Xơ vữa động mạch

I. Đại cương

Xơ vữa động mạch là bệnh tác động đến động mạch. Về mặt đại thể, nó có biểu hiện là thành mạch máu trở nên “xơ cứng” bởi các mảng xơ vữa phát triển trong thành mạch. Vào giai đoạn muộn, mảng xơ vữa có thể gây hẹp lòng mạch và làm hạn chế lưu lượng máu lưu thông trong đó. Nó cũng có thể vỡ ra và trôi theo dòng máu làm tổn thương các mô và cơ quan bên dưới.

Tổ chức Y tế thế giới định nghĩa: “Vữa xơ động mạch là sự phối hợp các hiện tượng thay đổi cấu trúc nội mạc của các động mạch lớn và vừa, bao gồm sự tích tụ cục bộ các chất lipid, các phức bộ glucid, máu và các sản phẩm của máu, mô xơ và cặn lắng acid, các hiện tượng này kèm theo sự thay đổi ở lớp trung mạc”.

Nói chung vữa xơ động mạch là hiện tượng xơ hóa thành động mạch bao gồm các động mạch trung bình và động mạch lớn. Biểu hiện chủ yếu là sự lắng đọng mỡ và các màng tế bào tại lớp bao trong thành động mạch gọi là mảng vữa.

II. Cơ chế bệnh sinh

1. Nhắc lại cấu tạo thành động mạch

Thành động mạch cấu tạo bởi 3 lớp đồng tâm từ trong ra ngoài như sau: Lớp áo trong hay lớp nội mạc: Chỉ có một lớp duy nhất cấu tạo bởi các tế bào nội mạc nằm trong khoảng dưới không có tế bào và ngăn với trung mạc bởi lớp đàn hồi trong.

Lớp áo giữa hay lớp trung mạc tạo thành bởi những tế bào cơ trơn, sợi collagen và elastin, giới hạn ngoại mạc bởi lớp đàn hồi ngoài.

Lớp áo ngoài hay ngoại mạc là lớp mô liên kết có các mạch máu nuôi.

2. Quá trình phát triển xơ vữa động mạch

Mảng xơ vữa động mạch được tạo thành do sự dày lên của các thành động mạch bao gồm mạng lưới mô sợi bao bọc chung quanh bởi lớp mỡ phát xuất từ khoảng dưới nội mạc của bao trong. Mảng xơ vữa động mạch gặp chủ yếu ở các thân động mạch lớn (ĐMC bụng, động mạch vành, chậu đùi, cảnh và chủ xuống) đặc biệt hay ở những vùng xoáy máu như những chỗ uốn cong hay chẻ đôi.

Mảng xơ vữa động mạch xuất hiện sau nhiều năm với những cơ chế mà ngày nay dần dần đã được biết rõ hơn:

Giai đoạn đầu do rối loạn huyết động tại chỗ (hiện tượng xoáy máu) làm biến đổi cấu trúc bình thường của lớp trong. Tổn thương xuất hiện sớm nhất là tình trạng phù nề không có mỡ, về sau mới xuất hiện các tế bào ăn mỡ dưới dạng các tế bào có hạt, tụ lại thành đám dưới tế bào nội mô. Giai đoạn này thành mạch bị rối loạn tạo điều kiện cho lắng đọng lipid. Tiếp theo là sự hình thành những vệt mỡ trên bề mặt nội mạc.

Giai đoạn hai, mảng vữa đơn thuần xuất hiện. Mảng vữa dày giữa có vùng hoại tử nằm trong một vỏ xơ. Vùng hoại tử chứa rất nhiều acid béo và cholesterol. Mảng vữa xơ tiến triển rất nhanh làm cho động mạch hẹp dần.

Giai đoạn sau cùng là sự biến đổi thành mảng vữa gây biến chứng làm tắc nghẽn khẩu kính động mạch và tai biến thiếu máu cục bộ. Hiện tượng chủ yếu của quá trình phát triển này là sự loét của lớp áo trong, nghĩa là lớp tế bào nội mạc bị xé rách, máu sẽ chảy vào qua chỗ loét tạo nên cục máu tụ. Sự rách của nội mạc gây nên sự dính của tiểu cầu, xuất phát của nghẽn mạch, và tạo thành cục tắc, cục tắc sẽ bao phủ chỗ loét. Đây là khởi đầu của các biến chứng về sau. Các mảng vữa xơ phát triển ngày càng nhiều, các mảng canxi gắn liền nhau, tổ chức xơ phát triển nhiều hơn gây bít tắc động mạch.

III. Các yếu tố nguy cơ xơ vữa động mạch

1. Tăng lipid máu

Hầu hết các khảo sát dịch tễ học đều xác nhận tăng cholesterol máu là nguy cơ chính xơ vữa động mạch và là nguyên nhân bệnh tim mạch thiếu máu. Tuy nhiên, nguy cơ phụ thuộc vào loại lipoprotein chuyên chở cholesterol. LDL Cholesterol có vai trò quan trọng đối với bệnh sinh xơ vữa động mạch. Có thể nói rằng bất kỳ sự gia tăng LDL cholesterol mức độ nào trong máu đều có nguy cơ gây xơ vữa động mạch. Lipoprotein (a) hay Lp (a) cũng là yếu tố nguy cơ cao khi vượt quá 0,3g/l.

Chylomicron hình như ít có ý nghĩa trong việc gây xơ vữa động mạch một phần vì nó hiện diện cả trong điều kiện sinh lý, một phần người ta hiếm thấy sự gia tăng xơ vữa động mạch song song với sự gia tăng chylomicron.

HDL Cholesterol ngược lại là yếu tố chống xơ vữa cao vì chúng vận chuyển cholesterol về gan trong điều kiện thành động mạch quá thừa cholesterol, do đó còn gọi chúng là những cholesterol tốt.

2. Các yếu tố nguy cơ khá

- THA: Là YTNC rất cao, nhất là đối với các mạch máu não. HA cao làm tăng sinh tế bào cơ trơn làm dầy trung mạc động mạch và làm gia tăng chất elastin, chất keo và glycosaminoglycans. Áp lực do HA cao tạo ra cũng làm dễ vỡ mảng xơ vữa cũng như làm gia tăng tính thấm nội mạc đối với cholesterol.

- Hút thuốc: cũng là YTNC chính, nguy cơ mạch vành tăng gấp đôi ở người hút thuốc, nhất là những người hút 40 điếu/ ngày.

- Đái đường: là nguyên nhân gây rối loạn lipid, nên dễ gây xơ vữa động mạch.

- Béo phì, ít hoạt động.

- Stress.

- Các thuốc ngừa thai.

IV. Triệu chứng

Diễn tiến triệu chứng lâm sàng thường trải qua 3 giai đoạn: Giai đoạn tiềm tàng: Chưa có biểu hiện lâm sàng.

Giai đoạn lâm sàng: Có các triệu chứng thiếu máu cơ quan điển hình. Giai đoạn biến chứng các cơ quan do sự thiếu máu cục bộ gây ra.

Triệu chứng thường phụ thuộc vào các cơ quan bị tổn thương.

A. Triệu chứng lâm sàng: Xơ vữa động mạch phát triển dần dần nên khi còn nhẹ thường không có triệu chứng nào. Bạn thường sẽ không có các triệu chứng xơ vữa động mạch cho đến khi một động mạch cụ thể bị thu hẹp hoặc bị tắc không thể cung cấp máu đầy đủ đến các cơ quan và các mô mà nó đảm nhiệm.

B. Triệu chứng cận lâm sàng

1. Xét nghiệm máu. Các xét nghiệm có thể phát hiện tăng nồng độ cholesterol và lượng đường trong máu có thể làm tăng nguy cơ xơ vữa động mạch. Bạn chỉ được uống nước lọc, cần phải nhịn ăn và nhịn uống bất cứ loại nước có đường trước khi xét nghiệm máu.

2. Siêu âm Doppler. Bác sĩ có thể sử dụng một thiết bị siêu âm đặc biệt (siêu âm Doppler) để đo huyết áp tại các điểm khác nhau dọc theo cánh tay hoặc chân của bạn. Các phép đo có thể giúp bác sĩ đánh giá mức độ của bất kỳ tắc nghẽn, cũng như tốc độ của dòng máu trong động mạch của bạn.

3. Điện tâm đồ (ECG). Một điện tâm đồ ghi lại các tín hiệu điện khi chúng đi qua trái tim của bạn. Một điện tâm đồ thường có thể tiết lộ bằng chứng của một cơn đau tim trước đó. Nếu các dấu hiệu và triệu chứng xảy ra thường xuyên nhất trong thời gian tập thể dục, bác sĩ có thể yêu cầu bạn đi bộ trên máy chạy bộ trong khi thực hiện điện tâm đồ.

4. Thông tim và chụp mạch. Xét nghiệm này có thể hiển thị nếu động mạch vành bị thu hẹp hoặc bị chặn.

5. Kiểm tra hình ảnh khác. Bác sĩ có thể sử dụng siêu âm, chụp cắt lớp vi tính (CT scan) hoặc chụp cộng hưởng từ (MRA) để nghiên cứu các động mạch của bạn. Các xét nghiệm này thường có thể cho biết nơi bị cứng và hẹp động mạch lớn, cũng như chứng phình động mạch và canxi trong thành động mạch.

C. Triệu chứng ở một số động mạch cụ thể

1. Vữa xơ động mạch cảnh, động mạch não với tai biến mạch não

Các động mạch cảnh ở 2 bên cổ, đưa máu lên các động mạch não để nuôi các tế bào thần kinh rất nhạy cảm. Vữa xơ động mạch này hay gây các tai biến mạch não rất nặng, không tử vong thì cũng tàn phế suốt đời. Có 3 dạng tai biến mạch não do vữa xơ động mạch.

1. Hoặc mảng vữa xơ ở động mạch não lớn đến mức làm tắc hẳn động mạch, người bệnh sẽ bị nhồi máu não (trước đây gọi là nhũn não). Vùng não hoại tử không hồi phục được, gây liệt nửa người. Ðây là dạng hay gặp nhất, chiếm tới 60-70 % tai biến mạch não nói chung.

2. Hoặc mảng vữa xơ ở động mạch cảnh tan vỡ, một mảnh theo dòng máu lên làm tắc một động mạch não. Tai hại cũng như vậy: nhồi máu não, hoại tử não, liệt nửa người.

3. Hoặc vữa xơ động mạch, theo một cơ chế phức tạp, không làm tắc mà làm vỡ một mạch máu não. Máu tràn ra động mạch, phá hủy các tế bào não, đó là xuất huyết não, ít gặp hơn nhồi máu não, nhưng nặng hơn nhiều.

2. Xơ vữa động mạch vành

Với các biểu hiện đau thắt ngực, suy vành mạn, hay cấp tính như nhồi máu cơ tim.

3. Xơ vữa động mạch thận

Thiếu máu thận lâu ngày làm xơ hóa, THA do hẹp động mạch thận. Xác định chẩn đoán cần dựa vào xét nghiệm nước tiểu, siêu âm, chụp mạch thận hay sinh thiết thận.

4. Xơ vữa động mạch chủ ngực

Hay gặp theo thứ tự là gốc động mạch chủ, động mạch ngực, động mạch chủ bụng nhất là nơi phân chia động mạch chậu.

Nếu tổn thương động mạch chủ: các triệu chứng lâm sàng là triệu chứng hở van động mạch chủ hay hẹp động mạch chủ hoặc phối hợp.

Bóc tách động mạch chủ: nếu nặng có trạng thái đau thắt ngực dễ nhầm nhồi máu cơ tim nhưng không đáp ứng thuốc giãn mạch vành trừ Morphine.

Xơ vữa động mạch vành dễ gây nhồi máu cơ tim.

5. Xơ vữa động mạch chủ bụng

Giai đoạn đầu nhẹ chỉ có rối loạn tiêu hóa về sau đau bụng về đêm, sau ăn. Khi nặng hay hẹp nặng: có thể gây xuất huyết hay thủng dạ dày, hoại tử mạc treo, ruột. Khám có thể phát hiện động mạch chủ phình giãn và biến chứng nặng nên vỡ gây tràn máu ổ bụng, tử vong. Chẩn đoán cần phối hợp siêu âm, siêu âm Doppler và nhất là chụp động mạch chủ bụng.

6. Xơ vữa động mạch chi dưới

Tổn thương gặp hầu hết các động mạch trừ động mạch mu bàn chân ít gặp hơn. Triệu chứng thiếu máu chi thường gặp với: tê lạnh hai chân, cơn đau cách hồi, HA hai chân chênh lệch hay không bắt mạch được bên tắc mạch. Biến chứng về sau có thể gây hoại tử. Chẩn đoán cần dựa vào siêu âm Doppler, chụp động mạch.

7. Xơ vữa động mạch nơi khác

Động mạch thái dương: Gây nhức đầu như bệnh Horton hay Migrain. Động mạch đáy mắt: Gây rối loạn thị giác.

Động mạch hạ khâu não tuyến yên: Gây đái tháo nhạt. Động mạch tụy: Gây đái tháo đường.

V. Chẩn đoán

Không có một tiêu chuẩn rõ rệt. Chẩn đoán dựa vào:

- Các rối loạn cơ năng do thiếu máu cục bộ cơ quan hoặc ngoại biên.

- Sự hiện diện của những yếu tố nguy cơ.

- Tình trạng động mạch ngoại biên.

- Kết quả xét nghiệm: soi đáy mắt, xét nghiệm bilan lipid, chụp động mạch cản quang, siêu âm doppler.

VI. Điều trị

A. Nguyên tắc điều trị

Có 3 mục đích chính

Điều trị các yếu tố nguy cơ chính: rối loạn lipid, đái tháo đường, tăng huyết áp, bỏ thuốc lá.

Điều trị các biến chứng vữa xơ động mạch sơ cấp và thứ cấp, chống ngưng kết tiểu cầu.

Điều trị đặc hiệu tổn thương: Một số nguy cơ phối hợp song song cần điều trị như: điều trị thay thế hocmon trong tiền mãn kinh, chế độ ăn kiêng trong béo phì, tăng hoạt động thể lực.

B. Điều trị cụ thể

1. Thay đổi các yếu tố nguy cơ (YTNC)

Một số YTNC của xơ vữa động mạch có thể tác động nhằm ngăn chặn sự tiến triển hoặc làm giảm dần xơ vữa động mạch: Ngừng hút thuốc, kiểm soát HA, ổn định đường máu, tránh dùng rượu quá nhiều, tập thể dục đều đặn nhất là kiểm soát sự rối loạn lipid máu. Nhiều nghiên cứu cho thấy sự điều trị có khả năng giảm có ý nghĩa đáng kể các biến chứng tim mạch, tuy nhiên ít có tác dụng giảm thiểu các mảng xơ vữa động mạch.

2. Thuốc ức chế men chuyển và thuốc chẹn bêta

Nhiều nghiên cứu cho thấy hai thuốc này có thể giảm nguy cơ nhồi máu cơ tim và bệnh tim do thiếu máu cục bộ nói chung. Ví dụ thuốc ức chế men chuyển giảm từ 14 đến 28% biến cố tim mạch; thuốc chẹn bêta giảm tỉ lệ tử vong sau nhồi máu cơ tim 20%, giảm tái phát nhồi máu 25% và giảm đột tử 30%.

3. Điều trị tăng lipid máu

Điều trị vữa xơ động mạch là một điều trị toàn diện bao gồm nhiều biện pháp nội và ngoại khoa, tuy vậy một trong những mục tiêu cơ bản vẫn là thoái triển mảng vữa xơ có sự lắng đọng lipid, giảm đi các thành phần lipoprotein máu có hại.

Phân loại tăng lipid máu theo Friedrickson. Là phân loại thông dụng nhất, kinh điển. Có 5 thể:

Loại 1: Tăng chủ yếu chylomicron, tỉ TG/CT > 2.5.

Loại 2: Chia làm 2 thể: thể IIa: tăng LDL - C với tỉ TC/TG > 2,5 và thể IIb: tăng cả LDL - C và HDL - C, tỉ TG/TC hoặc TC/TG < 2,5.

Loại 3: Ít gặp, tăng IDL - C, tỉ TG/TC < 2,5.

Loại 4: Tăng VLDL - C, tỉ TG/TC > 2,5

Loại 5: Hiếm, tăng cả chylomicron và VLDL - C.

Trong các thể trên thể cần điều trị là IIa, IIb và thể IV do nguy cơ gây vữa xơ động mạch cao.

Thuốc giảm lipid máu

Gồm 4 nhóm chính:

Nhóm 1: Là các chất bắt giữ muối mật. Tác dụng chính là giảm LDL - C. Đây là những resin trao đổi ion gắn với muối mật trong ruột non làm gián đoạn sự lưu hành muối mật trong chu trình gan ruột và kích thích sự chuyển cholesterol thành muối mật trong gan. Điều này sẽ kích thích sự tạo thành các thụ thể LDL do đó sẽ làm giảm LDL huyết thanh. Đứng đầu nhóm là cholestyramine (Questran), giảm cholesterol 15 - 30% và triglycerid từ 5 -15% với liều dùng 4 - 16g/ngày. Colestipol liều 5 - 20g/ngày. Tác dụng phụ: táo bón, đầy bụng, buồn nôn.

Nhóm 2: Các fibrate có tác dụng tăng hoạt tính lipoprotein lipase làm gia tăng quá trình thoái biến VLDL - C và IDL - C do đó giảm triglycerid. Ưu điểm là HDL - C gia tăng khi sử dụng fibrate. Tác dụng phụ bao gồm rối loạn tiêu hoá, gia tăng tạo sỏi mật. Thuốc thông dụng như fenofibrate (Lipanthyl) làm giảm CT (15 - 30%) và TG (15 - 30%), liều từ 100 - 300mg/ ngày. Gemfibrozil 600 mg x 2 lần/ngày hoặc Clofibrate 500mg x 2 - 3 lần/ngày.

Nhóm 3: Có acid nicotinic và dẫn chất. Tác dụng khi dùng liều cao. Có tác dụng giảm sự tạo thành VLDL trong gan do đó giảm HDL. Nicotinic acid giảm CT (5 - 15%) và TG (15 - 30%) và làm gia tăng cả HDL - C. Thuốc thông dụng là probucol (Lurselle) liều 0,3 - 0,6g/ngày. Tác dụng phụ: phừng mặt, tăng đường máu, tăng acid uric máu, rối loạn tiêu hoá, độc cho gan. Cần theo dõi chức năng gan khi điều trị. Phừng mặt có thể khống chế bằng aspirin.

Nhóm 4: Là các statin, làm giảm CT > 30 - 50 % và TG 15 - 50%. Đây là nhóm thuốc có tác dụng mạnh hạ cholesterol máu. Cơ chế tác dụng là ức chế men HMG CoE reductase làm ngăn cản quá trình chuyển hoá tạo cholesterol nội bào. Ức chế quá trình này sẽ làm gia tăng tổng hợp thụ thể LDL do đó sẽ làm giảm cholesterol huyết thanh. Thuốc thông dụng là Fluvastatine liều 20 - 40mg/ngày, Lovastatine 10 - 80mg/ngày, Pravastatin 10 - 40mg/ ngày, Simvastatin 5 - 40mg/ngày. Tác dụng phụ bao gồm khó tiêu, bón, đau bụng, co rút và có thể độc với gan nên cần theo dõi men gan.

Việc chọn lựa thuốc

Cần căn cứ vào sự gia tăng thành phần lipid là chủ yếu.

Nếu tăng CT: Ưu tiên là các resine, statin rồi đến các fibrate hoặc nicotinic acid. Có thể phối hợp resin với statin hoặc resin với nicotinic acid.

Nếu tăng TG: Ưu tiên là các fibrate rồi đến nicotinic acid. Có thể phối hợp fibrate và resin hoặc nicotinic acid và resin.

Nếu tăng cả CT và TG: Ưu tiên là fibrate rồi đến statine, nicotinic acid. Có thể phối hợp resin với nicotinic acid hoặc fibrate với resine hoặc resine với statin.

Việc điều trị tăng lipid máu thường phải kéo dài nhiều tháng nhiều năm và chi phí cao nhiều tác dụng phụ nên cần phải cân nhắc. Ngoài vấn đề điều trị các yếu tố nguy cơ rất quan trọng việc sử dụng thuốc phải làm thế nào đạt được mức chuẩn như CT phải giảm dưới 200mg% và hoặc TG dưới 200mg%.

4. Thuốc chống oxy hóa: Như các vitamine A, C, E, dầu gan cá.

5. Thuốc giãn mạch: Papaverine 0,04g x 2 - 4 viên/ngày, Hydergine 3 - 6mg/ngày, Tegretol 100mg x 3 - 6 viên/ngày. Ngoài ra còn có nhiều chế phẩm tương tự có thể áp dụng Vastarel, Fonzylane, Praxilen, Torental, Sermion, Trivastal, Cervoxan.

6. Điều trị ngoại khoa: Phẫu thuật lấy bỏ cục nghẽn hoặc nong động mạch bằng bóng kết hợp đặt stent, bắt cầu qua chỗ tắc.

7. Phòng ngừa cục máu đông: Cục máu đông tạo thành trên mảng xơ vữa động mạch làm cho tiến triển bệnh nhanh và gây ra các biến chứng như mạch vành. Aspirin có hiệu quả trong phòng ngừa tái phát NMCT cấp, liều dùng 100mg/ngày đơn thuần hoặc phối hợp dipyridamol (Persantine) liều 75 - 150mg/ngày.

VII. Dự phòng

A. Dự phòng tiên phát:

- Nhằm dự phòng sớm kể cả khi mới sinh: Bảo đảm chế độ sữa mẹ, tránh các thức ăn làm tăng lipid như đường và tinh bột.

- Giảm muối trong chế độ ăn nhằm làm giảm tăng huyết áp. Đảm bảo chế độ ăn nhiều rau quả, nên ăn nhiều cá tươi. Không hút thuốc lá.

- Có chế độ luyện tập dự phòng béo phì. Tập thể dục tùy theo mức độ đều có tác dụng chống tăng lipoprroteine có hại.

- Sinh đẻ kế hoạch đẻ tránh tăng cân sau sinh.

B. Dự phòng thứ phát: Cho các bệnh nhân đã bị biến chứng xơ vữa động mạch.

- Điều trị tích cực các nguyên nhân hoặc yếu tố nguy cơ gây bệnh như thuốc lá đái tháo đường, tăng huyết áp. Giảm stress, tăng cường hoạt động thể lực.

- Theo dõi và điều trị các biến chứng tại các trung tâm đều đặn có theo dõi nhằm tránh tái phát.