14.1. Tổng quan
- Rối loạn chức năng cương dương là không có khả năng đạt được hoặc duy trì sự cương cứng dương vật đủ để quan hệ tình dục.
- Rối loạn cương dương là bệnh lý phổ biến, giảm các mối quan hệ, dẫn đến trầm cảm và thiếu tự tin. Điều trị đòi hỏi phải hỏi bệnh tỉ mỉ, thăm khám, tư vấn và lên kế hoạch điều trị cụ thể. Tỷ lệ thành công trong hơn 80% trường hợp.
- Rối loạn cương dương là dấu hiệu của bệnh tim mạch không triệu chứng, xảy ra 2 - 5 năm trước khi có biến cố tim mạch. Rối loạn cương dương là một trong những yếu tố để đánh giá nguy cơ bệnh tim mạch.
14.2. Dịch tễ học
- Hiện nay có khoảng 150 triệu nam giới trên toàn thế giới bị rối loạn cương dương.
- Bệnh tăng theo tuổi (40% nam giới trên 40 tuổi, 70% nam giới trên 70 tuổi bị bệnh).
14.3. Nguyên nhân
- Ở nam giới trên 30 tuổi, nguyên nhân mạch máu là phổ biến nhất - do rối loạn chức năng nội mạc (xơ vữa động mạch).
- Tỷ lệ mắc rối loạn cương dương ở bệnh nhân đái tháo đường là hơn 70% và tăng huyết áp là trên 60%.
- Yếu tố tâm lý, bệnh lý thần kinh, nội tiết và liên quan đến dùng thuốc (thuốc điều trị tăng huyết áp, thuốc chống trầm cảm).
- Béo phì, ít hoạt động thể chất, trầm cảm, rối loạn lipid máu, hút thuốc, lạm dụng rượu.
- Bệnh mạch vành (50 - 75% nam giới).
- Hội chứng chuyển hóa.
14.4. Xét nghiệm
a. Các xét nghiệm cơ bản
- Đường huyết lúc đói, chỉ số lipid máu.
- Kiểm tra xem có tình trạng suy giáp không.
- Theo dõi vòng bụng.
b. Xét nghiệm chẩn đoán suy tuyến sinh dục
- Thường chỉ cần xét nghiệm testosterone toàn phần trước 11 giờ sáng.
- Nếu nồng độ testosterone toàn phần huyết thanh bất thường hay có dấu hiệu của suy tuyến sinh dục thì sẽ khảo sát toàn bộ bao gồm testosterone toàn phần, testosterone tự do, LH và prolactin huyết thanh.
- Nồng độ testosterone thấp < 10 nmol/L làm tăng nguy cơ bệnh tim mạch, ảnh hưởng đến ham muốn tình dục cũng như rối loạn cương dương.
- Mức thấp < 12 nmol/L làm giảm khả năng thành công của thuốc ức chế PDE5.
c. Các xét nghiệm chẩn đoán rối loạn cương dương do tâm lý
Rối loạn tâm lý hầu như luôn có trong các trường hợp rối loạn cương dương.
Khảo sát độ phồng và cứng của dương vật về đêm (NPTR: Nocturnal Penile Tumescence and Rigidity). Nếu bệnh nhân hoàn toàn không có cương dương vật khi hoạt động tình dục nhưng khảo sát NPTR bình thường thì bệnh nhân có khả năng bị rối loạn cương dương do nguyên nhân tâm lý.
d. Khảo sát mạch máu dương vật và các mạch máu cấp máu cho dương vật
Chỉ định:
Bệnh nhân trẻ bị rối loạn cương dương do chấn thương vùng chậu hay tầng sinh môn Bệnh nhân nghi có tắc động mạch do xơ vữa: tắc động mạch chủ bụng, động mạch chậu, động mạch chậu trong. Mục đích xem có chỉ định phẫu thuật hay can thiệp mạch máu hay không.
Các phương pháp:
- Siêu âm Doppler động mạch chủ bụng và các động mạch chậu, lưu ý động mạch chậu trong 2 bên.
- Tiêm chất giãn mạch gây cương dương vào thể hang, đáp ứng kém với thuốc gợi ý bệnh lý mạch máu.
- Nếu đáp ứng kém: Bệnh nhân sẽ được siêu âm Doppler thể hang để phát hiện bệnh lý động mạch thể hang và sự đóng tĩnh mạch thể hang.
- Ngoài ra chụp thể hang và thể hang ký động truyền (DICC: Dynamic infusion cavernosometry and cavernosography) được chỉ định trong trường hợp khó.
14.5. Điều trị chung
- Kiểm soát các bệnh lý tim mạch và chuyển hoá: găng huyết áp, xơ vữa động mạch (statin, aspirin), rối loạn lipid máu, đái tháo đường, goute, các bệnh lý về thận và tiết niệu...
- Thay đổi lối sống:
• Tăng cường tập thể dục để tăng cường thể lực, giảm cân, bỏ thuốc lào, thuốc lá, ngủ đủ giấc, tránh stress...
• Giảm cân.
• Bỏ thuốc lào, thuốc lá.
• Ngủ đủ giấc.
• Tránh stress.
- Đổi thuốc nếu rối loạn cương dương xảy ra trong vòng 1 tháng kể từ khi bắt đầu dùng thuốc (ví dụ, dùng thuốc chẹn beta giao cảm như propranolol gây rối loạn cương dương, có thể đổi sang lựa chọn nebivolol).
14.6. Điều trị đặc hiệu
- Tư vấn tâm lý tình dục: Những bệnh nhân có yếu tố tâm lý rõ ràng, cần được tư vấn và trị liệu. Đôi khi bệnh nhân có thể cần gặp chuyên gia tâm lý.
- Phẫu thuật mạch máu:
• Phẫu thuật hoặc can thiệp tái thông các động mạch chậu nếu hẹp/tắc.
• Phẫu thuật nối động mạch thượng vị dưới với động mạch lưng dương vật theo kỹ thuật Michal hoặc với tĩnh mạch lưng sâu theo kỹ thuật Virag.
• Chỉ định: Bệnh nhân trẻ dưới 35 tuổi có tổn thương động mạch riêng lẻ sau chấn thương.
- Liệu pháp nội tiết
• Testosterone có thể cải thiện chức năng cương dương ở một số bệnh nhân suy tuyến sinh dục.
• Hiện nay có một số dạng thuốc testosterone mới (gel, dán, thuốc tiêm) tác dụng tương đương dạng uống nhưng không kèm theo độc tính gan.
• Tăng prolactin huyết thanh: Cần xử trí bằng bromocriptine hoặc cabergoline.
• U tăng tiết prolactin: Phẫu thuật cắt bỏ.
14.7. Các biện pháp điều trị không đặc hiệu
a. Trị liệu bước một: Trị liệu bằng thuốc uống
Các thuốc ức chế men PDE5
- Sildenafil là thuốc đầu tiên được lưu hành trên thị trường, cơ chế tác dụng là ức chế men PDE5, do đó tăng cGMP trong tế bào cơ trơn của xoang hang, giãn cơ và gây cương dương. Thời gian tác dụng đỉnh của sildenafil khoảng 1 giờ.
- Vardenafil và tadalafil là các thuốc mới, ức chế PDE5 chọn lọc hơn và mạnh hơn, không bị ảnh hưởng bởi thức ăn. Thời gian tác dụng đỉnh khoảng 2 giờ.
- Tác dụng phụ: nhức đầu, khó thở, đỏ bừng mặt, hạ huyết áp nhẹ…
- Chống chỉ định: Bệnh nhân đang sử dụng nitrate, suy gan, suy thận, trên 65 tuổi, hay đang dùng các thuốc ức chế P450 3A4 (cimetidine, erythromycine, ketaconazone)
Apomorphine
Là nhóm thuốc tác động lên nhân cạnh não thất ở vùng hạ đồi, tác dụng như một chất đồng vận với thụ thể dopamin D2, có tác dụng làm tăng đáp ứng của đường dẫn truyền cương sau khi kích thích tình dục. Thuốc chỉ giới hạn trên nhóm rối loạn cương dương do tâm lý hay thực thể nhẹ. Ưu điểm là khởi phát nhanh và không có chống chỉ định trên bệnh nhân có dùng nitrate.
Bơm hút chân không
Không khí được hút khỏi ống trụ nhờ bơm tay để tạo áp lực âm và gây cương dương. Sau đó, vòng cao su được tụt khỏi ống, chẹn ngay gốc dương vật đang cương, sau đó ống được rút ra. Tác dụng phụ: dương vật bầm tím, lạnh hoặc thiếu máu tự phát. Thường chỉ được người cao tuổi sử dụng.
b. Trị liệu bước hai: Tiêm thuốc thể hang hoặc đặt niệu đạo các loại thuốc prostaglandins)
- Papaverin là thuốc đầu tiên được sử dụng, 84% có tác dụng nhưng tác dụng phụ là gây cương cứng kéo dài nên hiện nay ít được sử dụng.
- Alprostadil được sử dụng nhiều hơn do ít tác dụng phụ gây cương cứng kéo dài. 75% bệnh nhân có hiệu quả nhưng tác dụng phụ phổ biến là đau dương vật lên tới 40%.
- Thuốc đặt niệu đạo: alprostadil được phóng thích từ niệu quản, qua thể hang và thể xốp, gây giãn cơ trơn, cương cứng dương vật. Hiệu quả ở 50-65% các trường hợp nhưng tác dụng phụ gây đau dương vật nên hiện ít được sử dụng.
c. Trị liệu bước ba: Phẫu thuật đặt thể hang giả
Phẫu thuật đặt thể hang giả được thực hiện đầu tiên năm 1970.
Chỉ định: Đã điều trị bằng thuốc ức chế PGE5 hoặc tiêm thể hang nhưng không có tác dụng hoặc có chống chỉ định với hai phương pháp trên hoặc bệnh nhân sử dụng hai phương pháp trên nhưng không thấy hài lòng và muốn có biện pháp lâu dài.
Có hai loại thể hang giả: (1) Loại bán cứng: Bao gồm hai thanh uốn cong được đặt vào trong các khoang cương của dương vật. Chúng có thể được uốn cong vào vị trí thuận lợi và giúp dương vật cương cứng trong khi hoạt động tình dục. Nhược điểm: Dương vật luôn có tình trạng bán cứng, khó che giấu trong sinh hoạt hằng ngày. (2) Thể hang có thể bơm căng: là thiết bị chứa chất lỏng, bao gồm hai xi lanh được đặt trong khoang cương của dương vật, một bơm điều khiển bằng tay được đặt trong bìu và một túi chứa chất lỏng. Thiết bị được bơm căng bằng cách bóp nút điều khiển bơm ở bìu nhiều lần để di chuyển chất lỏng từ bình chứa sang xi lanh. Sau đó, bơm cũng được sử dụng để di chuyển chất lỏng trở lại túi chứa. Ưu điểm: Dễ đạt độ cương cứng, có thể bơm phồng thiết bị một cách kín đáo, bạn tình không thể biết nếu không thông báo, không gây cương cứng dương vật kéo dài và dễ đạt được hài lòng của bạn tình.
Biến chứng chính: Thiết bị không hoạt động và nhiễm trùng
Thời hạn sử dụng của thể hang nhân tạo: 10 - 15 năm
Kết luận: Rối loạn cương dương là một bệnh tự chẩn đoán, các biện pháp chẩn đoán không nhằm xác định có rối loạn cương hay không mà tìm nguyên nhân và các bệnh phối hợp. Điều trị nguyên nhân là lý tưởng, tuy nhiên hiệu quả không cao, vì vậy các chất ức chế men PDE-5 không chỉ có hiệu quả trong các trường hợp không đặc hiệu mà trong cả các trường hợp có nguyên nhân đặc hiệu (tâm lý, nội tiết).