Tràn dịch màng phổi

I. ĐẠI CƯƠNG

- Màng phổi có hai lá: lá thành và lá tạng. Lá thành ở bên ngoài tiếp giáp liền với thành ngực, lá tạng ở bên trong bao bọc lấy toàn bộ bề mặt phổi, len vào các rãnh liên thùy bọc lấy các thùy phổi. Giữa lá thành và lá tạng có khoang màng phổi, là một khoang ảo. Áp lực trong khoang màng phổi là áp lực âm tính trung bình âm 5cm nước (- 5cm H O).

- Bình thường trong khoang màng phổi có một lớp dịch mỏng (khoảng vài ml) chỉ đủ làm ẩm và làm trơn nhẵn để hai màng phổi trượt lên nhau dễ dàng. Dịch này thấm từ hệ thống mạch lá thành vào khoang màng phổi, rồi từ đó lại hấp thu vào hệ thống mạch lá tạng. Sự vận chuyển này luôn cân bằng.

- Trong trường hợp bệnh lý làm mất cân bằng sự vận chuyển dịch màng phổi, dịch ứ đọng lại trong khoang màng phổi, gây nên tràn dịch màng phổi. Dịch đọng trong khoang màng phổi gọi là tràn dịch tự do trong khoang phế mạc lớn. Khi dịch chỉ đọng lại một phần nhỏ ở rãnh liên thùy, vòm hoành, hoặc thành ngực… ta gọi là tràn dịch màng phổi khu trú.

- Tràn dịch màng phổi là một hội chứng chứ không phải là một bệnh. Chỉ khi nào xác định rõ nguyên nhân tràn dịch màng phổi mới chẩn đoán được bệnh.

- Nói tràn dịch màng phổi là ta đã loại trừ đi: tràn mủ màng phổi, tràn máu màng phổi, tràn dịch dưỡng chấp khoang màng phổi.

- Cần làm rõ một số khái niệm sau đây:

Tràn dịch màng phổi xuất tiết (gọi tắt là dịch tiết) hay còn gọi là “phế mạc viêm tràn dịch thanh tơ”. Về đại thể dịch mầu vàng chanh, trong suốt, có thể đông lại do fibrin nhiều. Dịch tồn tại trên 2 tháng gọi là tràn dịch thanh tơ mãn tính.

Tràn dịch màng phổi thẩm thấu (gọi tắt là dịch thấm) hay “thủy phế mạc”, là dịch thấm từ hệ thống mạch máu vào khoang phế mạc. Về đại thể dịch vàng nhạt, trong suốt, không đông.

Tràn dịch màng phổi huyết thanh máu. Về đại thể dịch hút ra màu hồng hoặc đỏ, để không đông do máu bị thoái hóa. Khác hoàn toàn với máu lồng ngực (hemothorax), máu hút ra đông lại khi tiếp xúc với không khí.

II. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG

1. Khởi phát cấp tính hoặc từ từ lặng lẽ.

2. Triệu chứng cơ năng hô hấp.

- Ho khan, xuất hiện khi thay đổi tư thế.

- Đau ngực, đau tăng khi thở sâu và khi ho.

- Khó thở tăng dần, khó thở ậm ạch.

- Tràn dịch màng phổi ít bệnh nhân nằm bên lành đỡ đau, tràn dịch màng phổi nhiều bệnh nhân phải nằm nghiêng bên bị tràn dịch.

3. Triệu chứng thực thể

- Toàn thân: mạch nhanh do tim bị đẩy.

Tràn dịch màng phổi bên phải gan bị hạ thấp, có thể sờ thấy gan dưới bờ sườn. Tràn dịch bên trái khoang Traube mất, tim bị đẩy sang bên phải.

- Nhìn: Biên độ hô hấp giảm, bên bị tràn dịch lồng ngực vồng lên, gian sườn giãn rộng.

- Sờ: Rung thanh giảm dần từ đỉnh phổi xuống rồi mất ở vùng đáy. Bên phổi lành rung thanh có xu hướng tăng. Có dấu hiệu tăng cảm ngoài da vùng tràn dịch.

- Gõ: gõ đục là dấu hiệu rõ, đặc biệt có giá trị khi diện đục thay đổi theo tư thế, gõ khi nằm khác khi ngồi dậy. Tràn dịch màng phổi trung bình, gõ vùng đỉnh phổi hoặc dưới đòn thấy vang gọi là dấu hiệu Skoda (do phần phổi còn lại thở bù). Khi diện đục đến mỏm xương bả vai thì lượng dịch đã khoảng 1 lít, sau đó cứ lên một gian sườn lượng dịch tăng thên 500ml.

- Nghe: Giai đoạn đầu và giai đoạn hấp thu nghe có tiếng cọ màng phổi. Vùng tràn dịch nghe rì rào phế nang giảm nhiều và mất. Có thể nghe thấy tiếng thổi màng phổi, tiếng dê kêu và tiếng ngực thầm nếu ngang mức tràn dịch dưới đó viêm nhiễm.

Người ta thường tóm tắt bằng dấu hiệu 3 giảm: Rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế nang giảm.

III. CẬN LÂM SÀNG

1. Hình ảnh X-quang. Chú ý ta chỉ nói tràn dịch màng phổi ít, trung bình và nhiều chứ không nói tràn dịch màng phối nhẹ, vừa hay nặng vì số lượng dịch không phản ánh mức độ nặng nhẹ của bệnh.

a. Tràn dịch màng phổi ít: Góc sườn hoành tù, cử động vòm hoành giảm khi chiếu.

b. Tràn dịch màng phổi trung bình:

- Hình mờ đậm, mất góc sườn hoành, mờ liền với cơ hoành, liền với bóng tim. Bờ trên cong lõm xuống giữa, kéo dài về phía thành ngực vùng nách tạo thành đường cong Damoiseau (Đa ma dô).

- Tim và trung thất bị đẩy về bên lành.

- Vị trí và hình thể đám mờ thay đổi theo tư thế bệnh nhân (khi chiếu hoặc chụp ở các tư thế khác nhau).

c. Tràn dịch màng phổi nhiều:

Tràn dịch màng phổi tới liên sườn 2 phía trước và gai xương bả vai phía sau là tràn dịch màng phổi nhiều. Có thể tạo nên hình ảnh tối mờ nửa lồng ngực. Ba hiện tượng có thể xảy ra.

- Đẩy đồng bộ: Toàn bộ trung thất, khí quản và tim bị đẩy sang bên đối diện. Trường hợp này hay gặp tràn dich màng phổi do lao.

- Đẩy phân ly: Tim bị đẩy, khí quản vẫn đứng giữa, hoặc tim vẫn đứng yên, khí quản bị kéo. Trường hợp này hay gặp do ung thư phế quản. Có thể gặp đến 30%.

- Kéo đồng bộ: Khí quản và tim bị kéo về bên tối mờ. Trường hợp này hay gặp do xẹp phổi.

d. X-quang giúp ta phát hiện những tổn thương khác ngoài tràn dịch như viêm, lao, u, tổn thương xơ… những bệnh lý gây nên hoặc đi kèm tràn dịch màng phổi. Sau khi hút hết dịch, chụp lại phim X-quang kiểm tra những phần phổi trước đó đã bị dịch che lấp.

2. Siêu âm: Giúp phát hiện tràn dịch màng phổi ngay cả khi lâm sàng và X-quang không phát hiện ra. Siêu âm màng phổi phát hiện ra tràn dịch màng phổi khi trong khoang này chỉ có chừng vài chục ml dịch.

3. Chụp CT: Rất có giá trị trong những trường hợp khó xác định có phải tràn dịch hay không. Đặc biệt hữu ích với những trường hợp tràn dịch màng phổi khu trú. Nó giúp ta xác định chính xác vị trí tràn dịch để chọc thăm dò. Phát hiện những bệnh lý đi cùng tràn dịch như: u, lao, viêm nhiễm…

4. Chọc dịch màng phổi hút ra có dịch là biện pháp quyết định. Dịch màng phổi cần quan sát đại thể (như đã nói ở trên), xét nghiệm sinh hóa, tế bào và vi khuẩn để chẩn đoán nguyên nhân.

5. Sinh thiết màng phổi: Thường dùng sinh thiết mù, là biện pháp hữu ích giúp chẩn đoán nguyên nhân.

6. Nội soi màng phổi: Giúp ta quan sát màng phối, sinh thiết chỗ nghi ngờ để chẩn đoán nguyên nhân.

Hai kỹ thuật 5, 6 áp dụng ở những cơ sở chuyên khoa.

7. Một số xét nghiệm

• Xét nghiệm dịch màng phổi

- Sinh hóa: Phản ứng Rivalta, định lượng fibrin, protein, glucose, LDH.

- Tế bào: số lượng bạch cầu, công thức bạch cầu, ly tâm tìm tế bào lạ.

- Vi trùng: soi, cấy.

• Xét nghiệm máu ngoại vi: số lượng bạch cầu, công thức bạch cầu, số lượng tiểu cầu, tốc độ máu lắng.

• Xét nghiệm Mantoux.

• Xét nghiệm đờm soi tìm BK hoặc tìm tế bào K.

8. Phân biệt dịch tiết và dịch thấm

IV. CĂN NGUYÊN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

Thống kê sơ bộ có hơn 33 căn nguyên, những căn nguyên sau đây hay gặp:

Tràn dịch màng phổi do lao 48 - 56%

Tràn dịch màng phổi do ung thư 17 - 21%

Do nhiễm khuẩn, nhiễm vi rút 6 - 16%

Căn nguyên do tim mạch 6 - 9%

Căn nguyên khác và không rõ căn nguyên 12 - 19%

A. Tràn dịch màng phổi do lao

1. Bệnh sinh

Ngày nay đa số người ta cho rằng có tràn dịch màng phối do lao bởi vì bản thân màng phổi bị lao.

• Đường gây bệnh

- Đường tiệm cận: Săng sơ nhiễm hoặc lao thâm nhiễm ở ngay dưới màng phổi lan đến màng phổi.

- Đường bạch mạch: Hệ thống bạch huyết ở phổi và màng phổi lá tạng giao lưu với nhau. Vì vậy BK từ một ổ sơ nhiễm, thâm nhiễm hoặc lao hạch có thể đi đến màng phổi.

- Đường máu: Trường hợp lao kê cấp tính, lao đa màng, có thể BK đã lan đến theo đường máu từ thời kỳ tiền dị ứng.

• Thể lao nào hay gặp?

- Lao tiên phát: Có nhưng ít. Tràn dịch màng phổi là biến chứng của lao sơ nhiễm, xuất hiện sau lao sơ nhiễm từ 3 - 6 tháng hoặc 1 năm.

- Lao hậu tiên phát: Lao màng phổi đơn thuần là loại hay gặp hơn cả. Có khi là biến chứng của các thể lao phổi như lao huyệt, lao thâm nhiễm, lao tản mạn đường máu. Hãn hữu là biến chứng của lao ngoài phổi như lao đốt sống ngực (do ổ áp xe cạnh cột sống lan đến màng phổi lá thành), lao xương sườn.

2. Triệu chứng lâm sàng

Khởi phát: 90% khởi phát âm ỉ, lặng lẽ, chỉ có 10% khởi phát cấp tính.

Bệnh nhân có tiền sử lao sơ nhiễm hoặc lao thâm nhiễm.

Có hội chứng nhiễm độc lao.

Có lao phối hợp như lao phổi, lao màng não, lao màng bụng, lao cột sống...

Chịu tác dụng đặc hiệu của thuốc chống lao. Lâm sàng giảm nhanh, dịch hấp thu nhanh.

3. Các xét nghiệm

• X-quang: có đường cong Damoiseau, đẩy đồng bộ.

• Mantoux dương tính. Gặp ở trên 90% căn nguyên do lao, nếu theo dõi được chuyển tuberculin từ âm tính (-) sang dương tính(+) thì rất có giá trị.

• Xét nghiệm máu: Bạch cầu bình thường, VSS tăng cao.

• Dịch màng phổi về đại thể nhìn màu vàng chanh, trong suốt, có thể đông lại Sinh hóa: Rivalta dương tính, Protein > 30g/lít có khi đến 40 - 45g/lít (gặp trong 84% căn nguyên do lao), glucose giảm < 25

- 30mg% (có tác giả nói < 60mg%). Chỉ có hai bệnh glucose trong dịch màng phổi thấp là lao và bệnh thấp. Biện pháp để phân biệt là truyền glucose tĩnh mạch sau đó hút dịch màng phổi xét nghiệm. Nếu là lao thì glucose trong dịch màng phổi tăng lên còn nếu là thấp thì glucose trong dịch màng phổi vẫn không đổi. Sự suy giảm thẩm thấu glucose vào màng phổi trong bệnh thấp có ý nghĩa lớn trong chẩn đoán bệnh thấp.

Tế bào: Tỷ lệ Lymphocyt tăng, Eosino giảm, Neutro giảm. Nếu E> 10%, N > 50 % thì ít nghĩ đến lao.

• Xét nghiệm vi trùng: nuôi cấy hoặc tiêm truyền chuột lang.

• Sinh thiết màng phổi: Sinh thiết màng phổi lá thành làm xét nghiệm giải phẫu bệnh lý tìm thấy nang lao, hoặc nuôi cấy môi trường Loewenstein.

4. Điều trị

• Hút dịch sớm cho bệnh nhân dễ thở, mạch đỡ nhanh, giảm fibrin đọng trên bề mặt màng phổi tránh được di chứng dày dính màng phổi. Mỗi tuần hút 2 - 3 lần. Mỗi lần < 800ml. Cần tuân thủ nghiêm ngặt qui trình kỹ thuật.

• Dùng thuốc chống lao theo đúng phác đồ như với lao phổi.

• Corticoide: Dùng sớm, trong 2 - 3 tuần đầu, liều bắt đầu 30mg/ ngày sau đó giảm dần trong thời gian 4 tuần. Corticoide có tác dụng chống viêm nên làm hấp thu dịch nhanh, dự phòng dầy dính.

• Tập thở ngay sau khi hết dịch để phòng dầy dính màng phổi.

B. Tràn dịch màng phổi do căn nguyên ác tính

1. Căn nguyên ác tính gây tràn dịch màng phổi thường gặp là:

- Ung thư phổi nguyên phát.

- Ung thư phổi thứ phát (di căn).

- Ung thư trung biểu mô màng phổi.

- Leukemia và Lymphoma. Danh từ Lymphoma bao gồm Hodgkin, sarcoma lưới, và lymphosarcoma (các bệnh này có những đặc điểm giống nhau như: hạch to, gan to, lách to, thiếu máu). Nếu là leukemia thì xét nghiệm máu ngoại vi, chọc tủy xét nghiệm, có thể nhuộm máu trên lam kính.

2. Đặc điểm chung

• Tuổi > 45. Nhưng ngày nay đã gặp nhiều bệnh nhân còn trẻ tuổi.

• Ngón tay dùi trống.

• Đau ngực nhiều, tràn dịch nhiều, gây khó thở nặng.

• Dịch màng phổi là huyết thanh máu như rượu vang. Hoặc lúc đầu vàng chanh sau đó chuyển sang huyết thanh máu.

• Dịch tái tạo nhanh, hút xong hôm sau đã lại đầy. Có tài liệu đã mô tả một bệnh nhân phải hút dịch hơn 300 lần/năm.

3. Biện pháp chẩn đoán

• X-quang, Mantoux, xét nghiệm đờm tìm tế bào K.

• Xét nghiệm dịch màng phổi tìm tế bào K.

• Sinh thiết hạch ngoại vi nếu có hạch to vùng cổ, nách, trên đòn, dưới đòn.

• Sinh thiết màng phổi.

• Soi phế quản và sinh thiết phế quản nếu nghi ung thư phế quản.

• Soi màng phổi rồi sinh thiết qua nội soi.

4. Điều trị

Tùy theo căn nguyên ác tính nào mà lựa chọn biện pháp cho thích hợp. Ví dụ:

Hóa chất với từng loại K + corticoide + hoocmon. Chọc hút dịch cho bệnh nhân đỡ khó thở. Gây dính màng phổi.