Cuồng động nhĩ (Flutter)
I. Đại cương
1. Một số khái niệm
- Cuồng động nhĩ là một loại nhịp tim nhanh trên thất, thông thường không tồn tại lâu vì có xu hướng chuyển về nhịp xoang hoặc chuyển sang rung nhĩ. Cuồng nhĩ chỉ tồn tại vài giờ đến vài ngày, ít khi kéo dài hơn.
- Cuồng động nhĩ có thể xảy ra do kích thích giao cảm hoặc sự hiện diện của một con đường phụ.
- Cuồng động nhĩ có liên quan đến sự mất ổn định huyết động nặng và tiến triển đến rung thất.
Vòng vào lại ngược chiều kim đồng hồ trong tâm nhĩ phải
- Cuồng động nhĩ có liên quan chặt chẽ với rung tâm nhĩ ở cả nguyên nhân và triệu chứng. Cuồng động nhĩ thường là kịch phát nhưng có thể là mạn tính.
2. Nguyên nhân
1. Phẫu thuật tim (có phẫu thuật tâm nhĩ, tạo sẹo trong tâm nhĩ).
2. Bệnh van tim. Bệnh thấp tim.
3. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính.
4. Suy tim sung huyết.
5. Ngộ độc Digitalis.
6. Thuyên tắc phổi.
7. Cường giáp.
8. Đang điều trị Quinidine trong rung nhĩ.
9. Bệnh mạch vành.
10. Rượu.
11. Viêm màng ngoài tim.
3. Cơ chế: Trong hầu hết các trường hợp cuồng nhĩ bị gây ra bởi vòng vào lại lớn (Macro Reentrant circuit) tổn thương đường dẫn truyền chậm tại vùng giữa vòng van 3 lá và tận nhĩ phải (crista terminalis), thường xung của vòng vào lại đi ngược chiều kim đồng hồ (counter clockwise).
Cơ chế cuồng nhĩ là do vòng vào lại lớn tại nhĩ và thường là nhĩ phải, ít khi ở nhĩ trái. Do cuồng nhĩ có vòng vào lại to hơn nên biên độ sóng F trong cuồng nhĩ to hơn biên độ sóng f trong rung nhĩ. Ba nguyên nhân gây ra cơ chế vòng vào lại lớn là:
- Do vết rạch gây sẹo tâm nhĩ phải trong phẫu thuật tim.
- Xơ hóa vô căn nhiều vùng tâm nhĩ phải.
- Bất thường giải phẫu hoặc cản trở dẫn truyền chức năng trong tâm nhĩ.
4. Hậu quả
- Tần số thất thường nhanh, có thể đều hoặc không đều tùy theo mức blốc ở nút nhĩ thất.
- Chức năng tim giảm: do tần số thất nhanh ở quả tim bị tổn thương van tim.
- Cung lượng tim giảm.
- Tăng áp lực mao mạch phổi.
- Huyết khối tâm nhĩ: dễ dẫn tới biến chứng tắc mạch ngoại vi.
II. Dấu hiệu điện tâm đồ
1. Mô tả điện tim
- Sóng P bình thường không còn nữa, được thay thế bằng các sóng F (Flutter). Các sóng F này thường làm cho đường đẳng điện thành đường răng cưa hay giống như dây hoa nhĩ.
- Sóng F có đặc điểm:
+ Tần số thường vào khoảng 300c/phút (từ 250 - 350c/phút).
+ Rất đều nhau, khoảng FF = 0,20s.
+ Hình dạng, biên độ và thời gian các sóng F khá giống nhau.
+ Sóng F lớn nhất và rõ nhất ở các chuyển đạo dưới: DII, DIII, aVF và trước tim phải: V1, V3R.
+ Trong các trường hợp cuồng nhĩ điển hình sóng F âm ở DII, DIII, aVF và có sườn xuống thoải, sườn lên dốc, còn trong cuồng nhĩ không điển hình sóng F dương ở DII, DIII và aVF. Giữa các sóng F ở các chuyển đạo dưới (DII, DIII, aVF) không có đường đẳng điện. Ở V1 sóng F thường nhỏ, dương và giữa chúng nó có đường đẳng điện.
- Thất đồ QRS bình thường giống như ngoài cơn. Đôi khi QRS méo mó, có móc do sóng F chồng lên. Một số trường hợp cuồng nhĩ có QRS giãn rộng.
- Tần số QRS khá đều và thường là thương số so với nhịp nhĩ vì có thể bloc 2: 1 hoặc 3: 1. Trường hợp cuồng nhĩ mà không có bloc 2: 1 thì khó chẩn đoán, vì sóng F lẫn với sóng T.
- Ở đa số các ca cuồng nhĩ không được điều trị, dẫn truyền nhĩ thất là 2/1, tức tần số thất bằng nửa tần số nhĩ (vào khoảng 150c/phút). Khi cuồng nhĩ không được điều trị mà có mức blốc cao như 3/1, 4/1 thì thường có bệnh lý ở nút nhĩ thất.
Hình Cuồng động nhĩ.
Hình Cuồng nhĩ
2. Phân loại
Phân loại mới nhất của cuồng động nhĩ, được dựa trên nhận dạng giải phẫu và hướng của vòng vào lại, như mô tả dưới đây.
a. Flutter nhĩ điển hình (thông thường, hoặc Flutter nhĩ loại 1)
Liên quan đến tĩnh mạch chủ dưới - eo ba lá trong vòng vào lại. Có thể được tiếp tục phân loại dựa trên sự điều khiển vòng vào lại:
Vào lại ngược chiều kim đồng hồ. Hình thức phổ biến nhất của tâm nhĩ rung 90% trường hợp điển hình.
- Sóng rung động dương trong V1.
- Sóng rung động âm trong đạo trình II, III, aVF.
Cuồng nhĩ ngược chiều kim đồng hồ (hình 6A): mà như tên gọi trước đây là cuồng nhĩ điển hình, là cuồng nhĩ hay gặp nhất, thậm chí cả ở bệnh nhân đã phẫu thuật mở nhĩ phải để điều trị bệnh tim bẩm sinh. Theo nguyên lý điện tim, vị trí xuất phát của dòng điện (điện cực âm) sẽ là sóng âm và vị trí đi đến của dòng điện (điện cực dương) sẽ là sóng dương. Do ở loại cuồng nhĩ này, xung động điện đi từ điện cực âm tại vùng sau dưới (ứng với vị trí II, III, AVF) và chạy xuôi kim đồng hồ lên điện cực dương ở vùng trước của van 3 lá (ứng với V1) rồi chạy trở lại về phía điện cực âm tại vùng vách liên nhĩ (ứng với V2 đến V6) nên điện tim có hình ảnh sóng F âm ở II,III,AVF, dương tính ở V1 và âm tính dần về V6.
Vào lại cùng chiều kim đồng hồ (Flutter nhĩ đảo ngược điển hình)
- Sóng rung động âm rộng trong V1.
- Sóng rung động dương trong đạo trình II, III, aVF.
Cuồng nhĩ xuôi chiều kim đồng hồ (hình 6B): cuồng nhĩ này có xung động điện chạy từ điện cực âm tại vùng trước van 3 lá (ứng với vị trí V1) rồi chạy xuôi kim đồng hồ đến điện cực dương tại vùng sau dưới (ứng với DII, III, AVF) nên điện tim có hình ảnh sóng F dương ở DII,III,AVF và âm tính ở V1.
Hình 6: Hình ảnh điện tim của cuồng nhĩ điển hình
Hình 6A: cuồng nhĩ ngược kim đồng hồ, sóng F âm ở DII,III và dương ở V1.
Hình 6B: cuồng nhĩ xuôi kim đồng hồ, sóng F dương ở DII,III và âm ở V1.
b. Tâm nhĩ rung không điển hình (không phổ biến, hoặc Flutter nhĩ loại II)
Không thực hiện đầy đủ các tiêu chí cho một trong hai loại rung tâm nhĩ điển hình. Thường gắn liền với tần số tâm nhĩ cao hơn và nhịp điệu ổn định.
Ít tuân theo điều trị bằng cắt bỏ.
3. Chẩn đoán phân biệt
a. Nhịp nhanh xoang
Với tần số 100 - 180c/phút có thể giống cuồng nhĩ với dẫn truyền 2/1 mà một sóng F bị che giấu trong QRS-T
- Trong nhịp xoang tần số tim thay đổi từ thời điểm này sang thời điểm khác, còn trong cuồng nhĩ thì tần số tim thường không đổi.
- Cường phế vị:
+ Với nhịp nhanh xoang thì tần số tim giảm dần.
+ Với cuồng nhĩ: tần số thất không thay đổi hoặc giảm đột ngột, tạm thời do tăng mức blốc ở nút nhĩ thất và sóng F của cuồng nhĩ sẽ hiện rõ.
b. Tim nhanh kịch phát trên thất
Cuồng nhĩ 2/1 có tần số thất trong giới hạn tương tự với tần số thất trong tim nhanh kịch phát trên thất. Có thể dùng các biện pháp sau để phân biệt.
- Cường phế vị: với nhịp nhanh trên thất, cơn có thể chấm dứt hoặc không thay đổi còn với cuồng nhĩ, thường giảm tần số thất và làm hiện rõ sóng F của cuồng nhĩ.
- Chuyển đạo thực quản hoặc trong buồng tim nếu cần sẽ thấy rõ sóng nhĩ và việc phân biệt sẽ dễ dàng hơn.
c. Tim nhanh nhĩ bị blốc
- Tần số nhĩ trong cuồng nhĩ > 250c/phút và sóng F tạo thành hình răng cưa, giữa các sóng F ở DII DIII aVF thường không có đường đẳng điện.
- Tần số nhĩ trong tim nhanh nhĩ thường dưới 200c/phút, giữa các sóng nhĩ có đường đẳng điện
d. Rung nhĩ
Dễ nhầm với cuồng nhĩ có mức blốc thay đổi làm cho nhịp thất không đều: cuồng nhĩ có sóng F đều, hình dạng, biên độ, thời gian khá giống nhau với tần số từ 250 - 350c/phút tạo thành hình răng cưa ở các chuyển đạo dưới (DII, DIII, aVF).
e. Tim nhanh thất
Cuồng nhĩ với dẫn truyền 2/1 hoặc hiếm hơn 1/1, có thể kèm dẫn truyền lệch hướng, blốc nhánh từ trước, WPW, làm cho QRS giãn rộng và dễ nhầm với tim nhanh thất.
Chẩn đoán phân biệt dựa vào điện tâm đồ có từ trước cơn: có blốc nhánh, có WPW hoặc làm nghiệm pháp cường phế vị để giảm tần số thất, lộ ra sóng F của cuồng nhĩ.
Hình 9: Tim nhanh nhĩ bị blốc
III. Điều trị
1. Điều trị kháng đông trong cuồng nhĩ giống như rung nhĩ.
2. Khống chế nhịp thất trong trường hợp khẩn dùng đường tiêm tĩnh mạch, không khẩn dùng đường uống cũng là những thuốc ức chế nút nhĩ thất: Adenosine, Verapamil, Diltiazem, Digoxin, ức chế beta. Bệnh nhân suy tim nên dùng Digoxin, bệnh nhân hen phế quản, COPD dùng ức chế canxi.
3. Chuyển nhịp và duy trì nhịp xoang: sinh bệnh học của cuồng nhĩ khác cơ bản với rung nhĩ. Cuồng nhĩ là do vòng vào lại lớn trong buồng nhĩ vì vậy muốn chuyển về nhịp xoang người ta dùng 2 phương pháp: tạo nhịp vượt tần số nhĩ để phá vòng vào lại hoặc cắt đốt (catheter ablation). Sau thủ thuật cắt đốt thành công thường không phải dùng thuốc chống loạn nhịp. Cuồng nhĩ sau phẫu thuật tim hở gây những sẹo cũ - tỷ lệ thành công của phương pháp cắt đốt thấp. Đôi khi gây những biến chứng block tim hoàn toàn, hoặc tổn thương động mạch vành phải gây nhồi máu cơ tim thành dưới (hiếm gặp).
4. Ngoài 2 phương pháp trên có thể chuyển nhịp bằng sốc điện đồng bộ với liều thấp (50 joules) sốc 2 pha, hoặc bằng thuốc Ibutilide tiêm tĩnh mạch (xem thuốc chống loạn nhịp) tỷ lệ thành công 60 - 90%.
5. Để duy trì nhịp xoang và ngừa cuồng nhĩ tái phát có thể dùng nhóm thuốc IA, IC, đặc biệt là Amiodarone liều thấp 200mg/ngày dùng 5 ngày trong tuần. Trước khi dùng phải cân nhắc kỹ vì chính những thuốc trên có thể gây ra loạn nhịp.
Lưu ý: Nếu cuồng nhĩ mà đáp ứng thất được khống chế tốt bằng thuốc ức chế dẫn truyền qua nút nhĩ thất thì chuyển nhịp không có chỉ định và các thuốc nhóm I, nhóm III không nên sử dụng.