Suy tim

Suy tim là gì?

Suy tim là một trạng thái bệnh lý làm cho tim mất khả năng bảo đảm cung lượng tim theo nhu cầu oxy của cơ thể, lúc đầu khi gắng sức và sau đó cả lúc nghỉ ngơi, tổn thương trung tâm trong suy tim là suy yếu sự co bóp tim.

Suy tim là diễn biến cuối cùng của các bệnh tim mạch và các bệnh có liên quan ảnh hưởng nhiều đến tim. Hiện nay tỷ lệ tử vong do suy tim vẫn ngày càng tăng trong khi các tai biến về mạch máu não và mạch vành tim gây tử vong giảm. Gần đây có những hiểu biết mới về suy tim, nhưng việc điều trị thực sự vẫn còn nhiều khó khăn.

I. Nguyên nhân suy tim

Nguyên nhân suy tim trái:

- Tăng huyết áp động mạch

- Bệnh van tim: Hở van 2 lá, hở hoặc hẹp van động mạch chủ đơn thuần hoặc phối hợp.

- Viêm cơ tim, nhồi máu cơ tim.

- Rối loạn nhịp tim

- Bệnh tim bẩm sinh.

Nguyên nhân suy tim phải:

- Bệnh phổi mãn tính (hen phế quản, viêm phế quản mạn, giãn phế nang, giãn phế quản, xơ phổi), nhồi máu phổi, tăng áp lực động mạch phổi tiên phát.

- Gù vẹo cột sống và dị dạng lồng ngực

- Hẹp van 2 lá.

- Bệnh tim bẩm sinh: Hẹp động mạch phổi, thông liên nhĩ, thông liên thất.

Nguyên nhân suy tim toàn bộ

- Suy tim trái phát triển thành suy tim toàn bộ.

- Viêm tim toàn bộ do thấp tim, viêm cơ tim.

- Bệnh cơ tim giãn.

- Nguyên nhân khác: Cường giáp trạng, thiếu vitamin B1, thiếu máu nặng, dò động mạch - tĩnh mạch.

II. Cơ chế bệnh sinh

1. Cơ chế suy tim

Suy tim xảy ra khi có sức co bóp cơ tim giảm hay thể tích nhát bóp tim giảm. Tốc độ co bóp phụ thuộc vào mức năng lượng được giải phóng nhờ hoạt tính ATPase của cơ tim, lực tối đa đạt được trong thì co cơ, đồng thể tích phụ thuộc vào các điểm tiếp xúc Actin - Myosin theo đơn vị cơ tim và số lượng ion Kali gắn với hệ Tsoponin - Tsopomyosin. Làm thay đổi cấu trúc của Tsoponin và tạo điều kiện cho Actin tiếp xúc với Myosin để gây co cơ. Khi cơ chế sinh co cơ bị suy yếu thì dẫn tới co bóp cơ tim giảm và suy tim xảy ra.

2. Cơ chế bù trừ

* Tại tim

Sau khi suy tim xảy ra tại tim huy động 3 cơ chế bù trừ là: dự trữ tim còn; các sợi tim kéo dài ra sẽ làm tăng sức co bóp của cơ tim, dẫn đến giãn thất, dày thất để tăng hiệu suất tim; tăng huy động hệ thần kinh giao cảm tăng tiết Catecolamin để sức co bóp cơ tim và tăng tần suất tim. Lâu ngày các thụ cảm Beta trong các cơ tim và đáp ứng các thần kinh giao cảm sẽ giảm dần.

* Ngoài tim

Được huy động 3 hệ thống.

• Hệ thần kinh giao cảm: Cường giao cảm sẽ gây co mạch ngoại vi để ưu tiên máu cho não, tim…

• Hệ Reini - Aldosteron: làm co mạch rất mạnh và tăng tái hấp thu nước ở thận.

• Hệ Vasophessin: góp phần làm co mạch ngoại vi của AngiotensinII, tăng tái hấp thu nước ở thận.

Cả 3 hệ thống bù trừ trên đều cố gắng duy trì cung lượng tim và huyết áp, những mặt bất lợi là làm ứ trệ nước và Na, cộng tăng sức ngoại vi, tăng công, tăng mức tiêu thụ oxy của cơ tim, giảm cung lượng vành, các bất lợi đó có thể làm nặng thêm suy tim, tất yếu xảy ra suy tim mất bù.

III. Triệu chứng của suy tim

1. Suy tim trái

Triệu chứng lâm sàng:

Triệu chứng cơ năng:

Có 2 triệu chứng chính: Khó thở và ho. Khó thở là triệu chứng thường gặp nhất. Lúc đầu khó thở khi gắng sức, về sau từng cơn, có khi khó thở đột ngột, có khi khó thở tăng dần; ho hay xảy ra vào ban đêm khi bệnh nhân gắng sức, ho khan, có khi có đờm lẫn máu.

Triệu chứng thực thể:

Khám tim: Nhìn thấy mỏm tim lệch về phía bên trái, nghe được tiếng thổi tâm thu nhẹ ở mỏm do hở van 2 lá cơ năng.

Khám phổi: Nghe được ran ẩm ở 2 đáy phổi. Trong trường hợp cơn hen tim có thể nghe được nhiều ran rít, ran ngáy.

Huyết áp: HATT bình thường hay giảm, HATTr bình thường.

Cận lâm sàng:

X-quang: Phim thẳng tim to, nhất là các buồng tim trái, nhĩ trái lớn hơn trong hở 2 lá, thất trái giãn với cung dưới trái phồng và dày ra, phổi mờ nhất là vùng rốn phổi.

Điện tâm đồ: Tăng gánh tâm trương hay tâm thu thất trái. Trục trái, dày thất trái.

Siêu âm tim: Kích thước buồng thất trái giãn to, siêu âm còn cho biết được chức năng thất trái và nguyên nhân của suy tim trái như hở van động mạch chủ...

Thăm dò huyết động: Nếu có điều kiện thông tim, chụp mạch đánh giá chính xác mức độ nặng nhẹ của một số bệnh van tim.

2. Suy tim phải

Lâm sàng:

Triệu chứng cơ năng: Khó thở nhiều hay ít tùy theo mức độ suy tim, khó thở thường xuyên, nhưng không có cơn khó thở kịch phát như suy tim trái. Xanh tím nhiều hay ít tùy nguyên nhân và mức độ của suy tim phải.

Triệu chứng thực thể: Chủ yếu là ứ máu ngoại biên với gan to, bờ tù, mặt nhẵn, ấn đau tức, điều trị tích cực bằng trợ tim và lợi tiểu gan nhỏ lại, hết điều trị gan lại to ra gọi là “gan đàn xếp”, nếu gan bị ứ máu lâu ngày gan không nhỏ lại được gọi là “xơ gan tim” với gan bờ sắc, mật độ chắc. Tĩnh mạch cổ nổi, phản hồi gan tĩnh mạch cổ (+) ở tư thế 45 độ. Áp lực tĩnh mạch trung ương và tĩnh mạch ngoại biên tăng cao.

Phù: Phù mềm lúc đầu ở 2 chi dưới về sau phù toàn thân, có thể kèm theo cổ trướng, tràn dịch màng phổi. Tiểu ít 200 - 300ml/24giờ.

Khám tim: Ngoài các dấu hiệu của nguyên nhân suy tim, ta còn nghe nhịp tim nhanh, có khi có tiếng ngựa phi phải, thổi tâm thu ở ổ van 3 lá do hở van 3 lá cơ năng hậu quả của giãn buồng thất phải. Huyết áp tâm thu bình thường, huyết áp tâm trương tăng.

Cận lâm sàng:

X-quang: Trừ trường hợp suy tim phải do hẹp van động mạch phổi có đặc điểm là phổi sáng, còn lại các nguyên nhân suy tim phải khác trên phim thẳng phổi mờ, cung động mạch phổi giãn, mõm tim hếch lên do thất phải giãn. Trên phim nghiêng trái mất khoảng sáng sau xương ức.

Điện tâm đồ: Trục phải, dày thất phải.

Siêu âm tim: Thất phải giãn to, tăng áp động mạch phổi.

Thăm dò huyết động: Tăng áp lực cuối tâm trương thất phải, áp lực động mạch chủ thường tăng.

3. Suy tim toàn bộ

Bệnh cảnh suy tim phải thường trội hơn. Bệnh nhân khó thở thường xuyên, phù toàn thân, tĩnh mạch cổ nổi tự nhiên, áp lực tĩnh mạch tăng cao, gan to nhiều, thường có cổ trướng, tràn dịch màng phổi, huyết áp tâm thu giảm, huyết áp tâm trương tăng, X-quang tim to toàn bộ, điện tâm đồ có thể dày cả 2 thất.

IV. Phân độ suy tim

Thường áp dụng cách phân loại dựa vào trạng thái chức năng do hội Tim Mạch New York đề ra:

* Độ I: Bệnh nhân có bệnh tim nhưng không có triệu chứng cơ năng, hoạt động thể lực vẫn bình thường.

- Chỉ khó thở khi gắng sức nhiều.

- Tim chưa to trên lâm sàng và X-quang.

- Điện tim: bình thường hoặc tăng gánh thất phải hoặc trái mức độ nhẹ.

- Điều trị hồi phục dễ dàng bằng tránh gắng sức, hạn chế ăn muối.

* Độ II: Suy tim rõ rệt không toàn bộ.

- Khó thở khi gắng sức nhẹ.

- Tim to ra.

- Có ứ trệ ở một trong 2 vòng tuần hoàn: tiểu tuần hoàn và ngoại vi.

- Điện tim: dày 1 thất, lệch trục rõ.

- Điều trị: chịu tác dụng của thuốc điều trị đặc hiệu, phục hồi nhanh.

* Độ III: Suy tim toàn bộ, có khả năng hồi phục.

- Khó thở thường xuyên.

- Mạch nhanh thường xuyên.

- X-quang: tim to toàn bộ.

- Có ứ trệ ở cả 2 vòng tuần hoàn.

- Điện tim: dầy 2 thất có thể có loạn nhịp.

- Điều trị: tích cực đúng quy cách suy tim còn khả năng hồi phục.

* Độ IV: Suy tim khó hồi phục, suy tim giai đoạn cuối.

- Khó thở cả khi nằm phải ngồi để thở.

- Phù to toàn thân, dịch màng phổi, dịch màng bụng.

- Gan to cứng, tim to, buồng thất giãn, hở van 2 lá, 3 lá chức năng.

Phân loại suy tim theo cách khác:

- Phân loại theo vị trí: Suy tim trái, suy tim phải, suy tim toàn bộ.

- Phân loại theo sinh lý bệnh: Suy tim do quá tải, suy tim do bệnh lý của tim và mạch, suy tim do bệnh ngoài tim mạch.

- Phân loại theo diễn biến: Suy tim cấp và suy tim mạn.

IV. Chẩn đoán suy tim

1. Chẩn đoán xác định

- Với suy tim phải: Ở giai đoạn tiềm tàng dựa vào tĩnh mạch cổ nổi, đau tức vùng gan, vùng tim, khó thở khi gắng sức, nhịp tim nhanh; Điện tim: tăng gánh thất phải, thông tim, đo áp lực buồng tim cho phép phát hiện sớm.

- Với suy tim trái: khó thở khi gắng sức, có cơn khó thở về đêm, nhịp tim nhanh, ho, ho ra máu; Điện tim: trục chuyển trái, tăng gánh thất trái, thông tim giúp chẩn đoán xác định suy tim trái giai đoạn tiềm tàng.

2. Chẩn đoán phân biệt

- Tắc mạch máu phổi.

- Phù ngoại vi do suy tim dị ứng, phù thận.

- Gan to do xơ gan.

V. Điều trị bệnh suy tim

Nguyên tắc điều trị bệnh suy tim

• Làm giảm gánh nặng làm việc cho tim.

• Làm tăng sức co bóp của cơ tim.

• Giảm ứ trệ tuần hoàn.

• Điều trị nguyên nhân gây bệnh.

Biện pháp điều trị bệnh suy tim

1. Điều trị không dùng thuốc

- Chế độ nghỉ ngơi hợp lí: Tránh các hoạt động phải gắng sức như lao động nặng, chạy đường dài… nếu bị suy tim nặng thì cần phải nằm nghỉ tại giường theo tư thế nửa nằm nửa ngồi (lưu ý nếu phải nằm một chỗ thì bạn cần thay đổi tư thế thường xuyên để máu lưu thông tốt tránh bị ứ trệ tuần hoàn gây ra loét ép tại vùng bị tì đè).

- Giữ tâm trạng thoải mái, tránh căng thẳng stress.

- Chế độ ăn nhạt ít muối.

- Uống ít nước.

- Thở oxy nếu người bệnh cảm thấy bị khó thở.

- Bỏ uống rượu bia, thuốc lá, cà phê, giảm cân nếu như bị thừa cân béo phì.

Tăng huyết áp có thể gây dày thất trái và dẫn tới suy tim

2. Điều trị dùng thuốc: Các loại thuốc thường dùng trong điều trị suy tim:

- Thuốc glucosid trợ tim: digoxin giúp làm tăng sức co bóp của tim, giảm nhịp tim.

- Thuốc lợi tiểu: giúp tăng cường sự đào thải nước tiểu làm giảm bớt khối lượng tuần hoàn vì thế làm giảm gánh nặng cho tim.

- Thuốc giãn mạch: làm giãn hệ tĩnh mạch và giãn động mạch vành.

- Thuốc chẹn beta giao cảm tác dụng làm chậm nhịp tim.

- Thuốc làm tăng sức co bóp cơ tim khác như các thuốc dopamine.

a. Digitalis

Được đưa vào sử dụng để điều trị suy tim từ lâu, hiện giờ vẫn còn được sử dụng rộng rãi. Nó có đặc tính sau:

Tăng sức co bóp cơ tim.

Làm chậm nhịp tim.

Làm giảm dẫn truyền trong tim.

Tăng tính kích thích cơ thất.

Chỉ định:

Digital có chỉ định rõ ràng trong suy tim ứ trệ có rung nhĩ. Tuy nhiên nếu là nhịp xoang thì vai trò của nó vẫn còn bị tranh cãi. Ngoài ra, chỉ định khác của nó là trong các loạn nhịp trên thất như rung nhĩ, cuồng nhĩ, nhịp nhanh trên thất kịch phát kiểu Bouveret.

Chống chỉ định:

Tuyệt đối khi có nhiễm độc digital. Các chống chỉ định khác:

Bloc nhĩ thất độ 2 và 3 không có máy tạo nhịp.

Trạng thái thất cường kích thích nặng.

Bệnh cơ tim nghẽn.

Thiếu oxy.

Hạ kali máu.

Digital ít có lợi và thậm chí có thể còn nguy hiểm khi: nhồi máu cơ tim cấp (ngoại trừ nếu có cơn rung nhĩ nhanh), suy tim nhịp chậm không có máy tạo nhịp, suy tim giai đoạn cuối, tâm phế mãn, viêm màng ngoài tim co thắt, suy tim có cung lượng tim cao, các bệnh tim do quá tải chuyển hóa như nhiễm thiết huyết tố, nhiễm bột.

Tương tác thuốc:

Các thuốc sau có thể làm tăng nồng độ digoxin: erythromycin, tetracycline, quinidine, amiodarone, verapamine.

Trong điều trị suy tim mạn có hai loại hay được dùng là digoxin và digitoxin nhưng vì digoxin tác dụng nhanh, thải nhanh do đó đạt hiệu quả điều trị nhanh trong khi khó gây ngộ độc nên được ưa dùng hơn. Lưu ý là digoxin thải qua thận và digitoxin thải qua gan vì thế nếu suy thận nên dùng digitoxin trong khi suy gan thì nên dùng digoxin. Ở phụ nữ có thai digitoxin qua được hàng rào nhau thai trong khi digoxin thì không. Trên thực tế không có một phác đồ nào hoàn toàn đúng cho mọi bệnh nhân. Liều điều trị tùy theo nhạy cảm của người bệnh với thuốc theo nguyên tắc là người già hoặc là suy tim với tim giãn rất lớn, người bệnh gầy thì phải giảm liều thuốc. Nói chung liều thông thường để điều trị tấn công là digoxin 0,25mg (2 lần/ngày trong vòng một tuần sau đó trở về liều duy trì là 1/2 - 1 viên/ngày, uống cách nhật hoặc là thậm chí có thể uống hàng ngày không nghỉ tùy theo đối tượng. Đối với digitoxin bắt buộc phải nghỉ chẳng hạn uống 3 ngày nghỉ 3 ngày do thời gian bán hủy dài. Vùng điều trị của thuốc: digoxin máu 1 - 2,5ng/ml, digitoxin máu 15 - 35ng/ml. Tuy nhiên đối với trẻ em vùng hiệu quả xung quanh 3 (1ng/ml khi điều trị phải theo dõi các triệu chứng ngộ độc để có thái độ xử trí kịp thời.

b. Thuốc lợi tiểu

Vẫn được coi là chủ đạo trong điều trị suy tim ứ trệ. Với suy tim nhẹ thì lợi tiểu thiazide liều vừa phải cũng đủ đáp ứng tốt phối hợp với chế độ ăn nhạt. Không nhất thiết phải cho sớm thuốc lợi tiểu quai trừ phi không có đáp ứng với Thiazide. Liều thuốc Thiazide 25mg (1 - 4 viên/ngày, Trofurit 40mg (2 - 3 viên/ngày. Hai loại này là lợi tiểu thải muối cho nên phải cho từng đợt muối kali kèm theo (1 - 2g/ngày). Khi tình trạng ứ trệ nặng có thể phối hợp từng đợt với lợi tiểu giữ kali tác dụng ở ống lượn xa (Spironolactone) vì lúc đó hay có cường aldosterone thứ phát.

c. Thuốc giãn mạch

Các dẫn chất nitrate:

Được sử dụng rộng rãi nhằm giảm triệu chứng hô hấp (khó thở) của suy tim. Liều khởi đầu nhỏ sau đó tăng từ từ nhằm tránh tác dụng phụ như đau đầu. Liều điều trị đối với Isosorbide dinitrate khoảng 120mg/ngày. Tương tự có thể dùng mononitrate, trinitrine dán, molsidomine.

Các chất giãn động mạch: Có tác dụng cải thiện tình trạng cung lượng thấp. Hydralazine hiệu quả nhưng nhược điểm phải dùng liều cao khó thực hiện (12 - 16 viên chia 4). Prazosine có tác dụng cũng tốt nhưng bị yếu đi khá nhanh chóng sau đó. Nói chung ngày nay các thuốc này ít được sử dụng.

Các thuốc ức chế men chuyển:

Đã làm cải thiện rõ rệt tiên lượng của bệnh nhân bị suy tim. Nó không những cải thiện triệu chứng mà còn cải thiện được cả tiên lượng sống. Nguyên tắc sử dụng phải tuân theo nhằm tránh tai biến do thuốc có thể xảy ra nhất là ở những bệnh nhân đang được dùng lợi tiểu. Liều khởi đầu nhỏ (6,25mg/ngày với Catopril) sau đó tăng lên tới liều 50 - 150mg/ngày tùy theo trường hợp.

d. Các thuốc ức chế beta

Trước kia được xem như chống chỉ định. Tuy nhiên, gần đây đã chính thức đưa vào điều trị suy tim. Các loại thuốc sau đã được chấp nhận rộng rãi: metoprolol, bisoprolol và nhất là Carvedilol. Sử dụng thuốc này theo nguyên tắc là cho khi suy tim đã ổn định (không dùng trong suy tim cấp), liều nhỏ tăng dần. Với Carvedilol viên 12,5mg liều khởi đầu 1/4 - 1/2 viên/ngày.

e. Các chất ức chế phosphodiesterase

(Amrinone, Milrinone, Enoximone):

Cơ chế tác dụng là tăng lượng AMPc từ đó có hai tác dụng: giãn động mạch và tăng co bóp cơ tim không lệ thuộc vào các thụ thể .Thuốc được dùng trong suy tim với biểu hiện suy huyết động nặng sau khi dùng dopamin và dobutamin không có hiệu quả.

Điều trị theo thể loại suy tim

Suy tim cấp:

Bảng: Các biện pháp xử trí trong suy tim cấp.