Nhịp tim chậm

I. Nhịp tim chậm

Nhịp xoang (sinusal rhythm): Là nhịp bình thường của tim được nhận biết trên điện tâm đồ bởi sự tiếp nối đều đặn của các sóng P, Q, R, S, T và thời khoảng giữa hai sóng P không thay đổi quá 0,15 giây, sóng P dương ở các chuyển đạo D2, D3, aVF, âm ở chuyển đạo aVR, thời khoảng PQ - 0,12 giây (trừ trường hợp tiền kích thích thất). Bình thường khi không gắng sức, tần số tim từ 60 - 90 lần/phút. Rối loạn nhịp xoang chủ yếu là nhịp nhanh xoang, nhịp chậm xoang, loạn nhịp xoang và ngừng xoang.

Hình ảnh nhịp xoang trên điện tâm đồ

1. Nhịp chậm xoang (sinus bradycardia):

Định nghĩa: Là nhịp tim bình thường nhưng tần số tim chậm dưới 60 lần/phút, có trường hợp chậm dưới 40 lần/phút, nút xoang vẫn giữ chủ nhịp. Nhịp tim bị ảnh hưởng bởi gắng sức và xúc cảm. Tần số tim tăng lên khi dùng atropin. Tuỳ từng mức độ, người bệnh có thể chóng mặt hay xỉu do nhịp chậm. Trên điện tâm đồ, dẫn truyền nhĩ thất bình thường. Khoảng PP kéo dài nhất là giai đoạn tâm trương. Thời khoảng PR thường ≤ 0,20 giây.

Nguyên nhân: Nhịp chậm xoang (NCX) có thể gặp trong trường hợp suy tuyến giáp trạng, trong hội chứng màng não, tăng áp lực nội sọ, trong các cơn co giật. Đôi khi NCX gặp trong các cơn đau bụng hay đau ngực (phản xạ cường phó giao cảm). Ở vận động viên, NCX là một phản ứng thích nghi đối với việc tập luyện cơ bắp. Một số trường hợp NCX như một yếu tố cơ địa. Cần lưu ý là NCX do các thuốc gây ra trong quá trình điều trị là nguyên nhân khá thường gặp. Có nhiều thuốc gây NCX như cordarone, quinidin, thuốc chẹn bê ta giao cảm, digoxin, thuốc chẹn dòng can xi loại verapamil... NCX cũng có thể gặp ở những bệnh nhân mắc bệnh cơ tim, suy thận.

Điều trị: Về điều trị trước hết cần điều trị nguyên nhân gây NCX: điều chỉnh ka li máu trong trường hợp ka li máu thấp, ngừng các thuốc gây chậm nhịp tim mà người bệnh đang sử dụng. Nếu bệnh nhân bị ngất nhiều lần thì cần chỉ định đặt máy tạo nhịp tạm thời cho đến khi nhịp xoang bình thường được khôi phục. Trường hợp NCX do nguyên nhân cường phó giao cảm gây ảnh hưởng nhiều đến hoạt động chức năng của cơ thể thì xem xét điều trị bằng atropin, theophyline, isuprel...

Nhịp chậm xoang tần số 50 lần/phút trên điện tâm đồ

2. Ngừng xoang (sinus pause): Xảy ra do nút xoang bị ức chế đột ngột. Hậu quả là tim tạm thời ngừng đập trong một thời gian có thể dài hoặc ngắn. Tuỳ thuộc vào thời gian này mà bệnh nhân có thể bị xỉu hoặc ngất trên lâm sàng. Trên điện tim, hoạt động điện học biến mất hoàn toàn trong thời khoảng ngừng xoang, không có nhịp cơ bản, khác với blốc xoang nhĩ. Nhịp tim xuất hiện sau khi ngừng xoang có thể là nhịp xoang hoặc nhịp bộ nối nếu như thời khoảng ngừng xoang kéo dài (nhịp thoát bộ nối). Khi ngừng xoang kéo dài thì cần phải phân biệt với liệt nhĩ với đặc điểm là mất hoàn toàn hoạt động của tâm nhĩ (atrial standstill). Cần làm chuyển đạo thực quản hay ghi điện tâm đồ với điện cực đặt trong buồng tim: lúc này có thể loại trừ nhịp bộ nối đi kèm theo với hoạt động nhĩ không nhìn thấy trên điện tim thường quy. Chẩn đoán xác định nếu không thấy đáp ứng nhĩ ở mọi vị trí khi làm nghiệm pháp kích thích nhĩ.

3. Hội chứng tăng nhạy cảm xoang cảnh (Hypersensitive carotid sinus syndrome): Xoa XC có thể gây ức chế rất mạnh đối với XC, làm ngừng tim kéo dài có thể trên 3 giây và huyết áp tụt trên 50mmHg do liệt mạch. Nguyên nhân của hội chứng này có lẽ liên quan đến sự tăng trương lực giao cảm. Điều trị những thể không ổn định thường phải bằng máy tạo nhịp.

Điện tim ghi được khi xoa xoang cảnh một bệnh nhân nam 76 tuổi, vào viện vì có nhiều cơn xỉu và đau ngực. Trên điện tâm đồ có những đoạn ngừng xoang kéo dài trên 5 giây, lúc này không nhìn thấy sóng P. Điều này chứng tỏ nút xoang bị ức chế mạnh. Không rối loạn tái cực trên hình ảnh điện tim. Đây là một trường hợp xoang cảnh nhạy cảm quá mức.

4. Nhịp bộ nối (jonctionnal rythm): Là nhịp phát sinh trong vùng nối nhĩ thất khi nút xoang mất quyền kiểm soát. Đây là một loại nhịp thụ động mà tần số thường từ 35 - 60 lần/phút. Trên điện tâm đồ, phức bộ QRS cách đều nhau, không giãn rộng (trừ trường hợp bloc trong thất thêm vào). Sóng P không có hoặc có hình ảnh ngược: âm ở D2, D3, aVF. Sóng P có thể ở trước phức bộ QRS (thời khoảng P-QR dưới 0,12 giây) hoặc sau QRS (thời khoảng R-P dưới 0,20 giây). Căn cứ vào vị trí so với phức bộ QRS thì có 3 dạng nhịp bộ nối: nhịp bộ nối trên (sóng P ngược, đi trước QRS), nhịp bộ nối giữa (không nhìn thấy sóng P) và nhịp bộ nối dưới (sóng P ngược, đi sau QRS). Có thể quan sát được nhịp nút trong trường hợp rối loạn trương lực thần kinh thực vật hoặc sau khi dùng một số thuốc: digitale, quinidine, thuốc gây mê… Nói chung nhịp nút thường xuất hiện tạm thời và lành tính.

II. Hội chứng suy nút xoang

1. Đại cương

- Hội chứng suy nút xoang (HC SNX) là một hội chứng lâm sàng gây nên do rối loạn chức năng nút xoang với nhiều bất thường về điện sinh lý tim như: rối loạn hình thành xung động tại nút xoang, rối loạn dẫn truyền xung động từ nút xoang ra cơ nhĩ, suy yếu chức năng tạo nhịp của các chủ nhịp dưới nút xoang và tăng tính nhạy cảm của cơ nhĩ nên dễ xuất hiện các rối loạn nhịp nhanh nhĩ.

- Hội chứng suy nút xoang còn được gọi bằng những tên khác như: hội chứng nút xoang bệnh lý, rối loạn chức năng nút xoang, bệnh nút xoang…

- Là một trong những nguyên nhân gây ngất hay gặp nhất.

- HC SNX chiếm > 50% các trường hợp có chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn ở Mỹ.

- Đa số gặp ở những người > 50 tuổi.

- Tỷ lệ nam và nữ bằng nhau.

2. Nguyên nhân

a. Các nguyên nhân nội sinh

Là những nguyên nhân thực tồn tại nút xoang, thường gặp nhất là:

- Thoái hoá.

- Bệnh tim thiếu máu cục bộ.

- Bệnh cơ tim.

- Chấn thương nút xoang sau các phẫu thuật tim.

- Do viêm: viêm màng ngoài tim, thấp tim...

b. Các nguyên nhân ngoại sinh

Là những nguyên nhân bên ngoài tác động lên nút xoang, hay gặp:

- Do thuốc: chẹn bêta giao cảm, chẹn kênh Canxi, các thuốc chống loạn nhịp tim...

- Do rối loạn điện giải: hạ Kali máu, hạ Canxi máu...

- Suy giáp.

- Tăng áp lực nội sọ.

3. Triệu chứng

a. Triệu chứng lâm sàng

Trong HC SNX, các triệu chứng gây ra bởi nhịp tim quá chậm, và/ hoặc những cơn nhịp nhanh kịch phát, và/hoặc biến chứng tắc mạch do rung nhĩ. Nhịp tim chậm gây nên các triệu chứng với biểu hiện của tình trạng thiếu máu các cơ quan như: não, tim… Các triệu chứng này thường không đặc hiệu và có thể xuất hiện không thường xuyên, lúc có, lúc không.

- Ngất, thoáng ngất, chóng mặt.

- Mệt mỏi, giảm khả năng gắng sức do nhịp tim tăng không tương xứng.

- Hồi hộp trống ngực do xuất hiện rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh nhĩ. Đặc biệt sau cơn hồi hộp, lại có cảm giác tim đập rất chậm hoặc hầu như không đập trong trường hợp có hội chứng tim nhanh - chậm.

- Đau ngực

- Khó thở.

- Đôi khi một số trường hợp bệnh khởi phát do biến chứng tắc mạch ở bệnh nhân suy nút xoang có rung nhĩ: tai biến mạch não, tắc mạch chi… Các triệu chứng trên xuất hiện đồng thời với việc ghi điện tâm đồ có các rối loạn nhịp chậm giúp chẩn đoán xác định HC SNX.

b. Điện tâm đồ

- Nhịp chậm xoang là triệu chứng thường gặp và xuất hiện sớm nhất nhưng không đặc hiệu. Nó có thể gặp ở những vận động viên thể thao, người lớn khoẻ mạnh, hoặc về đêm lúc nghỉ. Nhịp chậm xoang trong HCSNX có những đặc điểm sau: nhịp chậm thường xuyên, đặc biệt là nhịp chậm < 40 lúc thức, nhịp tim chậm và không tăng tương xứng khi gắng sức, nhịp xoang chậm kèm theo có triệu chứng.

- Ngừng xoang, nghỉ xoang > 3 giây.

- Nhịp chậm có thoát bộ nối.

- Blốc xoang nhĩ các mức độ.

- Hội chứng tim nhanh - chậm. Đó là những rối loạn nhịp nhanh như nhịp nhanh nhĩ, rung nhĩ, hay cuồng nhĩ xen kẽ với nhịp xoang chậm. Sau khi hết cơn nhịp nhanh thì thường là đoạn ngừng xoang dài.

- Ngừng xoang dài sau sốc điện điều trị rung nhĩ.

- Rung nhĩ với đáp ứng thất chậm mà không do dùng thuốc.

Ví dụ 1: Ngừng xoang

Sự vắng mặt kéo dài của hoạt động nút xoang (sóng P vắng mặt) > 3 giây.

Ví dụ 2: Hội chứng nhịp tim nhanh - nhịp tim chậm

Nhịp tim nhanh xen kẽ với những khoảng dừng xoang dài (lên đến 6 giây).

Tỷ lệ xoang là rất chậm, thay đổi từ 40bpm xuống khoảng 10bpm.

Nhịp xoang được theo sau bởi nhịp tim nhanh bộ nối kịch phát vào khoảng 140bpm.

c. Các phương pháp khác

- Holter điện tâm đồ: Holter điện tâm đồ hay ghi điện tâm đồ theo phương pháp Holter là phương pháp ghi liên tục 3 chuyển đạo điện tim trong một khoảng thời gian dài, thường là 24 giờ hoặc là hơn. Phương pháp này cho phép phát hiện được các rối loạn nhịp tim gặp trong HC SNX, nhịp tim chậm nhất, nhịp tim nhanh nhất, thời điểm xuất hiện nhịp chậm, nhịp nhanh, biến thiên nhịp tim trong ngày, các rối loạn nhịp tim kèm theo và đặc biệt nó cho phép xác lập được mối liên quan giữa triệu chứng trên lâm sàng với các rối loạn nhịp tim đó.

- Máy ghi sự kiện (Event Recorder): Loại máy này cho phép ghi 1 chuyển đạo mà không cần điện cực dán trên người. Người bệnh có thể bỏ máy vào túi hoặc đeo máy bên người. Bất kể lúc nào có triệu chứng hoặc nghi ngờ rối loạn nhịp tim xuất hiện, bệnh nhân đặt máy lên ngực trái và bấm nút. Máy sẽ tự động ghi lại điện tâm đồ trong khoảng 1 phút. Phương pháp này chỉ mới có ở một số cơ sở chuyên khoa sâu.

- Máy ghi điện tâm đồ liên tục cấy dưới da (Implatable Loop Recorder).

Máy có kích thước nhỏ có thể cấy dưới da vùng ngực trái. Loại máy này sử dụng pin và có thể theo dõi trong vòng 3 năm. Máy có thể tự kích hoạt để ghi lại điện tâm đồ khi bệnh nhân ngất, hoặc bệnh nhân kích hoạt máy khi có triệu chứng. Máy này mới chỉ áp dụng ở một vài trung tâm Tim mạch lớn.

- Nghiệm pháp Atropin.

Tiêm tĩnh mạch Atropin 0,02 - 0,04mg/kg. Đánh giá nhịp tim 30 phút sau tiêm.

Trong HC SNX, nghiệm pháp Atropin dương tính với nhịp tim < 90ck/ph hoặc nhịp tim tăng < 20% so với nhịp tim trước tiêm Atropin.

- Nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ.

Nhịp tim tăng không tương xứng với mức độ gắng sức. Xuất hiện triệu chứng do nhịp tim tăng không đủ.

- Thăm dò điện sinh lý tim:

Là phương pháp có giá trị trong chẩn đoán HC SNX. Nó không những cho phép đánh giá chức năng nút xoang mà còn đánh giá chức năng nút nhĩ thất, phát hiện các rối loạn nhịp tim kèm theo trong HC SNX. Có suy nút xoang khi: Thời gian phục hồi nút xoang (tPHNX) kéo dài > 1500ms. Thời gian dẫn truyền xoang nhĩ (tDTXN) kéo dài. Bình thường tDTXN < 120ms.

4. Chẩn đoán phân biệt

4.1. Nhịp chậm do cường phế vị

- Nhịp chậm xoang là chủ yếu.

- Nghiệm pháp Atropin âm tính.

- Nghiệm pháp gắng sức điện tâm đồ: nhịp tim tăng nhiều khi gắng sức.

4.2. Hội chứng xoang cảnh quá nhạy cảm

- Ngừng xoang chỉ xuất hiện khi xoa xoang cảnh.

- Thăm dò điện sinh lý tim: chức năng nút xoang bình thường.

4.3. Ngất qua trung gian thần kinh

- Ngất, nhịp tim chậm, có thể kèm theo tụt huyết áp xuất hiện khi làm nghiệm pháp bàn nghiêng.

- Thăm dò điện sinh lý tim: chức năng nút xoang bình thường.

5. Điều trị

5.1. Điều trị cấp cứu: Khi bệnh nhân có ngất, thoáng ngất.

a. Thuốc: có thể sử dụng 1 hay nhiều thuốc sau:

- Atropin: 1mg tiêm tĩnh mạch. Có thể nhắc lại tới tổng liều 3mg.

- Dopamin truyền tĩnh mạch 3 - 5mcg/kg/phút.

- Dobutamin truyền tĩnh mạch 1 - 5mcg/kg/phút.

- Isoproterenol: truyền tĩnh mạch 0,5 - 2mcg/phút.

- Adrenalin.

b. Máy tạo nhịp tạm thời

5.2. Điều trị lâu dài

a. Cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn

Theo hướng dẫn của Hội Tim mạch Hoa Kỳ, chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn trong những trường hợp sau:

* Chỉ định nhóm I:

- HC SNX có triệu chứng.

- HC SNX gây ra do những thuốc bắt buộc phải điều trị lâu dài.

- HC SNX có triệu chứng khi gắng sức do nhịp tim tăng không tương xứng.

* Chỉ định nhóm IIa

- HC SNX mà nhịp tim < 40ck/phút và mối liên quan giữa triệu chứng với nhịp chậm không rõ ràng.

- Ngất không rõ nguyên nhân. Khi thăm dò điện sinh lý tim có biểu hiện suy nút xoang.

* Chỉ định nhóm IIb

- Nhịp chậm < 40ck/ph lúc thức và triệu chứng không nhiều.

b. Trong trường hợp có hội chứng tim nhanh chậm: Cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn và dùng thuốc chống loạn nhịp tim điều trị rung nhĩ.

Trong trường hợp không khống chế được tần số thất: Đốt nút nhĩ thất và cấy máy tạo nhịp tim.

5.3. Điều trị nguyên nhân

- Ngừng ngay các thuốc nghi ngờ làm chậm nhịp tim.

- Điều trị suy giáp.

- Chụp và can thiệp động mạch vành.