Rối loạn nhịp tim chẩn đoán, phân loại và điều trị

I. Đại cương

Rối loạn nhịp tim là tên gọi chung của một số tình trạng rối loạn hoạt động điện của tim. Hoạt động này có rối loạn bất thường nhanh hoặc chậm hơn bình thường, có thể có nhịp bất thường.

Các rối loạn nhịp tim có thể xảy ra trong buồng trên của tim (tâm nhĩ), hay trong buồng dưới của tim (tâm thất), ở bất kì độ tuổi nào. Một số rất khó nhận biết, trong khi một số khác có thể kịch tính hơn và thâm chí có thể dẫn đến đột tử.

Một số rối loạn nhịp tim là các trường hợp cấp cứu nguy hiểm đến tính mạng và có thể dẫn đến ngừng tim. Đây là một trong những nguyên nhân gây chết thường gặp nhất trên đường đi đến bệnh viện. Vài rối loạn nhịp tim gây ra các triệu chứng như cảm nhận thấy bất thường về nhịp của tim (đánh trống ngực) và chỉ gây cảm giác khó chịu. Một số rối loạn nhịp tim khác có thể không có bất kì triệu chứng gì, nhưng lại làm tăng nguy cơ bệnh nhân bị đột quỵ hay thuyên tắc mạch máu nguy hiểm đến tính mạng.

Hiện tượng loạn nhịp do điện vào lại:

Một trong những cách để giải thích loạn nhịp là hiện tượng điện vào lại (re-entry)

Khi vì một bất thường nào đó, có một vết thẹo (hình: màu vàng) nằm trên chuỗi tế bào dẫn điện, dòng điện (hình: màu đỏ) bị chia hai ngả. Thông thường, hai dòng điện này hợp lại sau vết thẹo và tiếp tục lan truyền như bình thường. Nếu, một trong hai ngả này có một khúc bị chăn lại (hình: màu xám), điện từ dòng bên kia có khả năng chạy ngược lên và cản lại, tiếp theo đó sẽ chạy vòng lại, cản luôn xung điện bình thường kế tiếp, rồi tiếp tục chạy vòng tạo nhịp nhanh.

II. Một số biện pháp giúp chẩn đoán rối loạn nhịp

1. Phương pháp tìm sóng P

+ Chuyển đạo S5 (chuyển đạo lian):

Điện cực tay phải đặt ở cán xương ức, điện cực tay trái đặt ở liên sườn 5 bờ trái xương ức, máy điện tim đặt ở đạo trình D1, dùng chuyển đạo S5 để tìm sóng P.

+ Chuyển đạo lưng - ngực:

Để phát hiện sóng P và nhất là sóng f khi làm nghiệm pháp quinidin. Đặt điện cực tay trái ở vị trí V1, điện cực tay phải ở lưng phải, sao cho đối diện với V1 nếu cần thì xê dịch sao cho sóng P rõ nhất, máy điện tim đặt ở đạo trình D1.

+ Điện cực thực quản:

Nuốt điện cực thực quản sâu 40cm kể từ răng cửa, ghi một chuyển đạo đầu tiên gọi là chuyển đạo 40 (Voe 40). Sau đó rút dần 2cm một cho tới vị trí 28cm kể từ răng cửa, ta ghi được 7 chuyển đạo (Voe 40, Voe 38, Voe 36, Voe 34, Voe 32, Voe 30, Voe 28), như thế ta ghi được các điện thế rất gần tim chỉ cách thành sau nhĩ trái 5 - 8cm, ở phía dưới là phần đáy các tâm thất, dễ dàng ghi được sóng P, khi khó thấy ở các chuyển đạo ngoại biên.

2. Chẩn đoán thiểu năng vành

Chuyển đạo 3P (Pexcado): điện cực tay phải đặt ở vị trí V1, điện cực tay trái đặt ở vị trí V6, máy điện tim đặt ở đạo trình D1, đo được điện thế giữa V1 và V6 dùng để chẩn đoán thiểu năng vành.

3. Điện tâm đồ bó His

Đặt một điện cực ở thất phải gần vị trí lá van 3 lá ta ghi được một chuỗi 3 đỉnh liên tiếp A - H - V.

+ Sóng A: biểu hiện hoạt động của nhĩ

+ Đoạn P-A: biểu hiện thời gian dẫn truyền trong nhĩ, nó được đo từ khởi phát sóng P trên điện tâm đồ hoặc từ khi khởi phát điện đồ nhĩ đến sóng A trong điện đồ His. Bình thường 25 - 45ms (37 - 7ms).

+ Sóng H: tiếp sau sóng A đại diện cho hoạt động của bó His.

+ Đoạn A - H: biểu hiện thời gian dẫn truyền nhĩ - thất, được đo từ sóng A đến khởi đầu sóng H, trung bình 50 - 120ms (77 - 16ms).

+ Sóng V: biểu hiện hoạt động của thất và trùng với phức hợp QRS trên điện tim đồ.

+ Đoạn H - V: biểu hiện thời gian dẫn truyền qua hệ His - Purkinje, bình thường 35 - 45ms (40 - 3ms).

4. Các phương pháp đánh giá chức năng nút xoang

4.1. Test atropin

Tiêm 20 - 40mg/kg cân nặng trong 2 phút, theo dõi điện tim trước, trong và sau tiêm. Nếu sau khi tiêm thuốc tần số tim không tăng quá 85 nhịp/phút thì nghiệm pháp âm tính.

4.2. Test day xoang cảnh

Áp dụng cho các trường hợp có choáng váng hoặc ngất kịch phát không giải thích được, nhằm chẩn đoán tăng nhạy cảm xoang cảnh. Những người tăng nhạy cảm xoang cảnh sẽ bị ngừng xoang > 5 giây, người bình thường chỉ ngừng xoang - 3 giây.

Day xoang cảnh có những nguy hiểm nhất định, có thể gây tử vong và tai biến mạch não, nên cần phải thực hiện ở nơi có đủ điều kiện cấp cứu. Bình thường day xoang cảnh có thể làm nhịp chậm dưới 6 nhịp/phút.

Test day xoang cảnh chống chỉ định ở những bệnh nhân có bệnh lý động mạch cảnh nặng, block nhánh trái hoặc block nhĩ - thất hoàn toàn, bệnh lý mạch máu não.

4.3. Tần số tim nội tại

Tần số tim nội tại là biểu hiện hoạt động tiên phát của nút xoang, xác định bằng cách phóng bế hệ thần kinh tự động của tim.

Tiêm tĩnh mạch 0,2mg/kg propranolol, 10 phút sau tiêm tĩnh mạch atropin sulphat 0,04mg/kg. Tần số tim nội tại bình thường được tính theo công thức 118,1 - (0,57 tuổi).

Phong bế hệ thần kinh tự động có thể giúp phân biệt nhịp xoang không triệu chứng thành 2 nhóm:

- Nhóm rối loạn chức năng nút xoang tiên phát (tần số nhịp nội tại chậm).

- Nhóm mất cân bằng của hệ thần kinh tự động đến tim (tần số nhịp nội tại bình thường).

- Phong bế hệ thần kinh tự động có thể làm suy thoái dẫn truyền, cho nên chỉ được thực hiện ở những cơ sở có điều kiện điều trị tích cực.

4.4. Thời gian phục hồi nút xoang (Tphnx)

Dùng phương pháp tạo nhịp nhĩ nhanh. Nguyên lý:

Khi có một ổ kích thích ngoại lai nằm cạnh nút xoang, phát nhịp nhanh hơn nhịp tự động của nút xoang, thì nút xoang bị giảm hoạt động do bị lấn át. Khi ổ ngoại lai ngừng kích thích đột ngột, nút xoang sẽ hoạt động trở lại nhưng phải chờ một thời gian nhất định mới hồi phục lại tính tự động để tự phát ra xung động. Thời gian đó gọi là thời gian phục hồi nút xoang, thời gian này tính từ xung kích thích nhĩ cuối cùng đến đầu sóng P xuất hiện đầu tiên sau khi ngừng kích thích. Nếu không có sóng P mà có nhịp bộ nối thì tính đến đầu sóng Q hoặc sóng R của nhịp bộ nối.

Thời gian phục hồi nút xoang có điều chỉnh (Tphnx/đc) được tính bằng Tphnx trừ đi thời gian của chu kỳ nhịp xoang, bình thường < 550ms.

Những bệnh nhân có rối loạn chức năng nút xoang có triệu chứng, có thời gian phục hồi nút xoang kéo dài. Những bệnh nhân có tần số nhịp nội tại chậm thường có thời gian phục hồi nút xoang bất thường, còn nếu tần số nhịp nội tại bình thường có Tphnx bình thường.

4.5. Thời gian dẫn truyền xoang nhĩ (Tdtxn)

Được tính bằng thời gian dẫn truyền từ nút xoang đến nhĩ, cho biết những bất thường của dẫn truyền xoang nhĩ, phân biệt với những bất thường của thành lập xung động nhĩ.

Thời gian dẫn truyền xoang nhĩ bằng 1/2 đoạn ngừng sau khi tạo nhịp nhĩ ngắn 8 nhịp, trừ chu kỳ nhịp tim. Bình thường < 120ms.

4.6. Chẩn đoán suy yếu nút xoang như sau

+ Suy yếu nút xoang rõ rệt:

- Tphnx/đc > 1000ms

- Tdtxn >120ms

- Test atropin dương tính

+ Nghi ngờ suy yếu nút xoang:

- Tphnx/đc = 525ms - 1000ms

- Tdtxn >150ms

- Test atropin - hoặc âm tính

III. Phân loại và điều trị một số rối loạn nhịp

A. Điều trị rối loạn nhịp tầng nhĩ

1. Rối loạn nhịp chậm

1.1. Nhịp chậm xoang (xem bài cùng tên)

1.2. Block xoang nhĩ

+ Điện tim: chia ra làm 3 độ.

- Block xoang nhĩ độ I: điện tim không ghi được.

- Block xoang nhĩ độ II: PP ngắn dần đến lúc có một khoảng nghỉ dài giữa 2 nhịp kế tiếp, khoảng nghỉ dài là bội số của chu kỳ PP cơ bản.

- Block xoang nhĩ độ III: tim ngừng đập trong một thời gian ngắn, không có cả P, QRS và T. Có thể trong thời gian nghỉ, xuất hiện nhịp thoát bộ nối hay thoát thất thay thế.

+ Điều trị: nếu block xoang nhĩ có triệu chứng thì dùng atropin, isoproterenol hay đặt máy tạo nhịp.

1.3. Nhịp bộ nối

+ Điện tim: sóng P âm tính ở DII, DIII, aVF, V3 - V6 và dương tính ở aVR, aVL, DI. Nhịp bộ nối trên: P đứng trước QRS, nhịp bộ nối giữa: P chồng lên QRS, nhịp bộ nối dưới: P đứng sau QRS.

+ Điều trị: nếu có triệu chứng dùng atropin, isoproterenol. Nếu tụt huyết áp, cho bệnh nhân nằm trên giường, nâng chân 450 hoặc băng ép từ ngón chân lên đến háng làm tăng lượng máu về tim hoặc có thể phải đặt pacemaker trong một số trường hợp.

1.4. Block nhĩ thất (xem bài cùng tên)

2. Rối loạn nhịp nhanh

2.1. Nhịp nhanh xoang

+ Điện tim: nhịp xoang, tần số > 100 nhịp/phút

+ Điều trị: chỉ cần điều trị bệnh chính

2.2. Ngoại tâm thu nhĩ

2.3. Ngoại tâm thu bộ nối

+ Điện tim:

- P’ tới sớm, có QRS hình dạng bình thường kèm theo (ngoại tâm thu bộ nối trên).

- QRS hình dạng bình thường nhưng tới sớm, không thấy P do P lẫn vào QRS (ngoại tâm thu bộ nối giữa).

- QRS hình dạng bình thường, có P’ đi sau (ngoại tâm thu bộ nối dưới).

+ Điều trị:

Điều trị như ngoại tâm thu nhĩ. Hay gặp trong suy vành, nhồi máu cơ tim vùng hoành, suy tim do thấp.

2.4. Nhịp nhanh kịch phát trên thất (xem bài cùng tên)

2.5. Nhịp nhanh nhĩ đa ổ

+ Điện tim:

- Có từ 2 loại sóng P ngoại tâm thu trở lên, hình dạng và PR thay đổi, khoảng PP khác nhau.

- Tần số nhĩ 100 - 250 nhịp/phút, chậm hơn nhịp nhanh kịch phát trên thất.

- Khoảng TP là đường đẳng điện.

- Đáp ứng thất không đều vì một số P’ bị block, không có QRS kèm theo.

- Điều trị: không gặp ở người bình thường, gặp trong thiếu oxy, bệnh phổi mạn, suy tim, giảm kali, ngộ độc digitalis, là tiền thân của rung, cuồng nhĩ.

- Verapamin (rất tốt) ống 2ml chứa 5mg, tiêm tĩnh mạch 1 ống.

Digoxin không có tác dụng mà còn làm tăng ngoại tâm thu nhĩ. Nếu ngoại tâm thu nhĩ do digoxin phải cho kali, thở oxy, ngừng các thuốc kích thích giao cảm như ephedrin .

- Có thể dùng magie và kali, biệt dược panalgin dạng viên bao hoặc ống tiêm.

Mỗi viên chứa 140mg aspartat magie khan (Mg⁺⁺ = 11,8mg) và 158mg aspartat kali khan (K⁺ = 36,2mg).

Mỗi ống tiêm (10ml) chứa 400mg aspartat magie khan (Mg⁺⁺ =33,7mg) và 425 mg aspartat kali khan (K⁺ = 103,3mg).

2.6. Nhịp nhanh bộ nối

+ Điện tim: gồm nhiều ngoại tâm thu bộ nối liên tiếp nhau, có hai loại ngoại tâm thu bộ nối, kịch phát và không kịch phát.

- Ngoại tâm thu bộ nối kịch phát: bệnh sinh, lâm sàng, điều trị giống nhịp nhanh nhĩ kịch phát. Khó phân biệt hai loại này trừ khi thấy được P bộ nối.

- Ngoại tâm thu bộ nối không kịch phát: tần số 70 - 130 nhịp/phút, cơn không xuất hiện và kết thúc đột ngột. Thường do ngộ độc digoxin, viêm cơ tim do thấp, nhồi máu cơ tim cấp, mổ tim, bệnh tim do cao huyết áp, bệnh tim bẩm sinh.

+ Điều trị: nếu do ngộ độc digoxin, ngừng digoxin và dùng phenyltoin (sodanton) viên 100mg. Nếu do các nguyên nhân khác thì không cần điều trị, có thể dùng quinidin, procainamit, propranolon để làm giảm tần số thất.

2.7. Phân ly nhĩ thất

+ Điện tim: P đập riêng, QRS đập riêng với tần số lớn hơn tần số sóng P và không liên hệ với P do nút nhĩ thất chỉ huy. Nếu thỉnh thoảng có một xung từ nhĩ qua được nút nhĩ thất, khi nút nhĩ thất không ở thời kỳ trơ, xuống được thất sẽ thấy P đi trước QRS gọi là phân ly nhĩ thất có giao thoa.

+ Điều trị: không cần phải điều trị. Nếu do digitalis hoặc quinidin phải ngừng thuốc.

2.8. Rung nhĩ (xem bài cùng tên)

2.9. Cuồng nhĩ (xem bài cùng tên)

B. Rối loạn nhịp tầng thất

1. Ngoại tâm thu thất (xem bài cùng tên)

2. Nhịp nhanh thất (xem bài cùng tên)

3. Cuồng thất

+ Điện tim: không phân biệt được các sóng QRST, chỉ thấy các dạng sóng lớn và sóng nhỏ. Tần số thất 180 - 250 nhịp/phút.

+ Điều trị cấp cứu: đấm vùng trước tim, nếu không kết quả điều trị giống nhịp nhanh thất hoặc ngừng tim.

4. Rung thất

+ Điện tim: không có QRS, chỉ có các sóng dợn lên, kích thước, hình dạng không đều, nếu biên độ 3mm là rung thất sóng lớn, nếu biên độ sóng < 3mm là rung thất sóng nhỏ, tần số 150 - 300 lần/phút. Rung thất sóng lớn đáp ứng với shock điện tốt hơn rung thất sóng nhỏ.

+ Nguyên nhân: xảy ra trên quả tim đang chết dần, nhồi máu cơ tim cấp, thiếu oxy, do thuốc tê, sau điều trị shock điện, các thuốc digitalis, quinidin, disopyramid, procainamid, tăng hoặc giảm kali máu, tăng calci máu.

+ Điều trị: đấm vùng trước tim, cấp cứu ngừng tim, nếu rung thất sóng nhỏ có thể tiêm adrenalin vào buồng tim để chuyển thành rung thất sóng lớn rồi shock điện không đồng bộ.

C. Hội chứng suy nút xoang (xem phần II bài nhịp tim chậm)