Ung thư phế quản

I. ĐẠI CƯƠNG

Ung thư phế quản là một khối u ác tính phát triển từ biểu mô phế quản, tiểu phế quản tận, hoặc phế nang.

Ung thư phế quản là ung thư nguyên phát ở phế quản, chiếm 95% các loại u phổi. Không xếp vào đây các loại u lành tính, ung thư thứ phát và ung thư trung biểu mô màng phổi.

Ung thư phế quản là bệnh đứng hàng đầu trong các loại ung thư ở nam giới. Bệnh có xu hướng ngày càng gia tăng. Bệnh gặp ở nam giới nhiều hơn nữ giới, tỷ lệ 90% nam giới, 10% nữ giới.

II. NGUYÊN NHÂN

1. Hút thuốc lá. Là căn nguyên chủ yếu, liên quan tới sự phát sinh phát triển của ung thư dạng biểu bì, ung thư tế bào lớn và ung thư tế bào nhỏ. Những bằng chứng sau đây kết tội cho thuốc lá:

Trong khói thuốc lá có chất 3, 4 Benzopyren được coi là chất gây ung thư. Bằng thực nghiệm người ta bôi chất 3, 4 Benzopyren lên da chuột đã gây ung thư ở chuột.

Chất phóng xạ polonium và radon có trong khói thuốc lá cũng là chất gây ung thư.

Theo thống kê: trên 90% ung thư phế quản xảy ra ở người nghiện thuốc lá, nghiện càng lâu năm thì tỷ lệ càng cao.

Thực nghiệm trên động vật: mở khí quản cho chó hít khói thuốc lá qua ống mở khí quản gây được ung thư phế quản.

Lý do để thuốc lá vẫn tồn tại: không bị ngay sau khi hút hoặc sau một thời gian ngắn. Có người hút thuốc lá mà không bị ung thư. Có người không hút thuốc lá vẫn bị ung thư.

2. Yếu tố nghề nghiệp, môi trường

Phải tiếp xúc, hít phải các chất: amiăng, asen, chromat, kiền, ô-xit sắt.

3. Các chất tác động đến gen:

Aryl hydrocacbon, Hydroxylaza…

4. Trên nền tổ chức xơ sẹo ở nhu mô phát triển ung thư tuyến.

III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

Đối tượng hay gặp: nam giới trên 40 tuổi, nghiện thuốc lá, thuốc lào (thường trên 20 năm). Trên lâm sàng ta thường gặp nghịch cảnh sau: khi khối u còn nhỏ, khả năng điều trị tốt thì triệu chứng lâm sàng lại không rõ rệt. Khi triệu chứng rõ rệt thì khối u đã to, không còn khả năng điều trị.

1. Triệu chứng cơ năng hô hấp

- Ho khan hoặc có đờm, kéo dài.

- Đau ngực, lúc đầu đau âm ỉ không liên tục. Cường độ đau tăng dần và sẽ trở nên liên tục. Đau liên quan tới di căn màng phổi và thành ngực. Thuốc giảm đau chỉ có tác dụng nhất thời, hết tác dụng của thuốc, bệnh nhân lại đau trở lại.

- Ho ra máu gặp khoảng 50% thường số lượng ít, xẫm màu, xuất hiện vào sáng sớm khi ngủ dậy. Có khi chỉ ho ra máu một lần nên dễ bỏ qua. Ho ra máu gặp ở ung thư trung tâm nhiều hơn.

- Khó thở thường xuất hiện khi u đã to, có chèn ép gây tắc nghẽn các phế quản lớn hoặc có tràn dịch màng phổi.

2. Triệu chứng toàn thân

Mệt mỏi tăng dần, ăn uống ngày càng kém.

Gầy sút cân là triệu chứng rất trung thành, sút 3 - 4 kg/tháng. Ngón tay dùi trống rất có giá trị.

3. Triệu chứng thực thể

Giai đoạn đầu nghèo nàn, càng về sau càng rõ.

- Tiếng thở rít (wheezing) do khối u chèn ép làm hẹp lòng phế quản.

- U có đường kính > 3cm khám thấy gõ đục, rì rào phế nang giảm.

- U chèn ép không hoàn toàn gây viêm phổi tắc nghẽn phía dưới (Distal obstructive pneumonia), khám có hội chứng đông đặc.

- U chèn ép hoàn toàn gây xẹp phổi, khám có hội chứng đông đặc co kéo.

- Một số bệnh nhân có hội chứng phế quản (ran rít, ran ngáy) dễ nhầm với hen phế quản hoặc viêm phế quản mãn, do khối u tiết ra serotionin làm co thắt phế quản.

- U di căn ra màng phổi gây tràn dịch màng phổi, khám có hội chứng ba giảm, chọc hút màng phổi có dịch màu hồng.

4. Hội chứng cận u

* Hội chứng thấp khớp cận u (Hội chứng Pierre - Marie).

U phổi + Đau xương khớp, dày cốt mạc, ngón tay dùi trống.

Các triệu chứng trên không phải của khối u, không phải do di căn, không tìm thấy tế bào ác tính ở xương khớp. Nếu cắt bỏ khối u hoặc chiếu tia xạ cho khối u nhỏ lại thì các triệu chứng trên cũng hết. Cơ chế chưa rõ. Người ta giải thích do khối u sản xuất ra hoóc môn tăng trưởng làm cho cốt mạc dầy lên, kích thích gây đau xương khớp.

* Một số biểu hiện khác của hội chứng cận u.

- Hội chứng nội tiết cận u, hay gặp trong ung thư tế bào nhỏ. Ví dụ hội chứng curshing, vú to ở nam giới.

- Hội chứng thần kinh cận u: bệnh thần kinh ngoại vi, thoái hóa não cấp, nhược cơ (hội chứng Eaton - Lambert).

- Hội chứng máu cận u: thiếu máu, tăng bạch cầu đa nhân (N), tăng bạch cầu ái toan (E).

- Hội chứng da cận u: tăng sừng hóa, biến đổi sắc tố.

- Tim mạch: viêm tắc tĩnh mạch, viêm màng trong tim u sùi hạt cơm không nhiễm khuẩn.

5. Hội chứng chèn ép trong lồng ngực

Hội chứng Pancoast - Tobias:

U đỉnh phổi + Đau mặt trong cánh tay, lan xuống cẳng tay ngón cái và ngón út (đau kiểu rễ do chèn ép vào rễ thần kinh cổ 8 và D1).

Gặm mòn xương sườn hoặc xương đòn (do khối u tì vào xương sườn hoặc xương đòn).

Nếu khối u chèn ép vào hạch giao cảm cổ có thể thấy hội chứng Claude Bernard Horner: 1/2 mặt ửng đỏ, sụp mi, khe mắt hẹp, đồng tử co.

Hội chứng chèn ép trung thất

Cổ bạnh, hố trên đòn đầy, phù áo khoác, tuần hoàn bàng hệ ở ngực (do chèn ép tĩnh mạch chủ trên).

Khó thở do chèn ép khí quản và phế quản gốc.

Nói khàn do chèn ép dây thần kinh quặt ngược, thường ở bên trái, gây liệt dây thanh bên trái.

Nuốt nghẹn, uống sặc do chèn ép thực quản.

6. Triệu chứng di căn

Di căn màng phổi gây tràn dịch màng phổi.

Di căn hạch ngoại vi (60%). Hay gặp hạch cổ, hạch trên đòn, dưới đòn, hạch hố nách.

Di căn xa: não, xương, gan, thận, tuyến thượng thận.

Sau đây là thống kê tỷ lệ các triệu chứng qua những công trình nghiên cứu lớn:

IV. CẬN LÂM SÀNG

1. X-quang là biện pháp rất quan trọng không thể thiếu, nó giúp gợi ý và làm các biện pháp chẩn đoán.

Được gọi là chẩn đoán sớm ung thư phế quản khi u trung tâm có đường kính d < 1,5cm, u ngoại vi có d < 2cm.

Sau đây là một số hình ảnh gợi ý:

- U tròn đơn độc bờ rõ, có khe nứt, nhiều múi, đa cung.

- U tròn đơn độc có nhiều tia như mặt trời.

- Bóng mờ đậm ở đỉnh phổi.

- Bóng mờ tròn đậm ở rốn phổi.

- Hình trung thất rộng.

- Hình xẹp thùy phổi hoặc phân thùy phổi.

Thời gian u tăng gấp đôi tùy theo mô bệnh học.

Ung thư tế bào nhỏ: 30 ngày

Ung thư tế bào lớn: 80 - 90 ngày

Ung thư dạng biểu bì: 80 - 90 ngày

Ung thư tuyến: 120 ngày

2. Một số kỹ thuật hình ảnh

- Chụp CT (computed tomography): có thế chẩn đoán khối u chỉ 5 mm ở ngoại vi hoặc trung tâm. Phát hiện di căn hạch trung thất, phát hiện di căn não.

- MRI (nuclear magnetic resonan imaging) giúp chẩn đoán u đỉnh phổi, u trung thất. Hình ảnh càng rõ hơn.

- Siêu âm giúp chẩn đoán tràn dịch màng phổi, di căn gan

- Chụp nhấp nháy với đồng vị phóng xạ: I 131, Te 99, Ga 67, Hg 157. Giúp chẩn đoán phân biệt với viêm phổi, phát hiện di căn xương.

3. Một số xét nghiệm thông thường

- Xét nghiệm máu: tốc độ máu lắng tăng cao > 100mm giờ đầu.

- Mantoux thường âm tính.

- Xét nghiệm đờm tìm tế bào ung thư trong đờm, nếu có sẽ rất giá trị.

- Xét nghiệm dịch màng phổi: ly tâm tìm tế bào ung thư trong dịch màng phổi.

- Chọc hạch hoặc sinh thiết hạch ngoại vi.

4. Kỹ thuật xâm nhập

- Nội soi. Soi phế quản ống mềm giúp quan sát để phân loại T N M, giúp sinh thiết chẩn đoán mô bệnh, giúp phát hiện có xẹp phổi không.

- Sinh thiết hút qua thành ngực bằng kim nhỏ, áp dụng cho u ngoại vi.

- Sinh thiết màng phổi nếu có di căn màng phổi.

- Xét nghiệm kháng nguyên bào thai ung thư CEA (carcinoma embrinoic antigen). Phát hiện cả ung thư phế quản và ung thư đại tràng,(vì thế không đặc hiệu riêng với ung thư phế quản).

V. PHÂN LOẠI

1. Phân loại theo vị trí giải phẫu

K phế quản trung tâm: K phế quản gốc, phế quản thùy hoặc phế quản phân thùy, soi phế quản nhìn thấy.

K phế quản ngoại vi: K phế quản dưới phân thùy, soi phế quản không nhìn thấy.

2. Phân loại theo mô bệnh

K biểu mô biểu bì (Epidermoid carcinomas, squamous cell carcinomas).

K biểu mô tuyến (Adenocarcinomas).

K tế bào lớn (Large cell carcinomas).

K tế bào nhỏ (Small cell carcinomas).

3. Phân loại theo giai đoạn tiến triển, dựa vào T N M

T (Primary tumor, khối u nguyên phát) chia ra: To, Tx, Tis, T1, T2, T3, T4.

N (Lymph node, hạch lympho) chia ra: No, Nx, N1, N2, N3

M (Metastasis, di căn) chia ra: Mo, Mx, M1.

Phân loại TNM chưa dừng lại và vẫn được bổ sung cho chi tiết hơn, phù hợp với những tiến bộ trong việc phát hiện sớm ung thư phế quản.

Phân loại theo TNM rất quan trọng, là cơ sở đầu tiên để chỉ định phẫu thuật. Giai đoạn I, II, IIIA là giai đoạn có thể phẫu thuật cắt bỏ khối u. Giai đoạn IIIB, IV là giai đoạn không thể phẫu thuật cắt bỏ khối u được.

4. Phân loại giai đoạn lâm sàng theo Feistein

Giai đoạn I: Không có triệu chứng lâm sàng.

Giai đoạn II: Chỉ có triệu chứng tại phổi => 6 tháng.

Giai đoạn III: Có triệu chứng tại phổi < 6 tháng. Giai đoạn IV: Có triệu chứng toàn thân.

Giai đoạn V: Có triệu chứng di căn.

VI. ĐIỀU TRỊ

Khả năng điều trị hiện nay là: Loại trừ khối u hoặc diệt tế bào ung thư. Giảm biến chứng. Kéo dài đời sống và cải thiện chất lượng sống.

1. Phẫu thuật

Là biện pháp cơ bản để điều trị K phế quản.

- Mục đích của phẫu thuât là làm giảm khối u cho người bệnh, sau đó dùng những biện pháp khác như hóa chất, tia xạ diệt nốt những tế bào K còn sót lại.

- Chỉ đinh: Ung thư phế quản không phải tế bào nhỏ. Giai đoạn IIIa trở lại.

Tình trạng toàn thân cho phép (chức năng tim phổi tốt).

- Phương pháp: Cắt thùy hoặc phân thùy phổi. Lấy triệt để các hạch vùng quanh rốn phổi và vùng trung thất. Thời gian sau mổ sống > 5 năm là kết quả lý tưởng.

2. Hóa chất trị liệu

Nguyên tắc: dùng đa hóa chất (phối hợp 2 - 3 hóa chất).

Chỉ định: K tế bào nhỏ.

Điều trị bổ sung cho phẫu thuật.

Phác đồ hay dùng

C.A.V

Cyclophotphomid Adreamycin Vincristin

P.E	Cisplastin (platinol, plasosin, platamin) Etoposit

Theo dõi trong quá trình điều trị:

- Số lượng bạch cầu > 4000/ly3.

- Số lượng tiểu cầu > 100.000/ly3.

- U rê < 9mmol/lít (có tài liệu viết < 7mmol/lít).

- Creatinin < 140 micro mol/lít (có tài liệu viết < 100 micro mol/lít).

3. Tia xạ

Chỉ định:

- Bổ trợ cho phẫu thuật, diệt nốt các tế bào K còn sót lại.

- K không phải tế bào nhỏ.

- Điều trị triệu chứng cho bệnh nhân không phẫu thuật được.

Chống chỉ định:

Khối u quá to, sợ tia xạ không diệt tế bào ung thư mà diệt tế bào lành. Khối u gần các mạch máu lớn (đe dọa thủng mạch máu).

Chất dùng:

Thường là Cobalt. Liều trung bình 5000 - 6000 rad/1 khối u.

Phải xác định chính xác vị trí của khối u để chiếu tia xạ đúng chỗ. Chạy 3 tuần nghỉ 3 - 4 tuần rồi lại chạy tiếp.

4. Miễn dịch trị liệu

- Sinh tố C liều cao 2g/ngày (có tác giả dùng 3 - 5g/ngày).

- Tam thất 3 - 10g/ngày.

- LH1 (ASLEM) ống 2ml = 0,3mg. 3 ngày 1 lần tiêm bắp.

- Phylamin 4 viên/ngày (Sản phẩm của HVQY).