng ở những bệnh nhân phù hợp.

a. Xét nghiệm sinh hóa cơ bản

- Xét nghiệm hs Troponin để loại trừ nhồi máu cơ tim cấp.

- Các xét nghiệm máu được khuyến cáo ở tất cả bệnh nhân HCMVM:

• Tổng phân tích tế bào máu, chú ý hemoglobin.

• Xét nghiệm creatinin và đánh giá chức năng thận.

• Bilan lipid máu (LDL-C, cholesterol toàn phần, HDL-C; triglycerid).

- Sàng lọc đái tháo đường type 2 ở bệnh nhân nghi ngờ hoặc đã có HCMVM với HbA1c, đường huyết lúc đói. Nghiệm pháp dung nạp đường nếu HbA1c và đường huyết lúc đói không kết luận được.

- Đánh giá chức năng tuyến giáp nếu lâm sàng nghi ngờ có bệnh lý tuyến giáp.

b. Điện tâm đồ và Holter điện tâm đồ

- Điện tâm đồ lúc nghỉ: Chỉ định cho tất cả bệnh nhân HCMVM

• Có tới > 60% số bệnh nhân đau ngực ổn định có điện tâm đồ bình thường.

• Một số bệnh nhân có sóng Q (chứng tỏ có NMCT cũ).

• Một số bệnh nhân khác có ST chênh xuống, cứng, thẳng đuỗn.

• Điện tâm đồ còn giúp phát hiện các tổn thương khác như phì đại thất trái, block nhánh, hội chứng tiền kích thích, rối loạn nhịp, rối loạn dẫn truyền…

- Điện tâm đồ trong cơn đau: Có thể thấy sự thay đổi sóng T và đoạn ST (ST chênh xuống, sóng T âm). Tuy nhiên, nếu điện tâm đồ bình thường cũng không thể loại trừ được chẩn đoán có bệnh tim thiếu máu cục bộ.

- Thay đổi đoạn ST trong cơn nhịp nhanh trên thất không nên được xem như bằng chứng bệnh lý ĐMV.

- Khuyến cáo ESC 2019 về theo dõi Holter điện tâm đồ:

• Khuyến cáo ở bệnh nhân đau ngực và nghi ngờ rối loạn nhịp.

• Nên xem xét ở bệnh nhân nghi ngờ co thắt ĐMV.

• Không nên thực hiện như thăm dò thường quy ở bệnh nhân nghi ngờ HCMVM.

Hình 11.6: Điện tâm đồ bệnh nhân hội chứng động mạch vành mạn. Có ST dẹt, thẳng đuỗn tại các chuyển đạo DII, DIII, aVF và V4-V6.

c. Xquang tim phổi thẳng

- Xquang giúp đánh giá mức độ giãn các buồng tim, ứ trệ tuần hoàn phổi hoặc để phân biệt với các nguyên nhân khác.

- Khuyến cáo Xquang ngực cho bệnh nhân lâm sàng không điển hình, có dấu hiệu/ triệu chứng suy tim hoặc nghi ngờ bệnh lý hô hấp.

d. Siêu âm tim

- Siêu âm Doppler tim và 2D qua thành ngực đánh giá cấu trúc và chức năng tim, giúp chẩn đoán phân biệt với một số bệnh tim khác cũng có thể gây đau ngực (hẹp khít van động mạch chủ, bệnh cơ tim phì đại có tắc nghẽn đường ra thất trái, viêm màng ngoài tim...).

- Đánh giá vùng thiếu máu cơ tim (giảm vận động vùng) khi siêu âm tim, có thể tiến hành trong cơn đau ngực hoặc ngay sau cơn đau ngực.

- Siêu âm Doppler mô và đánh giá sức căng cơ tim cũng có thể giúp phát hiện suy tim với EF bảo tồn, giải thích cho những triệu chứng liên quan đến gắng sức của bệnh nhân.

- Siêu âm tim gắng sức với gắng sức thể lực (đạp xe, thảm chạy) hoặc dùng thuốc (dobutamine), giúp chẩn đoán rối loạn vận động vùng thiếu máu cơ tim hoặc khả năng phục hồi cơ tim. Hiện nay, với các phương tiện máy siêu âm hiện đại thế hệ mới đã giúp phương pháp siêu âm tim gắng sức trở thành một thăm dò rất đáng tin cậy trong chẩn đoán bệnh ĐMV.