11Hội chứng động mạch vành cấp không có ST chênh lên: Chiến lược tái thông động mạch vành

Khuyến cáo sử dụng mạch quay làm đường vào để chụp ĐMV và tái tưới máu, nếu cần. Thời gian chụp động mạch (tính từ khi vừa đến viện) có thể được phân loại thành bốn loại dựa trên nguy cơ của từng bệnh nhân.

- Chiến lược điều trị xâm lấn ngay lập tức (< 2 giờ): Cho những bệnh nhân bị thiếu máu cục bộ tiến triển, tức là có ít nhất một tiêu chí có nguy cơ rất cao. Các trung tâm không có can thiệp ĐMV nên chuyển bệnh nhân ngay lập tức.

- Chiến lược điều trị xâm lấn sớm (< 24 giờ): Hầu hết bệnh nhân nhóm này đáp ứng với điều trị thuốc ban đầu nhưng có nguy cơ cao, cần chụp mạch máu sớm và tái tưới máu. Bệnh nhân đủ điều kiện nếu có ít nhất một tiêu chí nguy cơ cao. Do đó, cần chuyển bệnh nhân kịp thời cho các trung tâm không có phòng can thiệp.

- Chiến lược điều trị xâm lấn (< 72 giờ): Đây là thời gian tối đa có thể trì hoãn đến lúc chụp mạch vành ở bệnh nhân không tái phát triệu chứng nhưng có ít nhất một tiêu chí nguy cơ trung bình. Chuyển khẩn cấp đến bệnh viện có phòng thông tim là không cần thiết nhưng nên tuân thủ cửa sổ 72 giờ để chụp ĐMV.

- Chiến lược điều trị xâm lấn có chọn lọc: Bệnh nhân không tái phát đau ngực, không có dấu hiệu suy tim, không có bất thường trên điện tâm đồ ban đầu hoặc sau đó và Troponin tim ở mức thấp, ít khả năng có các biến cố tim mạch (tốt nhất là sử dụng loại có độ nhạy cao). Trong bệnh cảnh này, khuyến cáo sử dụng các thăm dò không xâm lấn (tốt nhất là bằng hình ảnh) để phát hiện thiếu máu cục bộ trước khi quyết định chiến lược xâm lấn.

11.1. Lựa chọn biện pháp pháp tái tưới máu (can thiệp-PCI hoặc phẫu thuật bắc cầu nối - CABG)

- Nói chung, trong trường hợp có chỉ định tiếp cận xâm lấn, bệnh nhân HCMVC không ST chênh lên cần được ưu tiên chụp ĐMV qua da và can thiệp nếu có thể.

- Với bệnh nhân huyết động không ổn định: Cần có sự hỗ trợ tuần hoàn bằng thuốc và các thiết bị cơ học (nếu cần), lựa chọn can thiệp vị trí tổn thương ĐMV thủ phạm nếu đặc điểm tổn thương giải phẫu và kỹ thuật cho phép (kể cả tổn thương thân chung ĐMV).

- Với bệnh nhân lâm sàng ổn định: Lựa chọn PCI hoặc CABG dựa trên tình trạng lâm sàng cụ thể của bệnh nhân, đặc điểm tổn thương ĐMV, khả năng chuyên môn của cơ sở và sự lựa chọn của người bệnh. Vì không nhiều bằng chứng thử nghiệm lâm sàng, do vậy, khuyến cáo cho PCI hoặc CABG trong HCMVC không có ST chênh lên trong trường hợp này gần tương tự như đối với bệnh mạch vành mạn.

• Ưu tiên PCI: Ở những bệnh nhân bệnh mạch vành đơn nhánh, với các tổn thương không phức tạp, nhiều nhánh hoặc thân chung ĐMV trái: cần tính toán điểm SYNTAX, SYNTAX II, khả năng kỹ thuật và thực tế lâm sàng để quyết định phù hợp. Với SYNTAX thấp (dưới 23) nên ưu tiên can thiệp; SYNTAX từ 23 đến 32 có thể cân nhắc lựa chọn (tham khảo http://www.syntaxscore.com/)

• Ưu tiên CABG: Khi tổn thương phức tạp (vôi hóa, xoắn vặn, chỗ chia nhánh, tắc mạn tính…) SYNTAX > 32 điểm đặc biệt ở bệnh nhân đái tháo đường và chức năng thất trái giảm; tổn thương thân chung mà hình thái giải phẫu không phù hợp can thiệp hoặc khi can thiệp thất bại hoặc có biến chứng.

• Có thể tính đến phương pháp hybrid: Điều trị tổn thương thủ phạm với PCI trong giai đoạn cấp, sau đó là CABG có kế hoạch khi có bằng chứng về thiếu máu cục bộ và/hoặc phân suất dự trữ lưu lượng vành của các tổn thương không phải là thủ phạm, có thể có lợi ở một số bệnh nhân nhất định.

- Ở những bệnh nhân đang sử dụng chống ngưng tập tiểu cầu đơn trị (Aspirin) mà cần PCI, khuyến cáo bổ sung thuốc ức chế P2Y12 (Prasugrel hoặc Ticagrelor được ưu tiên hơn Clopidogrel).

- Lựa chọn thuốc chống đông cần dựa trên cả nguy cơ thiếu máu cục bộ và chảy máu và không nên chuyển đổi (bắt chéo) trong PCI. Ở những bệnh nhân được điều trị bằng fondaparinux, phải thêm UFH trước PCI. Trường hợp chưa dùng thuốc chống đông máu, xem xét sử dụng bivalirudin.

- Nếu có kế hoạch CABG và đang điều trị thuốc ức chế P2Y12 nên dừng thuốc này và hoãn lại phẫu thuật nếu tình trạng lâm sàng và tổn thương mạch vành cho phép.

- Nếu chụp ĐMV cho thấy không thể tái tưới máu do tổn thương lan tỏa và/hoặc dòng chảy đoạn xa kém nên điều trị nội khoa tích cực với mục tiêu giảm đau ngực.

11.2. Điều trị lâu dài lúc ra viện và sau khi ra viện

- Sau HCMVC là giai đoạn ổn định tương đối và bệnh nhân bước sang giai đoạn hội chứng ĐMV mạn tính chứ không phải là khỏi bệnh. Diễn biến và tiên lượng bệnh phụ thuộc nhiều vào quản lý, tuân thủ điều trị, thay đổi lối sống.

- Bệnh nhân cần được giáo dục sức khỏe để nhận thức được bệnh ĐMV là bệnh mạn tính, bệnh nhân phải chung sống suốt đời, cũng như các triệu chứng bệnh, các yếu tố nguy cơ và tầm quan trọng của việc tuân thủ điều trị.

- Sau khi ra viện, phải dùng thuốc liên tục suốt đời. Cần đi khám lại định kỳ để cân nhắc bổ sung hoặc điều chỉnh liều lượng các thuốc đang sử dụng.

- Thay đổi lối sống đóng vai trò quan trọng bao gồm chế độ ăn uống tập luyện hợp lý, bỏ thuốc lá, hạn chế rượu bia…

- Điều chỉnh tốt các yếu tố nguy cơ như tăng huyết áp, đái tháo đường, rối loạn lipid máu… (nếu có).

- Sử dụng kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) và kháng kết tập tiểu cầu đơn tiếp theo, theo chiến lược dựa trên đánh giá nguy cơ chảy máu và đông máu của người bệnh:

• Với bệnh nhân có tiền sử chảy máu (tiêu hóa, đột quỵ xuất huyết não…) hoặc trong thời gian dùng DAPT có chảy máu; kèm theo thiếu máu, người già yếu, gầy gò hoặc đánh giá thang điểm PRECISE-DAPT >25 (tham khảo trang www.precisedaptscore. com)… thì nên rút ngắn thời gian dùng kháng kết tập tiểu cầu kép (DAPT) trong 6 tháng thậm chí 3 tháng sau đó chỉ dùng một loại kháng kết tập tiểu cầu đơn (aspirin).

• Với bệnh nhân nguy cơ chảy máu thấp (không có các yếu tố trên) và nguy cơ tắc mạch cao nhất là bệnh nhân có tổn thương ĐMV phức tạp, được đặt stent thân chung ĐMV trái, đặt nhiều stent hoặc có tiền sử huyết khối trong stent… thì nên dùng DAPT kéo dài, có thể trên 12 tháng và lâu hơn nữa nếu có thể.

• Có thể cân nhắc chiến lược chuyển đổi: “lên thang” hoặc “xuống thang”.

- Statin cường độ cao, lâu dài (suốt đời), theo dõi chức năng gan và các tác dụng phụ khác.

- Điều trị giảm đau thắt ngực: Nitrate; chẹn beta giao cảm; chẹn kênh canxi tiếp theo điều trị đã sử dụng trong viện như phần trên và như trong khuyến cáo với hội chứng ĐMV ổn định.

- Dùng chẹn beta giao cảm kéo dài để cải thiện tiên lượng khi bệnh nhân có EF giảm.

- Tiếp tục dùng các thuốc ức chế hệ renin angiotensin aldosteron theo chỉ định: Có EF giảm; đái tháo đường…