9 Hội chứng động mạch vành cấp không có ST chênh lên

Hội chứng động mạch vành cấp (HCMVC) không có ST chênh lên bao gồm hai bệnh cảnh lâm sàng: NMCT không có ST chênh lên (NSTEMI) và đau ngực không ổn định (ĐNKÔĐ). Về lâm sàng và điện tâm đồ không có sự khác biệt giữa hai bệnh cảnh này, sự phân biệt ở chỗ NMCT cấp không có ST chênh lên là có sự tăng dấu ấn sinh học cơ tim trên các xét nghiệm còn ĐNKÔĐ thì không.

HCMVC không có ST chênh lên và NMCT cấp có ST chênh lên khác nhau về cách tiếp cận, các yếu tố thời gian và phương thức điều trị không có thuốc tiêu sợi huyết.

HCMVC là biến cố nặng của bệnh lý ĐMV, là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong tim mạch và các biến chứng nặng về sau. Trong đó, hội chứng động mạch vành không có ST chênh lên vẫn chiếm tỷ lệ hàng đầu trong các biến cố mạch vành cấp ở các nước đã phát triển và trên thế giới.

Hiện đã có nhiều tiến bộ trong chẩn đoán và điều trị hiệu quả HCMVC. Tuy vậy, đây vẫn là một thể bệnh rất nặng và cần được quan tâm.

Hình 11.15: Phân loại hội chứng động mạch vành cấp

9.1. Lâm sàng

a. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân HCMVC không có ST chênh lên

So với bệnh nhân NMCT cấp có ST chênh lên, bệnh nhân HCMVC không có ST chênh lên thường cao tuổi hơn, nhiều bệnh lý kèm theo như đái tháo đường, tăng huyết áp (THA), rối loạn lipid máu. Thêm vào đó, số bệnh nhân HCMVC không có ST chênh lên sau NMCT hoặc các thủ thuật can thiệp ĐMV cũng thường gặp hơn.

b. Triệu chứng điển hình

Đau ngực điển hình kiểu động mạch vành: Đau thắt (bóp) nghẹt sau xương ức, có thể lan lên vai trái, lên cằm, lên cả hai vai, cơn đau thường xuất hiện sau một gắng sức nhưng đau có thể xảy ra cả trong khi nghỉ, cơn đau thường kéo dài trên 20 phút.

Các bệnh cảnh lâm sàng thường gặp:

- Cơn đau thắt ngực mới xuất hiện.

- Đau thắt ngực tăng lên (trên cơ sở bệnh nhân đã có tiền sử đau ngực ổn định).

- Đau thắt ngực xảy ra sau các biến cố hoặc thủ thuật như: Sau NMCT, can thiệp ĐMV, phẫu thuật bắc cầu nối chủ vành, không rõ triệu chứng đau mà chỉ là cảm giác tức nặng khó thở (đau thầm lặng).

c. Khám lâm sàng

- Khám lâm sàng ít có giá trị để chẩn đoán xác định bệnh HCMVC không có ST chênh lên nhưng khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt cũng như đánh giá các yếu tố nguy cơ, biến chứng.

- Khám lâm sàng giúp chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân đau ngực khác như: Tim (bệnh cơ tim phì đại, viêm màng ngoài tim, hẹp chủ khít, rối loạn nhịp tim, cơn THA, chấn thương tim), phổi (thuyên tắc động mạch phổi, viêm phổi màng phổi), phình-tách thành ĐM chủ, bệnh cơ xương khớp, bệnh dạ dày ruột,...

- Phát hiện các triệu chứng của suy tim, tiếng T3, hẹp hở van tim.

9.2. Cận lâm sàng a. Điện tâm đồ

- Trong cơn đau có thể thấy sự biến đổi của đoạn ST

• Thường gặp nhất là đoạn ST chênh xuống (nhất là kiểu dốc xuống)

• T âm nhọn, đảo chiều

• ST có thể chênh lên thoáng qua. Nếu ST chênh lên bền vững hoặc mới có xuất hiện block nhánh trái thì ta cần phải nghĩ đến NMCT cấp có ST chênh lên.

- Có tới trên 20% bệnh nhân không có thay đổi tức thời trên điện tâm đồ, do vậy nên làm điện tâm đồ nhiều lần.

- Việc phân biệt ĐNKÔĐ với NMCT cấp không có ST chênh lên chủ yếu là xem có sự thay đổi của các chất chỉ điểm sinh học cơ tim hay không.

b. Chỉ dấu sinh học cơ tim

- Các chỉ dấu sinh học cơ tim thường được dùng để chẩn đoán, phân tầng nguy cơ và theo dõi là Troponin T hoặc I. Tốt nhất là các xét nghiệm siêu nhạy (như Troponin T hs hoặc Troponin I hs)

- Hiện nay, thường sử dụng phác đồ 3 giờ hoặc phác đồ 1 giờ trong chẩn đoán HCMVC không có ST chênh lên.

Hình 11.16: Phác đồ tiếp cận hội chứng động mạch vành cấp không có ST chênh lên dựa trên sự thay đổi chất chỉ điểm sinh học cơ tim

Chú thích: Hs-cTn: cTn siêu nhạy; ULN: Giá trị bình thường cao, 99 bách phân vị của nhóm chứng khỏe mạnh. a Thay đổi phụ thuộc tùy loại xét nghiệm. Troponin T siêu nhạy được gọi là cao bất thường khi có giá trị gấp 5 lần giá trị bình thường cao.

Hình 11.17: Phác đồ 1 giờ dựa trên xét nghiệm Troponin siêu nhạy (hs-cTn) để xác định hoặc loại trừ NMCT cấp không có ST chênh lên. 0 - 1 giờ có nghĩa là xét nghiệm lần đầu lúc nhập viện và sau 1 giờ. Các giá trị phụ thuộc vào tiêu chuẩn của các hãng sản xuất.

c. Siêu âm tim

Siêu âm tim giúp đánh giá rối loạn vận động vùng (nếu có), đánh giá chức năng thất trái đặc biệt sau NMCT và các bệnh lý thực tổn van tim kèm theo hoặc giúp cho việc chẩn đoán phân biệt với các nguyên nhân gây đau ngực khác.

d. Các nghiệm pháp gắng sức (điện tâm đồ, siêu âm tim gắng sức)

- Cần chú ý là khi đã có chẩn đoán chắc chắn là HCMVC không có ST chênh lên thì không có chỉ định làm các nghiệm pháp gắng sức do tính chất bất ổn của bệnh.

- Các nghiệm pháp này chỉ đặt ra khi bệnh nhân ở nhóm nguy cơ thấp, lâm sàng không điển hình, không có thay đổi trên điện tâm đồ và đã điều trị ổn định sau 5 ngày.

e. Chụp động mạch vành

Vì mục đích của chụp ĐMV là để can thiệp ĐMV nếu có thể, do vậy, chụp ĐMV trong HCMVC không có ST chênh lên được chỉ định ở nhóm bệnh nhân có nguy cơ rất cao, cao hoặc vừa. Thời gian chụp tùy mức độ phân tầng nguy cơ.

9.3. Chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán phân biệt của HCMVC không có ST chênh lên chính là chẩn đoán các nguyên nhân đau ngực cấp khác:

- Nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên: Dựa trên điện tâm đồ và biến đổi men tim.

- Tách thành động mạch chủ: Đau ngực lan sau lưng, kéo dài; chụp CLVT cho phép chẩn đoán xác định…

- Thuyên tắc động mạch phổi: Có thể ho ra máu; tần số tim nhanh, khó thở, điện tâm đồ có thể thấy hình ảnh S1Q3T3, D-Dimer tăng, chụp cắt lớp vi tính cho phép chẩn đoán xác định.

- Tràn khí màng phổi cấp: Tam chứng Galliard.

- Viêm màng ngoài tim, tràn dịch màng ngoài tim: Đau rát bỏng, liên tục, thay đổi theo hô hấp; điện tâm đồ có thể thay đổi theo giai đoạn, ST chênh lên đồng hướng ở các chuyển đạo cả trước tim và ngoại vi; siêu âm tim cho phép chẩn đoán xác định.

- Các nguyên nhân đau ngực do thành ngực: Viêm khớp ức sườn; thần kinh liên sườn.

- Tràn dịch màng phổi, viêm phổi-màng phổi, u phổi.

- Bệnh lý dạ dày, tiêu hóa: Đặc biệt là hội chứng trào ngược dạ dày thực quản.

9.4. Phân tầng nguy cơ

Phân tầng nguy cơ trong HCMVC không có ST chênh lên là rất quan trọng vì giúp ích cho quyết định điều trị.

a. Các yếu tố để phân tầng nguy cơ

- Các yếu tố lâm sàng:

• Tuổi, tiền sử bệnh ĐMV, có rối loạn chức năng thất trái, đái tháo đường.

• Đau ngực kéo dài, đau ngực tái phát hoặc đau ngực kèm khó thở.

• Có hay không suy tim, tụt huyết áp.

- Điện tâm đồ:

• Có thay đổi đoạn ST.

• Có thay đổi sóng T.

- Một số các chất chỉ điểm sinh học cơ tim: tăng nồng độ troponin I hoặc T.

b. Thang điểm GRACE phân tầng nguy cơ

Có nhiều thang điểm đã được đề xuất như TIMI, Braunwald trong phân tầng nguy cơ. Tuy nhiên, thang điểm GRACE được khuyến cáo sử dụng rộng rãi trên lâm sàng. Thang điểm này dựa trên nghiên cứu Global Registry of Acute Coronary Events (GRACE), có giá trị tiên lượng bệnh lâu dài và có giá trị thực tiễn cao.

Trong thực hành, để tính điểm theo thang điểm này một cách nhanh nhất có thể tham khảo công cụ trên website: www.outcomes.org/grace.

c. Nhóm nguy cơ rất cao

(Nghĩa là tỷ lệ tử vong và các biến cố tim mạch rất cao nếu không được xử trí kịp thời). Nhóm này có chỉ định về chiến lược can thiệp cấp cứu trong vòng 2 giờ từ khi xác định chẩn đoán kèm theo ít nhất một trong các yếu tố sau:

- Rối loạn huyết động hoặc sốc tim.

- Đau ngực tái phát hoặc tiến triển không đáp ứng với thuốc.

- Rối loạn nhịp đe dọa tính mạng hoặc ngừng tim.

- Biến chứng cơ học của NMCT.

- Suy tim cấp.

- Biến đổi động học của đoạn ST và sóng T.

d. Nhóm nguy cơ cao

Nên có chiến lược can thiệp sớm trong vòng 24 giờ khi có ít nhất một trong các yếu tố:

- Chẩn đoán xác định NMCT cấp không có ST chênh lên dựa trên Troponin tim.

- Thay đổi động học của đoạn ST hoặc sóng T (có triệu chứng hoặc im lặng).

- Điểm GRACE > 140.

e. Nhóm nguy cơ vừa

Nên có chiến lược can thiệp (có thể trì hoãn) trong vòng 72 giờ khi có ít nhất một trong các yếu tố:

- Đái tháo đường hoặc MLCT < 60 mL/phút/1,73 m2.

- LVEF < 40% hoặc suy tim sung huyết.

- Đau ngực sớm sau nhồi máu hoặc tiền sử PCI/CABG.

- Điểm GRACE > 109 và < 140 hoặc triệu chứng tái phát/thiếu máu cơ tim trên thăm dò không xâm lấn.

f. Nhóm nguy cơ thấp

Nhóm này có thể áp dụng chiến lược điều trị bảo tồn hoặc có thể xét can thiệp tùy theo điều kiện và kinh nghiệm của trung tâm.

- Không có các dấu hiệu như của các nhóm nguy cơ trên.

- Đau ngực: Có một cơn đau ngực ngắn khi nghỉ, khi gắng sức.

- Với những trường hợp điều trị bảo tồn, sau một thời gian khi bệnh nhân ổn định nên đánh giá mức độ thiếu máu cơ tim của bệnh nhân (trên các thăm dò không xâm lấn như nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ, gắng sức hình ảnh, xạ đồ tưới máu cơ tim…) hoặc đánh giá mức độ hẹp ĐMV về mặt giải phẫu trên chụp MSCT để có hướng giải quyết tiếp (giống như một trường hợp bệnh ĐMV ổn định).