2Hội chứng động mạch vành cấp

2.1. Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

a. Định nghĩa

- Định nghĩa toàn cầu lần thứ tư về nhồi máu cơ tim cấp (ESC 2018): Nhồi máu cơ tim cấp là khi có tổn thương cơ tim cấp kèm theo bằng chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim, nghĩa là có sự tăng và/hoặc giảm của troponin với ít nhất một giá trị cao hơn bách phân vị thứ 99 của khoảng tham chiếu trên, kèm theo ít nhất một trong các dấu hiệu sau:

• Triệu chứng lâm sàng của thiếu máu cơ tim

• Dấu hiệu thiếu máu mới trên điện tâm đồ

• Xuất hiện sóng Q bệnh lý

• Bằng chứng mới về mất sống còn cơ tim hoặc rối loạn vận động vùng phù hợp với căn nguyên thiếu máu.

• Phát hiện huyết khối động mạch vành trên chụp mạch hoặc giải phẫu tử thi (không dùng cho nhồi máu cơ tim type 2 và 3).

- Nhồi máu cơ tim cấp có thể chia thành 5 type tùy thuộc vào căn nguyên: (1) Type 1: Do bệnh lý xơ vữa - huyết khối, (2) Type 2: Do mất cân bằng cung - cầu oxy cơ tim, (3) Type 3: Bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng, điện tâm đồ gợi ý nhồi máu cơ tim nhưng đột tử trước khi xét nghiệm men tim, (4) Type 4a: NMCT liên quan thủ thuật PCI ≤ 48 giờ, type 4b: Huyết khối trong stent, type 4c: Tái hẹp liên quan đến PCI, (5) NMCT liên quan đến CABG.

- Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp có ST chênh lên (STEMI) trên điện tâm đồ:

• ST chênh lên (tính từ điểm J) ít nhất ở 2 chuyển đạo liên tiếp: (1) ≥ 2,5 mm ở nam < 40 tuổi; ≥ 2 mm ở nam ≥ 40 tuổi hoặc ≥ 1,5 mm ở nữ ở chuyển đạo V2 - V3; và/hoặc (2) ≥ 1 mm ở các chuyển đạo khác.

• NMCT thành dưới: Chuyển đạo trước tim phải (V3R, V4R) chênh lên ≥ 0,5 mm. ST chênh xuống ở đạo trình V1 - V3 gợi ý thiếu máu cục bộ cơ tim, đặc biệt khi đoạn cuối sóng T dương (tương đương đoạn ST chênh lên); ST chênh lên ≥ 0,5 mm ghi ở chuyển đạo V7 - V9 là dấu hiệu nhồi máu thành sau.

b. Xử trí ban đầu và các thuốc điều trị nội khoa khác

- Bệnh nhân được nằm nghỉ ngơi tuyệt đối tại giường.

- Thở oxy nếu có tình trạng giảm độ bão hòa oxy máu (SaO₂ < 90%) hoặc PaO₂ < 60 mmHg, không chỉ định thở oxy thường quy đối với bệnh nhân SpO₂ > 90%.

- Giảm đau ngực bằng morphin đường tĩnh mạch nếu còn đau ngực nhiều.

- Sử dụng thuốc an thần nhẹ (benzodiazepine) nếu bệnh nhân lo lắng, kích thích nhiều.

- Thuốc kháng kết tập tiểu cầu (KTTC) và thuốc chống đông theo khuyến cáo của ESC năm 2018 (bảng 2.1 và 2.2)

- Statin liều cao: Sử dụng ở những bệnh nhân không có chống chỉ định, bất kể nồng độ LDL-C trước đó. Có thể dùng atorvastatin (40 - 80 mg) hoặc rosuvastatin (20 - 40 mg).

- Thuốc chẹn beta giao cảm (BB)

• Nên dùng chẹn beta giao cảm đường uống trong vòng 24 giờ nếu không có suy tim cấp, cung lượng thấp; nguy cơ bị sốc tim hoặc các chống chỉ định khác (metoprolol, bisoprolol, carvedilol).

• Nếu trong giai đoạn cấp không sử dụng được thì nên đánh giá lại khi bệnh nhân ổn định để bắt đầu sử dụng lại sớm.

- Thuốc ức chế hệ renin - angiotensin - aldosteron (ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể)

• Thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) nên được bắt đầu sử dụng sớm trong 24 giờ sau nhồi máu cơ tim và kéo dài vô thời hạn ở tất cả các bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái dưới 40% và những bệnh nhân có THA, đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn ổn định, trừ khi có chống chỉ định.

• Thuốc ức chế thụ thể được khuyến cáo sử dụng ở những bệnh nhân nhồi máu cơ tim với phân số tống máu thất trái dưới 40%, không dung nạp được thuốc ƯCMC.

- Thuốc kháng aldosterone khuyến cáo ở những bệnh nhân:

• Sau NMCT và không có rối loạn chức năng thận đáng kể (creatinine > 220 μmol/L ở nam hoặc > 170 μmol/L ở nữ) hoặc tăng kali máu (kali > 5,0 μmol/L).

• Đang sử dụng thuốc ức chế men chuyển và chẹn beta giao cảm liều điều trị và có phân số tống máu thất trái EF ≤ 40 %, đái tháo đường hoặc suy tim.

c. Khuyến cáo điều trị tái tưới máu trong nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên

2.2. Nhồi máu cơ tim cấp không có ST chênh lên

Hội chứng động mạch vành cấp không có ST chênh lên bao gồm hai bệnh cảnh lâm sàng: NMCT cấp không có ST chênh lên và đau ngực không ổn định (ĐNKÔĐ). Về lâm sàng và điện tâm đồ không có sự khác biệt giữa hai bệnh cảnh này, sự phân biệt ở chỗ NMCT cấp không có ST chênh lên là có sự tăng dấu ấn sinh học cơ tim trên các xét nghiệm còn ĐNKÔĐ thì không.

a. Lâm sàng

Tiền sử: Thường già hơn, tỷ lệ bị đái tháo đường, tăng huyết áp (THA) và rối loạn lipid máu cao hơn STEMI.

Triệu chứng điển hình là đau ngực kiểu động mạch vành: Đau thắt (bóp) nghẹt sau xương ức, có thể lan lên vai trái, lên cằm, lên cả hai vai, cơn đau thường xuất hiện sau một gắng sức nhưng đau có thể xảy ra cả trong khi nghỉ, cơn đau thường kéo dài trên 20 phút. Cơn đau trong HCMVC không có ST chênh lên có thể có các hình thái sau:

- Cơn đau thắt ngực mới xuất hiện.

- Đau thắt ngực tăng lên (trên cơ sở bệnh nhân đã có tiền sử đau thắt ngực ổn định).

- Đau thắt ngực xảy ra sau các biến cố hoặc thủ thuật như: Sau NMCT, can thiệp ĐMV, phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, không rõ triệu chứng đau mà chỉ là cảm giác tức nặng khó thở (đau thầm lặng)...

Khám lâm sàng: Ít có giá trị để chẩn đoán xác định nhưng khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt và đánh giá các yếu tố nguy cơ, biến chứng…

b. Cận lâm sàng

Điện tâm đồ

- Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST.

• ST chênh xuống kiểu dốc xuống hoặc đi ngang.

• T âm nhọn, đảo chiều.

• ST có thể chênh lên thoáng qua.

- Trên 20% bệnh nhân không có thay đổi tức thời trên điện tâm đồ, cần làm điện tâm đồ nhiều lần.

Xét nghiệm máu: Tăng men tim, đặc biệt troponin giúp phân biệt NSTEMI và đau thắt ngực không ổn định.

Siêu âm tim: Phát hiện rối loạn vận động vùng, đánh giá chức năng tim cũng như các biến chứng của nhồi máu cơ tim (hở hai lá cấp, thông liên thất…).

c. Phân tầng nguy cơ:

Nhóm nguy cơ rất cao: Can thiệp cấp cứu trong vòng 2 giờ từ khi xác định chẩn đoán.

- Rối loạn huyết động hoặc sốc tim.

- Đau ngực tái phát hoặc tiến triển không đáp ứng với thuốc.

- Rối loạn nhịp đe dọa tính mạng hoặc ngừng tim.

- Biến chứng cơ học của NMCT.

- Suy tim cấp.

- Biến đổi động học của đoạn ST và sóng T.

Nhóm nguy cơ cao: Can thiệp sớm trong vòng 24 giờ.

- Chẩn đoán xác định NMCT cấp không có ST chênh lên dựa trên Troponin.

- Thay đổi động học của đoạn ST hoặc sóng T (có triệu chứng hoặc im lặng).

- Điểm GRACE >140.

Nhóm nguy cơ vừa: Can thiệp (có thể trì hoãn) trong vòng 72 giờ.

- Đái tháo đường hoặc suy thận (MLCT < 60 mL/phút/1,73m²).

- LVEF < 40% hoặc suy tim sung huyết.

- Đau ngực sớm sau nhồi máu hoặc tiền sử PCI/CABG.

- Điểm GRACE > 109 và < 140 hoặc triệu chứng tái phát/thiếu máu cơ tim trên thăm dò không xâm lấn.

Nhóm nguy cơ thấp: Có thể điều trị bảo tồn hoặc có thể xét can thiệp tùy theo điều kiện và kinh nghiệm của trung tâm.

- Đau ngực: Có một cơn đau ngực ngắn khi nghỉ, khi gắng sức.

- Không có các dấu hiệu như của các nhóm nguy cơ trên.

- Với những trường hợp điều trị bảo tồn, sau một thời gian khi bệnh nhân ổn định nên đánh giá mức độ thiếu máu cơ tim của bệnh nhân (trên các thăm dò không xâm ln như nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ, gắng sức hình ảnh, xạ đồ tưới máu cơ tim…) hoặc đánh giá mức độ hẹp ĐMV về mặt giải phẫu trên chụp MSCT để có hướng giải quyết tiếp (giống như một trường hợp hội chứng động mạch vành mạn tính.

d. Xử trí ban đầu, thuốc kháng KTTC và một số thuốc điều trị kèm theo:

Tương tự đối với NMCT cấp có ST chênh lên.

e. Chiến lược can thiệp hoặc điều trị bảo tồn đối với NMCT không có ST chênh lên