10Hội chứng động mạch vành cấp không có ST chênh lên: Tiếp cận điều trị

10.1. Chiến lược tiếp cận

- Đánh giá và nhanh chóng phân tầng nguy cơ.

- Xác định chiến lược và thời điểm điều trị can thiệp hay điều trị bảo tồn.

- Chỉ định các biện pháp ban đầu và các thuốc cơ bản: giảm đau, thở oxy nếu cần, chống ngưng kết tiểu cầu kép, chống đông và các biện pháp điều trị nội khoa tối ưu khác.

- Điều trị trong thời gian nằm viện.

- Điều trị lâu dài sau khi xuất viện.

10.2. Các bước tiến hành a. Trước khi nhập viện

- Nếu bệnh nhân đau ngực nghi ngờ hội chứng động mạch vành cấp thì cần liên lạc ngay với trạm vận chuyển cấp cứu (115). Nếu không có điều kiện, cần có người nhà vận chuyển bệnh nhân. Không khuyến cáo bệnh nhân tự động lái (đi) xe đến bệnh viện.

- Khi nhân viên cấp cứu đến nhà

• Có thể cho dùng aspirin liều từ 150 - 325 mg nếu không có chống chỉ định.

• Có thể cho dùng nitroglycerin ngậm dưới lưỡi nếu bệnh nhân có đau ngực.

• Để bệnh nhân nằm nghỉ, tránh vận động nhiều.

• Cần chuyển ngay đến bệnh viện nếu bệnh nhân có cơn đau ngực kéo dài trên 20 phút, huyết động không ổn định, có cơn ngất...

b. Đánh giá bệnh nhân và phân tầng nguy cơ sớm ngay khi nhập viện

- Đánh giá mức độ đau ngực.

- Đánh giá tổng thể các triệu chứng cơ năng và khám thực thể toàn diện.

- Nhận định các biến chứng (nếu có): Rối loạn nhịp, phù phổi cấp, sốc tim… để có thái độ cấp cứu kịp thời.

- Tiến hành một số thăm dò xét nghiệm ngay:

• Điện tâm đồ cấp, có thể làm nhắc lại.

• Xét nghiệm các dấu ấn sinh học cơ tim: Tốt nhất là troponin T hoặc I siêu nhạy theo các phác đồ loại trừ 3 giờ và/hoặc 1 giờ.

• Các xét nghiệm cơ bản về sinh hóa và huyết học khác.

• Siêu âm tim cấp (nếu có thể)…

c. Tiến hành phân tầng nguy cơ bệnh nhân để có chiến lược điều trị phù hợp

Điều trị cụ thể tại bệnh viện:

- Xác định chiến lược điều trị: Điều trị can thiệp ĐMV (PCI-Nong ĐMV hoặc đặt stent) ngay hay điều trị bảo tồn.

- Quyết định điều trị dựa trên phân tầng nguy cơ (đã đề cập đến ở trên). Sau đó, tùy tình huống bệnh nhân tiếp cận với hệ thống y tế như thế nào (trung tâm có PCI hoặc không có PCI) để đưa đến quyết định vận chuyển bệnh nhân tới trung tâm có khả năng can thiệp ĐMV hay không.

Hình 11.18: Phác đồ chiến lược điều trị trong HCMVC không có ST chênh lên và điều hướng chuyển bệnh nhân

Chú thích: HCĐMVC: Hội chứng động mạch vành cấp; PCI: Percutaneous Coronary Intervention (Can thiệp động mạch vành qua da).

Hình 11.19: Xác định chiến lược can thiệp trong HCMVC không có ST chênh lên

Chú thích: LVEF: Left Ventricular Ejection Fraction (Phân suất tống máu thất trái); PCI: Percutaneous Coronary Intervention (Can thiệp động mạch vành qua da); CABG: Coronary Artery Bypass Grafting (Phẫu thuật bắc cầu nối chủ-vành); GRACE: Global Registry of Acute Coronary Events

10.3. Sử dụng các thuốc kháng kết tập tiểu cầu

Đối với tất cả bệnh nhân được chẩn đoán là HCMVC không có ST chênh lên: Cần dùng phối hợp hai loại: Aspirin và một trong các thuốc ức chế thụ thể P2Y12 (chiến lược sử dụng kháng kết tập tiểu cầu kép hay DAPT).

- Aspirin: Liều nạp 150 - 300 mg dạng hấp thu nhanh, sau đó duy trì 75 - 100 mg/24 giờ.

- Các thuốc kháng kết tập tiểu cầu thuộc nhóm ức chế thụ thể P2Y12 của tiểu cầu:

• Ticagrelor không phụ thuộc vào thuốc nào thuộc nhóm này đã được sử dụng trước đó, với liều nạp 180 mg sau đó dùng liều 90 mg x 2 lần/24 giờ.

• Prasugrel với những bệnh nhân chưa sử dụng các thuốc ức chế P2Y12 và đang chuẩn bị làm can thiệp ĐMV qua da (60 mg liều nạp, 10 mg/24 giờ).

• Clopidogrel (600 mg liều nạp, duy trì 75 mg/24 giờ) chỉ khi không có prasugrel hoặc ticagrelor hoặc có chống chỉ định với hai loại này.

Thời gian kéo dài dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT):

- Tốt nhất là nên được dùng trong tối thiểu 12 tháng, sau đó dùng một loại (đơn trị liệu kháng tiểu cầu - SAPT) (aspirin hoặc clopidogrel nếu có chống chỉ định với aspirin).

- Với bệnh nhân nguy cơ chảy máu cao hoặc trong thời gian dùng có biến cố chảy máu có thể dùng DAPT trong 6 tháng sau đó chuyển sang dùng đơn trị liệu kháng tiểu cầu (SAPT ).

- Với bệnh nhân nguy cơ chảy máu thấp và nguy cơ huyết khối cao có thể dùng DAPT kéo dài. Với phác đồ dùng aspirin và ticagrelor, nếu có chiến lược dùng kéo dài sau 12 tháng có thể xem xét sử dụng liều ticagrelor 60 mg x 2 lần/24 giờ.

- Chuyển đổi giữa các thuốc: Trong một số trường hợp, có thể cân nhắc liệu pháp “xuống thang” (nghĩa là sử dụng DAPT, aspirin phối hợp với một thuốc ức chế P1Y12 hoạt lực mạnh ticagrelor hoặc prasugrel trong một giai đoạn nhất định, sau đó sẽ chuyển sang dùng aspirin phối hợp với clopidogrel). Một số trường hợp khác lại sử dụng biện pháp “lên thang”, có nghĩa lúc đầu bệnh nhân được dùng DAPT với clopidogrel sau thay bằng ticagrelor hoặc prasugrel hoặc đổi chiến lược kéo dài thời gian dùng DAPT hơn (xem thêm phần 15.1).

10.4. Các thuốc chống đông

Vì cơ chế hình thành cục máu đông nên việc dùng các thuốc chống đông trong HCMVC không có ST chênh lên cũng là bắt buộc. Các thuốc chống đông có thể lựa chọn là: Heparin không phân đoạn; heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), thuốc ức chế trực tiếp thrombin (bivalirudin); thuốc ức chế chọn lọc yếu tố Xa (fondaparinux). Lựa chọn được một trong các thuốc sau:

- Enoxaparin (Heparin trọng lượng phân tử thấp) nên được ưu tiên lựa chọn, tiêm dưới da trong thời gian nằm viện cho đến khi PCI được tiến hành. Liều thường dùng là 1 mg/kg tiêm dưới da mỗi 12 giờ, mỗi 24 giờ ở bệnh nhân có suy thận với MLCT < 30 mL/phút.

- Bivalirudin (thuốc ức chế trực tiếp thrombin) được cho đến khi tiến hành chụp mạch chẩn đoán hoặc PCI ở những bệnh nhân chỉ được điều trị can thiệp sớm. Liều nạp 0,75 mg/kg, sau đó truyền 1,75 mg/kg/giờ.

- Fondaparinux (thuốc ức chế chọn lọc yếu tố Xa): Tiêm dưới da trong thời gian nằm viện cho đến khi tiến hành PCI. Liều: 2,5 mg/24 giờ. Chú ý khi can thiệp ĐMV cần cho heparin đầy đủ tránh huyết khối ống thông.

- Heparin không phân đoạn tiêm tĩnh mạch trong 48 giờ hoặc cho đến khi tiến hành PCI. Liều nạp đầu 60 UI/kg (tối đa 4000 UI) với liều truyền đầu tiên 12 UI/kg/giờ (tối đa 1000 UI).

- Tuyệt đối không chỉ định thuốc tiêu sợi huyết (tiêu huyết khối) với bệnh nhân có HCMVC không có ST chênh lên.

Các thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa của tiểu cầu:

- Hiện nay, chỉ định các thuốc này đã thu hẹp lại. Nên xem xét sử dụng thuốc ức chế GP IIb/IIIa như biện pháp cứu trợ trong các trường hợp không có dòng chảy ĐMV hoặc biến chứng do huyết khối.

- Các loại thuốc và liều: Có hai loại hiện nay đang được dùng phổ biến:

• Eptifibatide (Integrilin): Liều dùng tấn công 180 μg/kg tiêm tĩnh mạch sau đó truyền tĩnh mạch 1,3 - 2,0 μg/kg/phút trong 12 giờ tiếp theo.

• Tirofiban (Aggrastat): Liều dùng tấn công 25 µg/kg/phút truyền TM trong 3 phút, sau đó truyền TM 0,15 µg/kg/phút tối đa đến 18 giờ.

10.5. Các biện pháp, thuốc điều trị nội khoa khác kèm theo

- Thở oxy khi độ bão hòa oxy < 90%, suy hô hấp.

- Nitroglycerin: Sử dụng Nitroglycerin dưới lưỡi mỗi 5 phút x 3 lần cho đau ngực liên tục do thiếu máu cơ tim và sau đó nên dùng Nitroglycerin đường tĩnh mạch nếu bệnh nhân có biểu hiện thiếu máu cơ tim kéo dài, tăng huyết áp, suy tim. Lưu ý: Nitrates bị chống chỉ định khi bệnh nhân đã được dùng thuốc ức chế phosphodiesterase gần đây.

- Giảm đau bằng morphine: Morphine Sulfate tiêm tĩnh mạch có thể hợp lý cho những cơn đau ngực liên tục do thiếu máu cơ tim cục bộ dù đã dùng thuốc chống thiếu máu cơ tim cục bộ ở liều cao nhất có thể dung nạp được.

- Không nên sử dụng các thuốc giảm đau loại NSAID.

- Thuốc chẹn beta giao cảm (BB)

• Nên sử dụng thuốc chẹn beta giao cảm đường uống trong vòng 24 giờ nếu không có tình trạng suy tim cấp, cung lượng thấp; nguy cơ bị sốc tim hoặc các chống chỉ định khác.

• Các thuốc được khuyến cáo sử dụng là metoprolol, carvedilol hoặc bisoprolol dạng giải phóng chậm và nên duy trì liên tục ở những bệnh nhân vừa có HCMVC không có ST chênh lên, vừa có suy tim ổn định và giảm chức năng tâm thu.

• Nếu trong giai đoạn cấp không sử dụng được thì nên đánh giá lại khi bệnh nhân ổn định để bắt đầu sử dụng lại sớm.

- Các thuốc chẹn kênh canxi (CCB)

• Điều trị khởi đầu bằng chẹn kênh canxi nhóm nondihydropyridine với trường hợp: Thiếu máu cơ tim tái phát và chống chỉ định với thuốc chẹn beta giao cảm; ở những bệnh nhân không có rối loạn chức năng thất trái, không có tăng nguy cơ bị sốc tim; PR > 0,24 giây hoặc block nhĩ thất độ 2 - 3 không có máy tạo nhịp.

• Chẹn kênh canxi loại tác động kéo dài được khuyến cáo ưu tiên ở nhóm có co thắt ĐMV.

• Không sử dụng nifedipine loại tác dụng nhanh.

- Thuốc ức chế hệ renin - angiotensin - aldosteron

Thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) nên được bắt đầu sử dụng và kéo dài vô hạn ở tất cả các bệnh nhân có phân suất tống máu thất trái dưới 40% và những bệnh nhân có THA, đái tháo đường hoặc bệnh thận mạn ổn định, trừ khi có chống chỉ định.

• Thuốc ƯCTT được khuyến cáo sử dụng ở những bệnh nhân suy tim hoặc nhồi máu cơ tim với phân số tống máu thất trái dưới 40%, không dung nạp được thuốc ƯCMC.

• Thuốc kháng aldosterone khuyến cáo ở những bệnh nhân: (1) Sau NMCT và không có rối loạn chức năng thận đáng kể (creatinine > 220 mmol/L ở nam hoặc > 170 mmol/L ở nữ) hoặc tăng kali máu (kali > 5,0 mmol/L; (2) Đang sử dụng thuốc ức chế men chuyển và chẹn beta giao cảm liều điều trị và có phân số tống máu thất trái EF≤ 40%, đái tháo đường hoặc suy tim.

- Vấn đề điều trị rối loạn lipid máu: Xét nghiệm lipid máu lúc đói, tốt nhất là trong vòng 24 giờ. Bắt đầu hoặc tiếp tục sử dụng liệu pháp điều trị statin tích cực cường độ cao ở những bệnh nhân không có chống chỉ định bất kể nồng độ LDL-C trước đó như thế nào. Statin cường độ cao nên sử dụng là atorvastatin (40 - 80 mg) hoặc rosuvastatin (20 - 40 mg).