Cao huyết áp

I. Đại cương

Huyết áp thường được đo bằng hai chỉ số là: huyết áp tâm thu (systolic) và huyết áp tâm trương (diastolic), dựa trên 2 giai đoạn co bóp và giãn nghỉ của cơ tim, tương ứng với áp lực cao nhất và áp lực thấp nhất của dòng máu trong động mạch. Huyết áp tâm thu là áp lực máu trong lòng mạch trong khi tim đập. Huyết áp tâm trương là áp lực máu trong khoảng thời gian giữa hai lần đập của tim. Khi huyết áp tâm thu hay tâm trương cao hơn giá trị bình thường theo tuổi thì được phân loại là tiền tăng huyết áp hoặc tăng huyết áp.

Huyết áp lúc nghỉ thông thường nằm trong khoảng 100 - 140mmHg huyết áp tâm thu và 60 - 90mmHg huyết áp tâm trương. Bệnh nhân bị cao huyết áp khi đo huyết áp của bệnh nhân thường xuyên thấy cao hơn hoặc bằng 140/90mmHg.

Tăng huyết áp được phân loại thành tăng huyết áp nguyên phát và thứ phát. “Tăng huyết áp nguyên phát” chiếm 90 - 95% số ca tăng huyết áp, dùng để chỉ các trường hợp không xác định được nguyên nhân gây tăng huyết áp rõ ràng (vô căn). Khoảng 5 - 10% số ca còn lại (tăng huyết áp thứ phát) có nguyên nhân là một số bệnh tác động lên thận, động mạch, tim, và hệ nội tiết.

II. Nguyên nhân

Tăng huyết áp nguyên phát:

Chiếm gần 90% trường hợp bị tăng huyết áp vô căn (theo Gifford - Weiss).

Tăng huyết áp thứ phát: Là tăng huyết áp có tìm thấy căn nguyên.

- Bệnh thận: Viêm cầu thận cấp, viêm cầu thận mạn hai bên, thận đa nang, ứ nước bể thận, u thận làm tiết rénin, hẹp động mạch thận...

- Nội tiết: Bệnh vỏ tuyến thượng thận, hội chứng Cushing, hội chứng Conn, u sản xuất quá thừa các Corticosteroid khác (Corticosterone, desoxycortisone), sai lạc trong sinh tổng hợp Corticosteroid. Bệnh u tủy thượng thận (Pheochromocytome).

- Bệnh tim mạch: Bệnh hẹp eo động mạch chủ, viêm hẹp động mạch chủ bụng chỗ xuất phát động mạch thận, hở van động mạch chủ.

- Thuốc: Các Hormone ngừa thai, cam thảo, carbenoxolone, A.C.T.H. Corticoides, Cyclosporine, các chất gây chán ăn, các IMAO, chất chống trầm cảm vòng.

- Nhiễm độc thai nghén.

- Các nguyên nhân khác: Bệnh cường giáp, bệnh Beri-beri. Bệnh Paget xương, bệnh đa hồng cầu, hội chứng carcinoid, toan hô hấp, tăng áp sọ não...

Một số yếu tố nguy cơ

Được xem như có liên quan đến tăng huyết áp nguyên phát tuy vẫn còn bàn cãi đó là:

- Yếu tố di truyền, bệnh tăng huyết áp có tính gia đình.

- Yếu tố ăn uống, ăn nhiều muối, ăn ít protit, uống nhiều rượu, uống nước mềm ít Ca++, Mg++, K+. Trong đó nổi bật và được thừa nhận là sự liên quan giữa ion Na+ và tần suất bệnh tăng huyết áp. Ion Na+ làm tăng huyết áp qua trung gian gia tăng thể tích máu và nhất là qua sự co thắt mạch máu.

- Yếu tố tâm lý xã hội, có tình trạng căng thẳng (stress) thường xuyên.

III. Triệu chứng

A. Cơ năng

Đa số bệnh nhân tăng huyết áp không có triệu chứng gì cho đến khi phát hiện bệnh. Đau đầu vùng chẩm là triệu chứng thường gặp. Các triệu chứng khác có thể gặp là hồi hộp, mệt, khó thở, mờ mắt... Không đặc hiệu. Một số triệu chứng khác của tăng huyết áp tùy vào nguyên nhân tăng huyết áp hoặc biến chứng tăng huyết áp.

B. Thực thể

1. Đo huyết áp: Là động tác quan trọng, cần bảo đảm một số quy định. Băng cuốn tay phải phủ được 2/3 chiều dài cánh tay, bờ dưới băng quấn trên khuỷu tay 2cm. Nên dùng máy đo thủy ngân nếu dùng loại lò xo phải điều chỉnh 6 tháng 1 lần.

Khi đo cần bắt mạch trước. Đặt ống nghe lên động mạch cánh tay. Nên bơm đến mức áp lực đã làm mất mạch (thường trên 200mmHg). Xả xẹp và ghi áp lực tâm thu khi mạch tái xuất hiện. Xả chậm từ từ với tốc độ 2mmHg trong 1 giây (hay mỗi nhịp đập). Ghi huyết áp tâm trương lúc mất mạch (pha V Korottkoff). Ở trẻ em và và phụ nữ có thai nên chọn pha IV Korottkoff.

Nếu đo lại lần 2 cần chờ 30 giây. Nếu loạn nhịp tim phải đo lại lần 3 và lấy trung bình cộng của các trị số.

Phải đo huyết áp nhiều lần, trong 5 ngày liền. Đo huyết áp cả chi trên và chi dưới, cả tư thế nằm và đứng. Thông thường chọn huyết áp tay trái làm chuẩn.

2. Khám lâm sàng

- Bệnh nhân có thể béo phì, mặt tròn trong hội chứng Cushing, cơ chi trên phát triển hơn cơ chi dưới trong bệnh hẹp eo động mạch chủ.

- Tìm các biểu hiện xơ vữa động mạch trên da (u vàng, u mỡ,...).

- Khám tim mạch có thể phát hiện sớm dày thất trái hay dấu hiệu suy tim trái, các động mạch gian sườn đập trong hẹp eo động mạch chủ. Sờ và nghe động mạch để phát hiện các trường hợp nghẽn hay tắc động mạch cảnh, động mạch chủ bụng...

- Khám bụng có thể phát hiện tiếng thổi tâm thu hai bên rốn trong hẹp động mạch thận, phồng động mạch chủ hoặc khám phát hiện thận to, thận đa nang.

- Khám thần kinh có thể phát hiện các tai biến mạch não cũ hoặc nhẹ.

C. Cận lâm sàng

Billan tối thiểu

Máu: Kali máu, Créatinine máu, Cholestérol máu, Đường máu, Hématocrite, Acide Uric máu. Nước tiểu: Hồng cầu, Protein.

Nên làm: soi đáy mắt, điện tim, X-quang tim, siêu âm...

Các xét nghiệm đặc biệt:

Ví dụ: Bệnh mạch thận: cần chụp UIV nhanh, thận đồ, trắc nghiệm Saralasin. U tủy thượng thận (Pheochromocytome): định lượng Catecholamine nước tiểu trong 24 giờ, trắc nghiệm Régitine.

IV. Chẩn đoán

Chẩn đoán xác định

Cần phải chẩn đoán sớm và đúng đắn bệnh THA. Chủ yếu bằng cách đo huyết áp theo đúng các quy định đã nêu. Tuy nhiên nên khám xét toàn diện nhằm phát hiện sớm những trường hợp tiềm tàng hoặc chưa có triệu chứng.

Chẩn đoán giai đoạn tăng huyết áp

Có hai cách phân giai đoạn, trong đó phân giai đoạn của tổ chức y tế thế giới chi tiết và thích hợp hơn.

Theo tổ chức y tế thế giới (1996) chia làm 3 giai đoạn:

Giai đoạn I: Tăng huyết áp thật sự nhưng không có tổn thương thực thể các cơ quan.

Giai đoạn II: Có ít nhất một trong các biến đổi các cơ quan sau:

- Dày thất trái: Phát hiện bằng lâm sàng, X-quang, điện tim, siêu âm.

- Hẹp lan tỏa hay từng vùng các động mạch võng mạc (giai đoạn I và II đáy mắt của Keith-Wagener-Baker).

- Thận:Anbumine niệu vi thể, Protein niệu, uré hoặc créatinine máu tăng nhẹ.(1.2 - 2mg%).

- Có hình ảnh mảng vữa xơ động mạch trên siêu âm hoặc X-quang (ở động mạch chủ, động mạch cảnh, động mạch chậu hoặc động mạch đùi).

Giai đoạn III: Có dấu hiệu chức năng và thực thể do tổn thương các cơ quan đích:

- Tim: Suy tim trái, cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim.

- Não: Tai biến mạch não thoáng qua, xuất huyết não, tiểu não hoặc thân não. Bệnh não tăng huyết áp. Loạn thần do mạch não (vascular dementia).

- Đáy mắt: Xuất huyết võng mạc xuất tiết có hay không có phù gai thị (giai đoạn III và IV) các dấu hiệu này là đặc biệt của giai đoạn ác tính (giai đoạn tiến triển nhanh).

Phân loại tăng huyết áp

Theo tính chất:

Tăng huyết áp thường xuyên: như tăng huyết áp lành tính và tăng huyết áp ác tính.

Tăng huyết áp dao động, huyết áp có lúc cao, có lúc bình thường.

Theo nguyên nhân:

Tăng huyết áp nguyên phát (vô căn).

Tăng huyết áp thứ phát.

V. Tiến triển và biến chứng

Tim: Suy tim và bệnh mạch vành là hai biến chứng chính và nguyên nhân gây tử vong cao nhất đối với tăng huyết áp. Dày thất trái là biến chứng sớm do dày cơ tim trái. Để đối phó sức cản ngoại biên nên gia tăng sức co bóp làm công tim tăng lên và vách cơ tim dày ra. Dần dần suy tim trái và với khó thở khi gắng sức, hen tim hoặc phù phổi cấp sau đó chuyển sang suy tim toàn bộ với phù, gan to, tĩnh mạch cổ nổi. X-quang và điện tim có dấu dày thất phải.

Suy mạch vành biểu hiện bằng các cơn đau thắt ngực điển hình hay chỉ có loạn nhịp. Điện tim có ST chênh xuống dưới đường thẳng điện ở các chuyển đạo tim trái, rõ hơn ở chuyển đạo Pescador khi biến chứng nhồi máu sẽ xuất hiện sóng Q hoại tử.

Não: Tai biến mạch não, thường gặp như nhũn não, xuất huyết não, tai biến mạch não thoáng qua với các triệu chứng thần kinh khu trú chỉ kéo dài không quá 24giờ hoặc bệnh não do tăng huyết áp với lú lẫn, hôn mê kèm theo co giật, nôn mửa, nhức đầu dữ dội.

Thận: Vữa xơ động mạch thận sớm và nhanh. Xơ thận gây tình trạng suy thận dần dần.

Hoại tử dạng tơ huyết tiểu động mạch thận gây tăng huyết áp ác tính. Ở giai đoạn cuối thiếu máu cục bộ nặng ở thận sẽ dẫn đến nồng độ Renin và angiotensine II trong máu gây cường aldosterone thứ phát.

Mạch máu: Tăng huyết áp là yếu tố sinh vữa xơ động mạch, tạo điều kiện cho sự hình thành vữa xơ động mạch.

Phồng động mạch chủ, bóc tách. Hiếm gặp nhưng bệnh cảnh rất nặng nề dễ đưa đến tử vong.

Mắt: Khám đáy mắt rất quan trọng vì đó là dấu hiệu tốt để tiên lượng. Theo Keith - Wagener - Barker có 4 giai đoạn tổn thương đáy mắt.

Giai đoạn 1: Tiểu động mạch cứng và bóng.

Giai đoạn 2: Tiểu động mạch hẹp có dấu bắt chéo (dấu hiệu Gunn).

Giai đoạn 3: Xuất huyết và xuất tiết võng mạc.

Giai đoạn 4: Phù lan tỏa gai thị.

VI. Điều trị

A. Nguyên tắc

Mục tiêu:

Đưa huyết áp trở về trị số sinh lý ổn định. Ngăn ngừa các biến chứng.

Cải thiện các biến đổi bất thường ở các động mạch lớn.

Do đó phải giải quyết 3 vấn đề:

Điều trị nguyên nhân tăng huyết áp; Cắt bỏ u tủy thượng thận, cắt bỏ thận teo, thông động mạch bị tắc...

Điều trị triệu chứng tăng huyết áp: Bằng phương pháp nội khoa không dùng hoặc dùng thuốc hoặc phẫu thuật (ví dụ cắt bỏ một số dây thần kinh giao cảm).

Điều trị biến chứng của tăng huyết áp: Mục tiêu chung của điều trị là nhằm đưa huyết áp về trị số bình thường hay dưới trị số 140/90mmHg. Tôn trọng huyết áp sinh lý người già.

Nguyên tắc chung: Cần liên tục, đơn giản, kinh tế và có theo dõi chặt chẽ.

B. Phương pháp điều trị

Ăn uống và sinh hoạt:

Hạn chế muối dưới 5gNaCl mỗi ngày, hạn chế mỡ, các chất béo động vật, kiêng rượu, thuốc lá, chè đặc. Tránh lao động trí óc căng thẳng, lo lắng quá độ, nên tập thể dục nhẹ, đi bộ thư giãn, bơi lội.

Sáu nhóm thuốc hạ huyết áp được lựa chọn:

Trong 6 nhóm thuốc chính, mỗi nhóm có nhiều thế hệ mỗi thế hệ có nhiều dẫn xuất khác nhau, mỗi dẫn xuất lại có nhiều tên thương mại khác nhau do vậy trên thị trường thuốc hiện nay có đến vài trăm tên thuốc hạ huyết áp.

Cần nắm vững cơ chế tác dụng, tác dụng phối hợp các loại thuốc điều trị tăng huyết áp và các tác dụng phụ khi sử dụng trước mắt và lâu dài.

1. Lợi tiểu:

- Thiazide và dẫn xuất:

Ức chế tái hấp thụ Na + và Cl - trong ống lượn xa như Hydrochlorothiazide (Hypothiazide)... viên 25mg ngày uống 2 viên. Chlorthiazide viên 500mg uống 2 viên/ngày là những loại được dùng rộng rãi trong tăng huyết áp. Ngoài ra còn có Chlorthalidone (Hygroton) viên 50mg - 100mg x 1 lần/ngày và Metolazone (Diulo) 2,5mg - 5mg x 4 lần/ngày hay mỗi 2 ngày/lần vì tác dụng kéo dài.

Tác dụng phụ thiazide: Tăng acid uric, tăng cường máu, giảm Kali máu, lợi tiểu Thiazides ít tác dụng khi tốc độ lọc cầu thận dưới 25ml/ phút, làm tăng LDL cholesterol và giảm HLD cholesterol.

- Lợi tiểu quai Henlé:

Cũng làm hạ Kali máu, nhưng khác nhóm thiazide là tác dụng nhanh và ngắn, phụ thuộc liều. Thông dụng là Furosemide (Lasix) viên 40mg x 1-2viên/ngày có chỉ định khi suy thận nặng, cơn tăng huyết áp cấp tính nhưng về lâu dài tác dụng không hơn nhóm Hypothiazide. Các loại khác trong nhóm còn có Edecrine (Acide ethacrynique), Burinex (Buténamide). Tác dụng phụ tương tự Thiazide nhưng liều cao có độc tính lên tai.

- Lợi tiểu xa gốc giữ Kali, gồm có 2 nhóm nhỏ:

Nhóm kháng Aldosterone như Spironolactone (Aldactone) viên 25 - 50mg x 4 lần/ngày. Canrénone (Phanurane) có hiệu lực đối với những trường hợp cường Aldostérone, thường dùng phối hợp thiazide.

Nhóm có tác dụng trực tiếp như Amiloride (Modamide), Triamterene (Teriam) loại này thường phải phối hợp với các nhóm khác vì tác dụng thải Na yếu. Tác dụng phụ: vú to ở nam giới, bất lực, rối loạn kinh nguyệt.

- Lợi tiểu phối hợp:

Có thể tránh được tình trạng giảm Kali trong máu, loại này phối hợp một loại Aldosterone và một loại thiazides như Aldactazine, Moduretic, Ditériam...

2. Loại chẹn giao cảm β:

Tác dụng ức chế Renin, giảm động cơ tim, giảm hoạt động thần kinh giao cảm trung ương, có nhiều nhóm. Chọn lọc ở tim, không chọn lọc ở tim và loại có tác dụng giống giao cảm nội tại hay không có. Thông dụng có propranolol (Avlocardyl, Inderal) là loại không chọn lọc, không có tác dụng giao cảm nội tại (ASI) viên 40mg dùng 1 - 2 viên/ ngày. Tác dụng phụ: Làm chậm nhịp tim, rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, làm nặng suy tim, co thắt phế quản, hen, hội chứng Raynaud, hạ đường máu, rối loạn tiêu hóa, mất ngủ, dị ứng hoặc tác dụng dội khi ngừng điều trị (gây ra cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim cấp). Betaloc tác dụng chọn lọc lên thụ thể bê ta 2, viên 25mg, 50mg.

3. Các thuốc ức chế men chuyển:

Ức chế sự tạo thành angiotensine II, ngoài ra còn có tác dụng: Tăng cường hoạt động hệ Kali - Kréine - Kinine ngăn cản sự phân hủy bradykinine.

Kích thích sự tổng hợp Prostaglandine. Do đó sau cùng đưa đến giãn mạch.

Chỉ định: Tăng huyết áp các giai đoạn, kể cả loại tăng huyết áp rénine cao và thấp. Tác dụng phụ: Ít có tác dụng phụ ngoài rối loạn về thèm ăn, ngứa, ho khan, lưu ý khi phối hợp lợi tiểu giữ Kali, thuốc chống viêm, chống Steroid.

Chống chỉ định: Khi tăng huyết áp có hẹp động mạch thận hai bên hoặc chỉ có một, phụ nữ có thai.

Có 3 nhóm chính:

Captopril (Lopril, Captolane) viên 25 - 50mg liều 50mg/ngày.

Enalapril (Renitec) viên 5 - 20mg, liều 20mg/ngày.

Lisinopril (Prinivil, Zestril) viên 5 - 20mg, liều 20mg/ngày.

Hai nhóm sau có tác dụng kéo dài và ít tác dụng phụ nên được ưa thích hơn.

4. Thuốc ức chế Canxi

Ngăn cản sự đi vào tế bào của ion Ca++. Ức chế luồng Ca++ chậm của kênh Ca++ phụ thuộc điện thế. Tác dụng này tỷ lệ với nồng độ và hồi quy khi có ion Calcium. Có hai nơi tác dụng.

Trên mạch máu: Sự giảm luồng Ca++ đưa đến sự giãn cơ và làm giãn mạch. Điều này làm giảm sức cản ngoại biên và cải thiện độ giãn nở các mạch máu lớn.

Trên tim: Làm chậm nhịp tim cân bằng ít nhiều phản xạ nhịp nhanh thứ phát và giảm sự co bóp cơ tim.

Các tác dụng này tùy vào loại ức chế Ca++ được sử dụng. Loại 1- 4 dihidropyridine có tác dụng chọn lọc mạnh đối với mạch máu, còn Verapamil và Diltiazem tác dụng lên cả hai nơi.

Các loại ức chế Ca++ tác dụng tốt đối với tăng huyết áp renine thấp (người lớn tuổi) cụ thể:

Nhóm 1- 4 Dihydropyridine: Nifedipine (Adalate) viên nhộng 10mg - 20mg LP, liều 2 viên/ngày.

Diltiazem (Tildiem) 300mg LP, liều 1 viên/ngày. Verapamil (Isoptine) 120 - 240 LP, liều 1 - 2 viên/ngày.

Tác dụng phụ chiếm 10 - 20% trường hợp. Thông thường là nhức đầu, phù ngoại biên, phừng mặt. Hiếm hơn là hạ huyết áp thế đứng, mệt, rối loạn tiêu hóa, hồi hộp, phát ban, buồn ngủ và bất lực. Các loại Verapamil, Diltiazem có thể gây rối loạn dẫn truyền nhĩ thất, nhịp chậm. Không được dùng ức chế Canxi khi có thai, đối với Verapamil và Diltiazem không dùng khi có suy tim, blôc nhĩ thất nặng nhưng chưa đặt máy tạo nhịp.

5. Thuốc giãn mạch

Prazosin (Minipres): Tác dụng ức chế cảm thụ anpha sau tiếp hợp nên có hiệu lực tốt. Viên 1mg dùng liều tăng dần từ 1 - 2 viên - 10 viên/ngày nếu cần. Tác dụng phụ: chóng mặt, rối loạn tiêu hóa dễ kích động, tiểu khó, hạ huyết áp thể đứng, nhất là với liều đầu tiên.

Dihydralazine (Nepressol) viên 25mg, liều từ 1 - 4 viên/ngày. Được dùng khi có suy thận, có nhiều tác dụng phụ. Nhịp tim nhanh, giữ muối nước, hội chứng giả luput ban đỏ, viêm đa dây thần kinh ngoại biên không dùng khi có suy vành, phồng động mạch chủ bóc tách, thường có chỉ định trong tăng huyết áp có suy thận.

Minoxidil (Loniten) tác dụng rất mạnh, chỉ dùng khi tăng huyết áp đề kháng các loại khác, suy thận mạn; ít dùng hiện nay.

6. Thuốc tác dụng lên thần kinh trung ương

Có nhiều loại nhưng hiện nay ít dùng do có nhiều tác dụng phụ dù có hiệu quả.

Anphamethyldopa (Aldomel, Dopegyt): Hạ huyết áp do tạo ra anpha methylnoadrenaline làm hoạt hóa các cơ quan thụ cảm giao cảm ở não, do đó ức chế trương lực giao cảm. Viên 250mg hoặc 500mg, liều từ 500mg đến 1,5g trong 24 giờ. Được sử dụng khi có suy thận. Tác dụng phụ: hạ huyết áp thể đứng, thiếu máu huyết tán, bất lực, suy gan.

Reserpine viên 0,25mg liều 2 - 6 viên/ngày. Tác dụng phụ hạ huyết áp thể đứng, thiếu máu huyết tán, bất lực, suy gan, hiện nay ít dùng.

Clonidine (Catapressan): Tác dụng lên vùng hành tủy cùng trương lực giao cảm hạ huyết áp. Viên 0,150mg liều 3-6 viên/ngày. Cần lưu ý phải ngưng thuốc từ từ nếu không sẽ làm huyết áp tăng vọt lên. Tác dụng phụ: Trầm cảm khô miệng, táo bón, rối loạn tình dục.

Các thuốc tác dụng trung ương khác: Guanabenz, Guafacine, Tolonidine, Hyperium.

VII. Dự phòng

Dự phòng cấp I

Đối với những người chưa bị tăng huyết áp cần lưu ý vấn đề sinh hoạt hàng ngày nhất là các thói quen có hại sức khỏe phải khám định kỳ để phát hiện tăng huyết áp hay các bệnh liên quan. Trong đối tượng này chú ý đến những người có yếu tố nguy cơ mắc bệnh cao cho dù những lần đầu chưa phát hiện tăng huyết áp nhưng cần trao đổi tuyên truyền để phối hợp dự phòng cùng nhân viên y tế tuyến trước.

Dự phòng cấp II

Đối với người đã tăng huyết áp, cần phải chặt chẽ hơn nữa trong chế độ ăn uống, nghỉ ngơi theo dõi huyết áp đều đặn và có kế hoạch điều trị ngoại trú để theo dõi tiến triển, tác dụng phụ của thuốc. Cần chú ý yếu tố kinh tế trong điều trị vì đây là một liệu trình lâu dài, tốn kém.