I. ĐẠI CƯƠNG
Áp xe phổi là một viêm cấp tính gây hoại tử ở nhu mô phổi, tạo nên một hang mới chứa mủ, căn nguyên không phải do lao.
Định nghĩa trên đã loại trừ đi những trường hợp hang đã có ở nhu mô phổi như kén khí, giãn phế quản, hang ung thư. Những trường hợp này khi nhiễm trùng tạo thành mủ thường dùng danh từ “mưng mủ phổi” hoặc “áp xe hóa”. Ví dụ: Kén khí áp xe hóa, giãn phế quản áp xe hóa.
Có hai hình thái lâm sàng
- Áp xe phổi cấp tính: triệu chứng lâm sàng rầm rộ, tiến triển nhanh. Điều trị kịp thời và đúng phương pháp, bệnh sẽ khỏi sau 4 - 8 tuần lễ.
- Áp xe phổi mãn tính: Là áp xe phổi đã điều trị sau 2 tháng không khỏi, ổ áp xe vẫn tồn tại.
II. NGUYÊN NHÂN SINH BỆNH
1. Nguyên nhân
- Vi khuẩn gram dương: Tụ cầu, liên cầu, phế cầu.
- Vi khuẩn gram âm: Trực khuẩn klebsiella, escherichia coli, pseudomonas aeruginosa.
- Vi khuẩn yếm khí: proteus, bacteroide, s.anaerobius.
- Ký sinh trùng: amip, sán lá phổi (paragonimus westermani).
- Nấm: aspergilus, actinomices.
2. Đường xâm nhập của vi khuẩn và các căn nguyên trên
- Đường phế quản: vi khuẩn cư trú ở đường hô hấp trên rồi lan xuống phổi theo “cơ chế hút” (vi khuẩn bị hút xuống khi thở vào).
- Đường máu: vi khuẩn từ một ổ nhiễm trùng như nhọt, đầu đanh, hậu bối, cốt tủy viêm, bỏng… theo đường máu gây nhiễm khuẩn huyết, rồi di căn đến phổi.
- Đường tiếp cận: áp xe gan, áp xe dưới hoành vỡ vào phổi.
- Nghẽn tắc động mạch phổi gây nhồi huyết phổi, rồi nhiễm trùng tạo nên ổ áp xe.
3. Yếu tố thuận lợi
Dị vật đường thở: hạt ngô, hạt lạc, hạt nho… khi đang ăn cười, ho sặc rơi vào đường thở, sặc nước khi uống, khi bơi.
III. TRIỆU CHỨNG
1. Lâm sàng
Có ba giai đoạn:
a. Giai đoạn ổ mủ kín (hoặc giai đoạn ngủ). Bệnh cảnh lâm sàng giống một viêm phổi cấp.
- Sốt cao, môi khô, lưỡi bẩn, số lượng bạch cầu tăng cao 15.000 - 20.000.
- Ho khan, đau ngực, khó thở.
- Khám phổi có hội chứng đông đặc điển hình: rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm, nghe có tiếng thổi ống và ran nổ.
b. Giai đoạn ộc mủ. Sau 6 - 15 ngày bệnh nhân đột ngột ho tăng lên, đau ngực dữ dội, có thể ho ra máu, sau đó ộc ra hàng trăm ml mủ, bệnh nhân thấy bồn chồn lo lắng. Nhưng sau khi ộc mủ ra thì nhiệt độ giảm, bệnh nhân thấy dễ chịu hơn, đỡ ho, đỡ đau ngực.
- Giai đoạn này cần đề phòng mủ trào vào đường thở, gây ngạt thở. Cần quan sát đại thể mủ khạc ra để sơ bộ có chẩn đoán nguyên nhân.
- Mủ màu vàng: thường do tụ cầu.
- Mủ màu xanh nhợt: liên cầu.
- Mủ sô cô la: Amip.
- Mủ thối và có những cục hoại tử đen: vi khuẩn kỵ khí.
c. Giai đoạn ổ mủ thông với phế quản.
- Bệnh nhân vẫn ho dai dẳng nhất là khi thay đổi tư thế. Tiếp tục ho và khạc mủ, tuy số lượng có ít hơn. Giai đoạn này cần theo dõi số lượng mủ/24h. Có thể thấy đường biểu diễn trái ngược nhau giữa số lượng mủ và nhiệt độ.
- Số lượng mủ tăng thì nhiệt độ giảm.
- Số lượng mủ giảm thì nhiệt độ tăng.
- Điều đó nói lên bệnh chưa thuyên giảm. Khi nào thấy số lượng mủ giảm đồng thời nhiệt độ giảm thì có khả năng bệnh đỡ.
- Khám phổi có thể thấy tiếng thổi hang hoặc tiếng thổi bình
- Áp xe phổi mãn tính thường có ngón tay dùi trống.
2. Cận lâm sàng
* X-quang:
- Có thể thấy một hang hoặc nhiều hang. Hay gặp một hang.
- Đặc điểm của hang áp xe là thành trong hang nhẵn, hay có mực nước ngang, có viêm xung quanh hang.
- Cần phân biệt với hang lao, hang ung thư.
- Hang to đường kính > 6cm gọi là hang khổng lồ.
- Vị trí gặp ở phổi phải nhiều hơn phổi trái, thùy dưới gặp nhiều hơn thùy trên.
- Áp xe phổi ở sát thành ngực cần phân biệt với tràn khí màng phổi cục bộ.
- Cần chụp nghiêng và chụp CT để xác định vị trí ổ áp xe
* XN máu: XN công thức máu, cấy máu ở giai đoạn sớm. Số lượng bạch cầu tăng với vi khuẩn gram (+), bình thường hoặc giảm với vi khuẩn gram (-).
* XN đờm: Soi BK để loại trừ lao, cấy đờm (ít giá trị với phế cầu, có giá trị với những vi khuẩn khác). Soi tìm kén amip, sợi nấm.
* Một số thủ thuật và xét nghiệm khác để chẩn đoán nguyên nhân.
- Soi phế quản hút mủ xét nghiệm.
- Chọc khí quản hút bệnh phẩm xét nghiệm.
- Ổ áp xe ở gần thành ngực thì chọc ổ áp xe hút mủ xét nghiệm.
- Xét nghiệm miễn dịch huỳnh quang với amip để chẩn đoán nguyên nhân do amip.
IV. ĐIỀU TRỊ
A. Điều trị nội khoa
1. Vấn đề cơ bản là dùng kháng sinh
- Tùy theo vi khuẩn mà chọn kháng sinh cho thích hợp. Tốt nhất là dựa theo kháng sinh đồ. Không làm kháng sinh đồ thì tùy theo triệu chứng lâm sàng, X-quang, tính chất mủ mà có hướng xác định căn nguyên vi khuẩn học.
- Nên phối hợp 2 - 3 kháng sinh.
- Thời gian sử dụng kháng sinh kéo dài 2 tuần trở lên.
- Sử dụng kháng sinh bằng nhiều đường: truyền tĩnh mạch kết hợp tiêm bắp, sau đó tiêm bắp kết hợp với đường uống. Sau đây là một số kháng sinh tùy theo loại vi khuẩn.
- Liên cầu, phế cầu: Penicilin G.
- Tụ cầu: Methicilin, Cephalosporin thế hệ thứ 3, Lincomycin, vancomycin.
- Klebsiella: Gentamycin, Quinolon.
2. Điều trị triệu chứng: giảm đau, long đờm, điều trị ho ra máu
3. Dẫn lưu mủ theo tư thế (Drain posture).
Tùy theo vị trí ổ áp xe mà chọn tư thế dẫn lưu cho thích hợp, kết hợp với vỗ rung mỗi lần 15 phút, mỗi ngày 2 - 3 lần. Mục đích để cho mủ theo đường phế quản thoát ra ngoài.
4. Nếu ổ áp xe ở gần thành ngực thì chọc hút ổ áp xe qua thành ngực, đặt dẫn lưu ổ áp xe qua thành ngực.
5. Trợ tim và nâng đỡ cơ thể
- Cho Uabain, truyền đạm. truyền dịch cân bằng nước điện giải.
- Tăng cường bồi dưỡng: trứng, sữa, hoa quả, chất đạm.
B. Điều trị ngoại khoa
Chỉ định:
- Áp xe phổi mãn tính, điều trị nội khoa trên 2 tháng không kết quả.
- Ho ra máu nặng đe dọa tính mạng.
- Hang di sót.
Phương pháp: Cắt thùy phổi hoặc phân thùy phổi.