16.1. Rối loạn nhịp nhanh
- Các rối loạn nhịp nhanh đặc biệt là rung nhĩ có thể xuất hiện lần đầu ở phụ nữ lớn tuổi hoặc mắc bệnh tim bẩm sinh.
- Ngoại tâm thu thất và ngoại tâm thu nhĩ rất phổ biến ở phụ nữ có thai.
- Nguy cơ cho mẹ: Rung nhĩ làm tăng nguy cơ tử vong, đáp ứng thất nhanh có thể gây rối loạn huyết động nghiêm trọng cho cả mẹ và thai nhi. Việc chẩn đoán và điều trị cần tích cực ngay ở giai đoạn đầu. Nếu bệnh nhân đã có tiền sử nhịp nhanh trên thất hoặc nhịp nhanh thất cần điều trị triệt đốt bằng sóng có tần số Radio (RF) trước khi có thai. Nguy cơ đột tử do tim tăng lên ở phụ nữ có thai nên việc khám sàng lọc và tư vấn di truyền với phụ nữ trước khi mang thai là rất cần thiết. Phụ nữ có hội chứng QT kéo dài kèm rối loạn nhịp thất có nguy cơ cao trong quá trình mang thai. Nhịp nhanh thất mới xuất hiện làm tăng nguy cơ đột tử cho phụ nữ có thai. Do vậy cần phải chẩn đoán và điều trị cho phụ nữ có thai khi triệu chứng này xuất hiện. Tần số tim chậm hoặc các rối loạn dẫn truyền có tiên lượng tốt hơn và ít báo hiệu bệnh tim mạch hơn.
- Nhịp nhanh xoang: cần đánh giá tình trạng bệnh lý nền như:
• Mất máu
• Nhiễm khuẩn
• Suy tim
• Cường giáp
• Thuyên tắc động mạch phổi.
- Rối loạn nhịp hay gặp nhất ở phụ nữ có thai là cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất (SVT). Cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất xuất hiện lần đầu (cả liên quan đường phụ và vòng vào lại nút nhĩ thất) ít gặp ở phụ nữ có thai nhưng có tới 22% trong số 63 phụ nữ có cơn nhịp nhanh trên thất có triệu chứng nặng hơn khi mang thai. 50% không đáp ứng với nghiệm pháp cường phế vị.
Điều trị
- Propranolol, verapamil, adenosine được FDA chấp nhận để cắt cơn nhịp nhanh trên thất ở phụ nữ có thai.
- Adenosine có nhiều ưu điểm hơn verapamil, bao gồm ít qua rau thai và thường an toàn với phụ nữ có thai có nhịp nhanh không đáp ứng với cường phế vị.
- Metoprolol tác dụng ngắn, có thể sử dụng để phòng cơn hoặc giảm triệu chứng. Flecainide an toàn và được dùng để điều trị cơn nhịp nhanh cho thai nhi.
- Cần tránh dùng propafenone và amiodarone do ảnh hưởng chức năng tuyến giáp của thai nhi.
- Máy tạo nhịp tạm thời, vĩnh viễn, cấy máy phá rung tự động an toàn ở phụ nữ có thai.
- Sốc điện an toàn ở tất cả các giai đoạn của thai kỳ, không ảnh hưởng đến lưu lượng máu nuôi thai, cũng không gây ra loạn tần số tim ở thai. Tần số tim thai có thể kiểm soát được sau sốc điện chuyển nhịp.
- Thăm dò điện sinh lý và triệt đốt bằng năng lượng sóng có tần số radio - RF có thể thực hiện từ 3 tháng giữa của thai kỳ nếu cần thiết. Chỉ định cho cơn AVNRT tái phát, cơn AVRT tái phát, cơn nhịp nhanh nhĩ đơn ổ, cuồng nhĩ phụ thuộc eo van ba lá, cơn nhịp nhanh thất lành tính từ thất phải để tránh các tác động có hại của thuốc trong thai kỳ. Không có vai trò của điều trị triệt đốt RF đối với rung nhĩ hoặc các dạng rối loạn nhịp nhanh do vòng vào lại lớn khác.
- Máy phá rung ICD nên được cấy trước khi mang thai cho phụ nữ có nguy cơ cao đột tử do tim. Tuy nhiên, cấy ICD trong khi mang thai cũng không làm tăng nguy cơ biến chứng liên quan đến ICD và được cân nhắc nếu có chỉ định (Xem chỉ định phía dưới). Thường ưu tiên cấy ICD một buồng đường tĩnh mạch, do cấy ICD dưới da không có chức năng tạo nhịp và làm tăng nguy cơ sốc nhầm (Sốc không phù hợp). Cần đảm bảo máy ngưng hoạt động trong khi đẻ.
Khuyến cáo của Hội tim mạch châu Âu năm 2018 về rối loạn nhịp ở phụ nữ có thai
- Điều trị cấp cứu nhịp nhanh trên thất và rung nhĩ:
• Nếu nghiệm pháp cường phế vị thất bại, khuyến cáo dùng adenosin để chuyển nhịp cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất (CNNKPTT) (I-C).
• Sốc điện chuyển nhịp nếu có bất kỳ rối loạn nhịp nhanh gây huyết động không ổn định hoặc hội chứng tiền kích thích có rung nhĩ (I-C).
• Chẹn chọn lọc beta 1 có thể dùng để chuyển nhịp cấp cứu ở CNNKPTT (IIa-C).
• Ibutilide hoặc flecainide có thể cân nhắc để cắt cơn cuồng nhĩ và rung nhĩ ở bệnh nhân ổn định có cấu trúc tim bình thường (IIb-C).
- Điều trị lâu dài nhịp nhanh trên thất và rung nhĩ:
• Chẹn chọn lọc beta 1 hoặc verapamil được khuyến cáo để ngăn ngừa CNNKPTT ở bệnh nhân không có hội chứng tiền kích thích trên điện tâm đồ lúc nghỉ (I-C).
• Flecainide và propafenone được khuyến cáo để ngăn ngừa CNNKPTT ở bệnh nhân có hội chứng WPW (I-C).
• Chẹn chọn lọc beta 1 được khuyến cáo để kiểm soát tần số trong rung nhĩ, nhanh nhĩ (I-C).
• Flecainide, propafenone hoặc sotalol có thể được cân nhắc để ngăn ngừa CNNKPTT, nhịp nhanh nhĩ, rung nhĩ nếu thất bại với các thuốc tác động lên nút nhĩ thất (IIa-C).
• Digoxin và verapamil có thể được cân nhắc để kiểm soát tần số trong rung nhĩ, nhanh nhĩ nếu thất bại với chẹn beta (IIa-C).
• Triệt đốt qua ống thông với hệ thống giải phẫu điện học có thể thực hiện ở các trung tâm có kinh nghiệm nếu kháng trị với thuốc và không dung nạp được với CNNKPTT (IIa-C).
- Điều trị cấp cứu nhịp nhanh thất:
• Sốc điện chuyển nhịp ngay lập tức nếu nhịp nhanh thất bền bỉ dù cho huyết động ổn định hay không ổn định (I-C).
• Cũng có thể sử dụng chẹn beta, sotalol, flecainide, procainamide hoặc tạo nhịp vượt tần số để chuyển nhịp cấp cứu nhịp nhanh thất bền bỉ, huyết động ổn định, nhịp nhanh thất đơn dạng (IIa-C).
- Điều trị lâu dài nhịp nhanh thất:
• Nếu có chỉ định, ICD (ưu tiên loại 1 buồng) cần được cấy trước khi mang thai. Nếu chỉ định cấy ICD được đặt ra, có thể thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm tim hoặc lập bản đồ điện học đặc biệt khi thai nhi trên 8 tuần (I-C).
• Các thuốc chẹn beta được khuyến cáo trong khi mang thai và sau đẻ ở bệnh nhân có hội chứng QT dài và nhanh thất đa hình thái có liên quan đến catecholamine (I-C).
• Chẹn beta hoặc verapamil được khuyến cáo để ngăn ngừa nhịp nhanh thất bền bỉ vô căn có triệu chứng nặng hoặc có nguy cơ ảnh hưởng tới huyết động (I-C).
• Sotalol hoặc flecainide có thể được cân nhắc để dự phòng nhịp nhanh thất bền bỉ vô căn nếu thất bại với các thuốc khác (IIa-C).
• Triệt đốt qua ống thông với hệ thống lập bản đồ điện học có thể được cân nhắc ở những trung tâm có kinh nghiệm trong trường hợp kháng trị với thuốc và dung nạp kém với nhịp nhanh thất nếu không có biện pháp thay thế khác (IIb-C).
16.2. Rối loạn nhịp chậm
- Nhịp chậm xoang: Hiếm gặp, thường liên quan tới hội chứng tụt huyết áp do nằm ngửa ở phụ nữ có thai. Trong trường hợp nhịp chậm xoang có triệu chứng, bệnh nhân nên nằm nghiêng sang trái. Nếu triệu chứng không cải thiện có thể xem xét đặt máy tạo nhịp tạm thời.
- Block nhĩ thất: Block nhĩ thất bẩm sinh đặc biệt là block nhĩ thất hoàn toàn có phức bộ QRS hẹp ở phụ nữ có thai thường có tiên lượng tốt trong quá trình thai nghén. Không cần thiết phải đặt máy tạo nhịp tạm thời thường quy trong khi chuyển dạ đẻ ở bệnh nhân bị block nhĩ thất hoàn toàn nhưng không có triệu chứng lâm sàng. Tuy nhiên, những phụ nữ có thai bị block nhĩ thất kèm triệu chứng nên được đặt máy tạo nhịp tạm thời để tránh nguy cơ nhịp quá chậm và ngất.