Bloc nhĩ thất

I. Đại cương

Nút nhĩ thất nằm ở nội mạc cơ nhĩ phải trên lá vách của van ba lá và cũng có khả năng tạo nhịp.

Nút nhĩ thất có vai trò nhận xung kích thích từ nút xoang và dẫn truyền xuống bó His, nhánh phải, nhánh trái, cho tới mạng lưới Purkinje lan truyền xung động tới các tế bào cơ tim.

Blốc nhĩ thất là một tổn thương thực thể hay cơ năng tại nút nhĩ thất hay thân bó His hoặc cả hai nhánh phải và trái làm cho sự dẫn truyền xung động từ tâm nhĩ xuống tâm thất bị chậm lại hay ngừng trệ.

II. Nguyên nhân

1. Do ảnh hưởng của một số loại thuốc

- Digoxin.

- Chẹn Bêta giao cảm.

- Chẹn kênh Canxi.

- Một số loại thuốc chống loạn nhịp.

2. Bệnh tim thiếu máu cục bộ

- Nhồi máu cơ tim cấp.

- Bệnh động mạch vành mạn tính.

3. Bệnh tim bẩm sinh

- Blốc nhĩ thất hoàn toàn bẩm sinh.

- Thông liên nhĩ lỗ thứ nhất.

- Đảo gốc các động mạch lớn.

4. Bệnh van tim

5. Bệnh cơ tim

- Bệnh cơ tim thâm nhiễm.

- Sarcoidosis, Hemochromatosis.

6. Nhiễm trùng, viêm cơ tim

- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

- Viêm cơ tim do thấp tim, do sởi,…

7. Rối loạn chuyển hoá

- Tăng Kali máu.

- Tăng Magne máu.

8. Bệnh nội tiết: Bệnh Addison.

9. Chấn thương

- Mổ tim.

- Điều trị phóng xạ.

- Thông tim và các điều trị can thiệp, đặc biệt là triệt đốt các đường dẫn truyền bất thường trong tim.

10. Bệnh hệ thần kinh tự động

- Hội chứng xoang cảnh.

- Ngất do cường phế vị.

III. Triệu chứng lâm sàng

Phụ thuộc vào mức độ nhịp tim chậm và sự dung nạp của từng bệnh nhân.

* Triệu chứng cơ năng

- Bệnh nhân có thể không có triệu chứng gì cả.

- Nhưng nếu nhịp tim chậm nhiều thì lượng máu từ tim đến các cơ quan, trong đó có não bị giảm sút. Do đó, bệnh nhân có thể thấy choáng váng thoảng qua, mất thăng bằng và có khi bị xỉu hay thậm chí bị ngất (Hội chứngAdams - Stokes). Khi xảy ra cơn ngất, thì bệnh nhân mất ý thức, tay chân co quắp, sùi bọt mép.

* Triệu chứng thực thể

- Trong Blốc nhĩ thất cấp III nghe tim thấy nhịp tim rất chậm (30 - 40 chu kỳ/phút) và đều.

- Có thể nghe thấy “tiếng đại bác” do có sự trùng hợp đi gần nhau giữa co bóp tâm nhĩ và tâm thất trong blốc nhĩ thất cấp III.

- Huyết áp tối đa thường tăng và huyết áp tối thiểu thường giảm vì nhịp thất chậm sẽ làm cho thời gian tâm trương dài ra.

IV. Phân loại Blốc nhĩ thất trên điện tâm đồ

1. Blốc nhĩ thất cấp I

Là hiện tượng dẫn truyền chậm trễ từ tâm nhĩ xuống tâm thất, biểu hiện bằng đoạn PQ (PR) kéo dài trên điện tâm đồ > 0,20 giây. Hiện tượng này có thể gặp ở người bình thường hoặc trong một số bệnh lý của tim.

Biểu hiện trên điện tâm đồ Blốc nhĩ thất cấp I

- Khoảng PQ (PR) > 0,20 giây.

- Mỗi sóng P đều có một phức bộ QRS đi sau.

- Khoảng PQ (PR) thường dài từ 0,20 đến 0,40 giây.

- Đôi khi PR có thể dài tới 0,60 giây hoặc hơn làm cho nó có thể chồng lên sóng T của thất đồ.

Block nhĩ thất cấp 1 (khoảng PR > 200 ms)

Hình ảnh điện tâm đồ blốc nhĩ thất cấp I

2. Blốc nhĩ thất cấp II

+ Kiểu Mobitz I hay còn gọi là chu kỳ Chu kỳ Luciani - Wenckeback: biểu hiện:

- Mỗi chu kỳ gồm 3, 4, 5,... các nhát bóp

- Trong mỗi chu kỳ khoảng PR dài dần ra cho đến khi 1 sóng bị blốc, đến một lúc nào đó sẽ chỉ còn sóng P mà không có phức bộ QRS đi kèm (tức là có một nhịp nghỉ thất). Khoảng RR có sóng P bị blốc ngắn hơn 2 RR.

- Sau đó chu kỳ được lặp lại tương tự.

Blốc nhĩ thất cấp II kiểu chu kỳ Luciani - Wenckeback: thường do tổn thương ở nút nhĩ thất gây ra và thường do tình trạng cấp tính như: Nhồi máu cơ tim, thấp tim cấp, ngộ độc Digoxin,… gây ra. Nói chung, rối loạn nhịp này thường tạm thời, dễ hồi phục về nhịp xoang bình thường, hiếm khi chuyển thành blốc nhĩ thất hoàn toàn.

+ Kiểu Mobitz II: biểu hiện bằng những nhát bóp của tim bị blốc xen kẽ vào những nhát bóp nhịp xoang bình thường, mức độ blốc có thể là 2/1; 3/1,…

Blốc nhĩ thất cấp II kiểu Mobitz I (chu kỳ Luciani - Wenkerbach)

Blốc nhĩ thất cấp II, Mobitz II kiểu 2/1

3. Blốc nhĩ thất cấp III hay blốc nhĩ thất hoàn toàn: là tình trạng đường dẫn truyền từ nhĩ xuống thất bị tắc nghẽn hẳn, nhĩ sẽ đập theo nhịp của nhĩ, còn thất sẽ đập theo nhịp riêng của nó.

Hình 21 - Blốc nhĩ thất cấp III

Blốc nhĩ thất cấp III (blốc nhĩ thất hoàn toàn):

- Nhịp thất (tần số của phức bộ QRS) thường rất chậm 30 - 50ck/p tùy thuộc vị trí ổ chủ nhịp chỉ huy thất đập.

- Các phức bộ QRS thường rất đều (trừ khi có các NTT/T hoặc các nhát bắt được thất).

- Hình dạng phức bộ QRS:

+ Có thể QRS hẹp, thanh mảnh bình thường nếu ổ chủ nhịp chỉ huy thất nằm ở nút nhĩ thất hay than bó His.

+ QRS có thể giãn rộng dạng blốc nhánh phải hoặc trái.

- Tần số nhĩ (sóng P) nhanh hơn tần số thất. Nhịp nhĩ thường do nút xoang chỉ huy nên khoảng PP đều nhau.

- Giữa P và QRS không có liên hệ gì với nhau (nhĩ và thất hoạt động độc lập) nên ta thấy sóng P lúc đứng trước, lúc đứng sau, có lúc chồng lên QRS (các khoảng PR không bằng nhau và luôn thay đổi).

- Nhát bắt được thất: Mặc dù hầu hết xung động xoang không truyền được xuống thất nhưng đôi khi có một xung động lại truyền được xuống thất tạo ra một nhát bóp ở thất không phải do xung động của ổ chủ nhịp vẫn chỉ huy thất đập. Trên điện tâm đồ có: P đi trước QRS, PQ bình thường hay dài hơn bình thường, QRS thường có hình dạng thanh mảnh như bình thường. QRS này đến sớm hơn so với ổ chủ nhịp chỉ huy thất khi bị blốc.

Blốc nhĩ thất cấp III

V. Điều trị

Với blốc nhĩ thất cấp I hoặc blốc nhĩ thất cấp II Mobitz I thường không cần điều trị gì đặc hiệu. Với các blốc nhĩ thất độ cao (Mobitz II, hoặc cấp III) dai dẳng thường phải cấy máy tạo nhịp tim.

1. Thuốc: Dùng trong trường hợp cấp cứu, đặc biệt khi bệnh nhân có ngất hoặc xỉu. Thuốc thường chỉ có tác dụng tạm thời để chờ cấy máy tạo nhịp hoặc trong giai đoạn cấp của một số bệnh chờ khi hồi phục.

- Atropine là thuốc nên thử dùng đầu tiên, ống 1/4mg x 4 ống tiêm tĩnh mạch, nếu có tác dụng (tần số tim tăng) tiếp tục tiêm hoặc truyền tĩnh mạch.

- Dopamine truyền tĩnh mạch với liều bắt đầu 5mcg/kg/phút ở những bệnh nhân có kèm huyết áp thấp.

- Adrenaline truyền tĩnh mạch liều 1 - 2mcg/phút nếu bệnh nhân trong tình trạng rất trầm trọng.

- Isoproterenol hyđrochlorid (Isuprel), truyền tĩnh mạch liều khởi đầu 2mcg/kg/phút, có thể tăng dần liều tới 10mcg/kg/phút tuỳ theo đáp ứng của bệnh nhân hoặc viên 2mg ngày uống 4 - 6 viên.

2. Tạo nhịp tạm thời:

- Máy tạo nhịp qua da (hai điện cực áp thành ngực) rất có hiệu quả nhưng gây đau đớn. Đây là máy xách tay lưu động, thường gắn với hệ thống phá rung cấp cứu. Những bệnh nhân ngất cần đặt ngay tạo nhịp tạm thời trong lúc vận chuyển đến bệnh viện.

- Cấp cứu: dùng máy tạo nhịp áp thành qua da trong lúc chờ tiến hành đặt máy tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch.

- Tạo nhịp tạm thời qua đường tĩnh mạch là giải pháp cấp cứu tối ưu cho những trường hợp nhịp chậm có triệu chứng nặng nề.

3. Chỉ định tạo nhịp tim vĩnh viễn cho bệnh nhân bị blốc nhĩ thất mắc phải không do nhồi máu cơ tim

- Chỉ định loại I (bắt buộc cấy máy tạo nhịp):

+ Blốc nhĩ thất cấp III kết hợp với một hoặc nhiều triệu chứng sau:

. Triệu chứng gây ra do nhịp chậm.

. Rối loạn nhịp tim và các bệnh nội khoa cần thiết phải sử dụng các thuốc gây ra nhịp chậm.

. Có ngừng tim > 3,0 giây và tần số tim < 40ck/ph khi thức.

. Sau triệt bỏ nút nhĩ thất bằng sóng radio.

. Blốc nhĩ thất sau phẫu thuật tim không có khả năng hồi phục.

. Bệnh thần kinh cơ.

+ Blốc nhĩ thất cấp II có triệu chứng do nhịp chậm.

- Chỉ định loại IIa (nên cấy máy tạo nhịp):

. Blốc nhĩ thất cấp III không có triệu chứng, có tần số tim khi thức > 40ck/ph, đặc biệt nếu tim to và suy giảm chức năng thất trái.

. Blốc nhĩ thất cấp II Mobitz I không có triệu chứng, có vị trí blốc ở trong hoặc dưới His khi thăm dò điện sinh lý tim.

. Blốc nhĩ thất cấp II Mobitz II không có triệu chứng có vị trí blốc ở trong hoặc dưới His.

. Blốc nhĩ thất cấp I có triệu chứng, khi đặt tạo nhịp tạm thời cải thiện được triệu chứng.

- Chỉ định loại IIb (có thể cấy máy tạo nhịp):

. Blốc nhĩ thất cấp I với PR > 0,3giây ở bệnh nhân có suy chức năng thất trái và triệu chứng suy tim ứ trệ mà có khoảng PR ngắn hơn sẽ cải thiện được chức năng tim.

. Bệnh thần kinh cơ có blốc nhĩ thất.bất kỳ mức độ.

- Chỉ định loại III (Không nên cấy máy tạo nhịp):

. Blốc nhĩ thất cấp I không có triệu chứng.

. Blốc nhĩ thất cấp II mobitz I tại nút nhĩ thất, không có triệu chứng.

. Blốc nhĩ thất có khả năng hồi phục.

4. Chỉ định tạo nhịp tim vĩnh viễn cho bệnh nhân blốc nhĩ thất sau nhồi máu cơ tim cấp

- Chỉ định loại I: (bắt buộc).

. Blốc nhĩ thất cấp II dưới nút nhĩ thất có blốc hai nhánh hoặc blốc nhĩ thất cấp III trong hoặc dưới nút nhĩ thất.

. Blốc nhĩ thất dưới nút độ II hoặc độ III thoáng qua có kết hợp với blốc nhánh.

- Chỉ định loại IIa: không có.

- Chỉ định loại IIb: (có thể cấy máy tạo nhịp).

. Blốc nhĩ thất tại nút nhĩ thất cấp I hoặc cấp II bền bỉ.

- Chỉ định loại III: (không nên cấy máy tạo nhịp).

. Blốc nhĩ thất thoáng qua không có rối loạn dẫn truyền trong thất.

. Blốc nhĩ thất thoáng qua có kèm theo blốc phân nhánh trái trước.

. Blốc phân nhánh trái trước không có kèm theo blốc nhĩ thất.

. Blốc nhĩ thất cấp I bền bỉ có kèm theo blốc nhánh đã lâu.

Hoạt động của máy tạo nhịp tim