Cao huyết áp cấp tính

Cơn THA cấp tính là tình trạng HA động mạch tăng lên nhanh chóng so với HA bình thường. “Tăng huyết áp cấp” còn gọi là “tăng huyết áp ác tính” là tình trạng tăng huyết áp với sự tổn thương của một hay nhiều hệ cơ quan (đặc biệt là hệ thần kinh, hệ tim mạch, hệ tiết niệu), là nguyên nhân gây các tổn thương không phục hồi.

I. Dấu hiệu và triệu chứng

Mắt có thể bị xuất huyết võng mạc và chảy máu. phù gai thị có thể xuất hiện.

Não gia tăng áp lực nội sọ có những dấu hiệu như đau đầu, nôn mửa, và xuất huyết dưới màng nhện.

Bệnh nhân thường bị rối loạn chức năng thất trái.

Thận cũng bị ảnh hưởng và gây ra huyết niệu, protein niệu, suy thận cấp.

Nói cách khác các biến chứng khác của bệnh cao huyết áp cấp thường đi kèm với phù gai thị.

Tăng huyết áp cấp cũng có dấu hiệu giống như cơn tăng huyết với huyết áp tâm trương lớn hơn hoặc bằng 120mmHg và huyết áp tâm thu lớn hơn hoặc bằng 180mmHg. Tăng huyết áp cấp khác với cơn tăng huyết là có bằng chứng về tổn thương cấp ở một số cơ quan.

Chẩn đoán tăng huyết áp cấp không chỉ dựa vào chỉ số đo huyết áp, mà còn phụ thuộc vào chỉ số huyết áp bình thường trước khi cấp cứu. Đối với cá nhân có tiền sử tăng huyết áp sẽ không chịu được mức huyết áp của người bình thường.

TĂNG HUYẾT ÁP CẤP CỨU

5 thể lâm sàng:

1. THA nặng phối hợp với phình tách động mạch chủ, suy tim trái cấp, thiếu máu cơ tim cấp (HCĐMVC), chảy máu màng não, suy thận tiến triển, chảy máu sau phẫu thuật.

2. THA ác tính: HA rất cao (HATTr ≥ 120 hoặc 130mmHg) phối hợp với bệnh võng mạc do THA nặng (tổn thương đáy mắt giai đoạn III với hình ảnh xuất huyết/phù nề đáy mắt hoặc giai đoạn IV với phù gai thị) đôi khi còn đi kèm theo suy thận tiến triển nhanh và thiếu máu tan máu, giảm tiểu cầu. THA ảnh hưởng đến tình trạng toàn thân, mất nước, đái nhiều, rối loạn tiểu tiện...

3. Bệnh não do THA: có thể xảy ra với HA rất cao ở người THA hoặc cũng có thể xảy ra khi HA tăng tương đối cao so với lúc bình thường ở người HA trước đó bình thường. Triệu chứng thần kinh thay đổi và đôi khi không rõ ràng: đau đầu lan tỏa hoặc mắt nhìn mờ, rối loạn thính giác, ngủ gà thậm chí hôn mê và có thể có những cơn co giật trong trường hợp xuất huyết nội sọ. Triệu chứng có thể mất đi khi HA trở về bình thường.

4. Cơn cường tiết catecholamine: gặp ở bệnh nhân u tủy thượng thận hoặc ở bệnh nhân đột ngột ngừng thuốc điều trị THA tác động qua thần kinh trung ương (clonidine) hoặc ở những bệnh nhân điều trị bằng IMAO hoặc khi dùng quá nhiều thuốc giống giao cảm (cocaine, amphetamine, ketamine).

5. Sản giật hoặc tiền sản giật nặng.

II. Điều trị

Khi gặp tăng huyết áp cấp nên giảm huyết áp chậm từ vài phút đến vài giờ khi sử dụng các thuốc giảm huyết áp. Điều quan trọng trong cấp cứu là giảm huyết áp xuống từ từ, không quá đột ngột. Mục tiêu đầu tiên là giảm huyết áp không quá 25% (trong vòng vài phút đến 1 hoặc 2 giờ), và sau đó giảm đến mức độ 160/100mm Hg trong vòng 2 - 6 giờ. Giảm huyết áp quá mức có thể dẫn đến thiếu máu cục bộ động mạch vành, não, thận thậm chí là nhồi máu.

Trong các trường hợp, chỉ định sử dụng đường tiêm truyền tĩnh mạch với thuốc tiêm sodium nitroprusside vì có tác dụng hạ huyết áp nhanh chóng, (nhưng một số trường hợp thì không được sử dụng). Trong trường hợp ít khuẩn cấp, có thể sử dụng các thuốc uống như captopril, clonidine, labetalol, hoặc prazosin. Nhưng tác dụng hạ huyết áp của chúng chậm hơn (vài phút) so với sodium nitroprusside. Kiểm soát xuất huyết là cần thiết trong cấp cứu, trong thời gian chờ khi nitroprusside không được sử dụng hoặc các thuốc uống chưa có tác dụng.

A. Xử trí trong khi chuyển bệnh nhân đến bệnh viện cấp cứu

- Lasi x 20mg x 4 ống tiêm TM.

- Natispray 0,3mg (4 nhát xịt dưới lưỡi) nếu có dấu hiệu phù phổi cấp hoặc 1 - 2 nhát xịt dưới lưỡi nếu có biểu hiện của thiếu máu cơ tim.

- Thuốc uống:

Lisinopril + Hypochlothiazide (ZESTORETIC) 20mg 1 viên. Felodipine + Metoprolol (PLENDIL PLUS) 1 viên.

B. Mục tiêu điều trị tại phòng cấp cứu

Hạ áp nhanh chóng và có hiệu quả, tuy nhiên, cần tránh những biến chứng do hạ HA quá nhiều và nhanh (thiếu máu não gây nhũn não, thiếu máu cơ tim, thiếu máu thận...). Không nên dùng Adalat ngậm dưới lưỡi.

- Trong một số trường hợp, cần hạ HA nhanh chóng, ví dụ HATT cần hạ ngay xuống 100 - 110mmHg trong thời gian 10 - 15 phút đầu tiên nếu bệnh nhân bị bóc tách động mạch chủ.

- Thông thường, mục đích của điều trị không phải là đưa HA ngay lập tức trở lại số đo bình thường nhưng cần đưa HA trở về trị số an toàn phù hợp với tình trạng bệnh lý của người bệnh: HATT 160mmHg/ HATTr 100mmHg với bệnh nhân hội chứng động mạnh vành cấp, HATT 180mmHg/HATTr 110mmHg với bệnh nhân đột quỵ não...

C. Thực hành lâm sàng

Nicardipine (LOXEN): là một thuốc hạ áp mạnh, tác dụng nhanh, thời gian tác dụng ngắn, dễ sử dụng.

Tùy theo bệnh cảnh lâm sàng:

- Bệnh não do THA hay chảy máu não, nhũn não: chỉ hạ HA khi HA>220/110mmHg (bằng LOXEN truyền TM)

- Thiếu máu cơ tim, hội chứng ĐMV cấp: truyền TM LENITRAL hoặc thuốc chẹn bê ta giao cảm (TM).

- Bóc tách động mạch chủ: LOXEN (TM), khởi đầu 2 mg/h, đo HA sau mỗi 30 phút và nâng dần từng nấc, mỗi nấc là 2mg cho đến khi HA đạt mức mục tiêu. Liều tối đa 10mg/h. Thuốc chẹn bê ta giao cảm (LABETOLOL) truyền TM 1 - 2 mg/phút, tổng liều 50 - 200mg.

- Phù phổi cấp: furosemide (LASIX) tiêm TM, NATISPRAY (xịt dưới lưỡi), LENITRAL (truyền TM).

CƠN TĂNG HUYẾT ÁP KỊCH PHÁT (Không có dấu hiệu tổn thương thực thể hệ thống thần kinh, tim mạch và thận).

A. Xử trí ban đầu

- Diazepam (SEDUXEN) uống 5 - 10mg nếu như lo âu, sợ hãi đóng vai trò quan trọng trong cơn THA. Chống đau nếu cơn đau cấp là nguyên nhân gây THA.

- Hạ sốt nếu sốt làm HA tăng cao đột ngột.

B. Điều trị hạ áp

Nếu con số HA quá cao (HATT > 210mmHg/HATTr > 120 mmHg) và không thay đổi hoặc thay đổi không nhiều mặc dù đã được nghỉ ngơi và kiểm soát các yếu tố được cho là khởi phát cơn THA:

- Nicardipine (LOXEN 20mg): 1 viên, có thể uống tiếp 1 viên nữa sau 30 phút nếu HA không hạ xuống 180/110mmHg.

- Captopril (LOPRIL 25mg): 1/2 viên - 1 viên. Tránh dùng khi bệnh nhân suy thận hoặc có tiền sử hẹp động mạch thận 2 bên đã được chẩn đoán xác định.

- Nếu không có thì uống:

Lisinopril + Hypoclothiazid (ZESTORETIC 20mg): 1 viên hoặc: Felodipine + Metoprolol (PLEDIL PLUS): 1 viên.

(Nếu không có CCĐ). Theo dõi HA sau 30 - 60 phút.

Khi HA ổn định, rất cần sự tư vấn và thăm khám tiếp theo của các thầy thuốc chuyên khoa.