Viêm cơ tim

Viêm cơ tim là tình trạng viêm, hoại tử hoặc ly giải của tế bào cơ tim gây nên do nhiễm trùng, do bệnh mô liên kết, do nhiễm độc hoặc không rõ nguyên nhân. Các quá trình bệnh lý này ảnh hưởng đến cơ tim kèm hoặc không kèm theo triệu chứng toàn thân. Những biểu hiện thường gặp nhất là suy tim, tuy nhiên, đôi khi rối loạn nhịp hoặc đột tử là biểu hiện đầu tiên của bệnh. Nhiễm virus là nguyên nhân thường gặp nhất của viêm cơ tim.

I. Nguyên nhân

Thông thường, nguyên nhân chính xác của một trường hợp viêm cơ tim không được xác định. Tuy nhiên, có nhiều nguyên nhân tiềm năng của viêm cơ tim, chẳng hạn như:

- Virus:

Thường bao gồm coxsackievirus B, những virus gây cảm lạnh thông thường (adenovirus); và parvovirus B19. Nhiễm trùng đường tiêu hóa echoviruses, bạch cầu đơn nhân Epstein-Barr virus, bệnh rubella, những người có HIV.

- Vi khuẩn:

Có tụ cầu, liên cầu, vi khuẩn gây bệnh bạch hầu,vi khuẩn bệnh Lyme.

- Ký sinh trùng:

Như Trypanosoma cruzi và toxoplasm.

- Nấm:

Nhiễm nấm như candida, Aspergillus và nấm khác như histoplasma, đôi khi có thể gây viêm cơ tim.

- Viêm cơ tim cũng đôi khi xảy với thuốc: Chúng bao gồm thuốc kháng sinh, chẳng hạn như thuốc penicillin và sulfonamide, cocaine, một số thuốc chống động kinh.

- Các bệnh khác: Bao gồm lupus, các bệnh mô liên kết và tình trạng viêm hiếm, chẳng hạn như của u hạt Wegener.

Tim bình thường và tim bị viêm.

Hình ảnh viêm cơ tim

II. Triệu chứng

Triệu chứng của viêm cơ tim rất đa dạng. Ở người lớn, viêm cơ tim nhiều khi gây nhầm lẫn với nhồi máu cơ tim. Biểu hiện bởi đau ở giữa ngực, có thể lan lên cổ, vai, phần trên cánh tay. Trong trường hợp nặng, triệu chứng có thể bao gồm khó thở, nhịp nhanh hoặc rối loạn nhịp tim. Triệu chứng của viêm cơ tim ở trẻ em thường là tím da, tiếng thổi ở tim và bỏ ăn. Triệu chứng lâm sàng của viêm cơ tim phụ thuộc vào nguyên nhân gây viêm cơ tim, không có triệu chứng đặc hiệu.

1. Triệu chứng cơ năng

- Sốt cao 39 - 41⁰C

- Mệt mỏi, đau cơ khớp...

- Hồi hộp trống ngực, đau tức ngực; khó thở khi gắng sức, có khi khó thở cả khi nghỉ ngơi...

2. Triệu chứng tim mạch

Khám thấy:

- Tiếng tim mờ, đầu tiên là mờ tiếng thứ nhất, sau mờ cả tiếng thứ 2. Đây là triệu chứng xuất hiện sớm và có giá trị trong chẩn đoán.

- Nhịp tim nhanh, mạch yếu, huyết áp hạ, nhất là huyết áp tối đa.

- Đôi khi có tiếng ngựa phi, tiếng thổi tâm thu ở mỏm tim do buồng thất trái giãn gây hở van 2 lá cơ năng.

- Các triệu chứng của suy tim xuất hiện khi viêm cơ tim lan rộng.

3. Đặc điểm lâm sàng của một số thể bệnh viêm cơ tim hay gặp

Viêm cơ tim do thấp

- Viêm cơ tim chỉ là một triệu chứng thường gặp trong thấp tim. Hay gặp ở người trẻ tuổi (5 - 20 tuổi) sau nhiễm liên cầu khuẩn tan huyết nhóm A ở họng, răng, miệng, ngoài da.

- Chẩn đoán thấp tim dựa vào tiêu chuẩn của Jones-Bland sửa đổi (năm 1992) với những triệu chứng chính (là viêm tim, viêm khớp, ban vòng, múa vờn và hạt thấp dưới da) triệu chứng phụ (là sốt, bạch cầu tăng, máu lắng tăng, đau khớp, PR kéo dài) có biểu hiện nhiễm liên cầu khuẩn khi ASLO (+) hoặc cấy nhầy họng mọc liên cầu khuẩn nhóm A.

Viêm cơ tim do bạch hầu

- Do tác động của ngoại độc tố bạch hầu gây ra viêm cơ tim. Bệnh thường xuất hiện ở tuần thứ 2 đến tuần thứ 4 của bệnh bạch hầu, khi bệnh đang ở giai đoạn phục hồi. Viêm cơ tim xảy ra ở khoảng 20% bệnh nhân bị bạch hầu; bệnh nặng và có tỉ lệ tử vong cao (80 - 90%).

- Triệu chứng tim - mạch là tim to, suy tim nặng, hay có ngừng tuần hoàn do blốc nhĩ thất độ III; nghe tim thấy có tiếng ngựa phi; điện tim thấy thay đổi đoạn ST và sóng T. Giải phẫu bệnh thấy cơ tim có nhiều ổ hoại tử kèm theo thâm nhiễm viêm, nhiễm mỡ ở cơ tim.

Viêm cơ tim do bệnh Lyme

- Bệnh Lyme do xoắn khuẩn Borrelia burdoferi gây nên, bệnh lây truyền do ve. Bệnh có ở châu Âu, châu Á, Hoa Kỳ... ở những nơi có ve lưu hành.

Bệnh thường xảy ra ở những tháng đầu hè với những đặc điểm: ban đỏ ngoài da, sau vài tuần đến vài tháng xuất hiện các triệu chứng về thần kinh, khớp, tim... Các triệu chứng có thể tồn tại vài năm. Viêm cơ tim gặp ở khoảng 10% bệnh nhân mắc bệnh Lyme với biểu hiện hay gặp nhất là blốc nhĩ - thất các loại, mà điểm tổn thương chủ yếu là ở nút nhĩ - thất, có thể gây ngất.

Viêm cơ tim do vi-rút:

- Có đến khoảng 10 loại vi-rút gây viêm cơ tim. Viêm cơ tim thường xuất hiện sau nhiễm vi-rút vài tuần. Bệnh thường diễn biến nặng ở trẻ em và người có thai.

- Lâm sàng: giai đoạn đầu là triệu chứng nhiễm vi-rút như: viêm xuất tiết đường hô hấp trên, đau mỏi cơ khớp, sốt, mệt mỏi, đau đầu; sau đó xuất hiện khó thở, rối loạn nhịp, suy tim, hạ huyết áp... Gần đây, viêm cơ tim ở người nhiễm HIV khá hay gặp.

- Giải phẫu bệnh thường thấy thâm nhiễm tế bào viêm ở sợi cơ tim, xuất huyết từng ổ, có nhiều ổ hoại tử nhỏ.

Viêm cơ tim do Toxoplasma:

Bệnh hay xảy ra ở người có suy giảm miễn dịch (do thuốc ức chế miễn dịch, do HIV, tự phát). Biểu hiện lâm sàng là giãn buồng tim, viêm màng ngoài tim xuất tiết, suy tim, blốc nhĩ-thất, rối loạn nhịp tim. Bệnh có tỷ lệ tử vong cao.

Viêm cơ tim do các tế bào khổng lồ:

Xuất hiện nhiều tế bào khổng lồ nhiều nhân ở cơ tim, nguyên nhân chưa rõ. Bệnh nhân bị suy tim nặng, loạn nhịp, các buồng tim giãn to, có cục máu đông ở thành tim, đau ngực. Bệnh có tỷ lệ tử vong cao. Bệnh thường phối hợp ở người có u tuyến ức, lupus ban đỏ, cường giáp.

Viêm cơ tim do tia xạ:

Thường xảy ra ở người được điều trị bằng tia xạ, tai nạn với chất phóng xạ... Cơ tim bị tổn thương cấp tính hoặc mạn tính, viêm màng ngoài tim có tràn dịch gây ép tim, co thắt; xơ hoá động mạch vành, nhồi máu cơ tim, xơ cơ tim, rối loạn dẫn truyền.

Viêm cơ tim do thuốc:

Thường sau dùng thuốc 1 - 2 tuần, bệnh nhân có biểu hiện đau ngực, khó thở, suy tim... Viêm cơ tim hay gặp khi dùng thuốc điều trị ung thư (đặc biệt là doxorubixin), emetin, chloroquin, phenothiazine... Điện tim thường có biến đổi sóng T và ST rõ rệt.

Viêm cơ tim thai sản:

Bệnh xảy ra không rõ nguyên nhân, thường ở 3 tháng cuối khi có thai hoặc 3 tháng đầu sau đẻ. Tim giãn to, suy tim, loạn nhịp, biến đổi điện tâm đồ.

4. Xét nghiệm cận lâm sàng

1. Tốc độ lắng máu là một trong những xét nghiệm phát hiện phản ứng viêm có thể tăng trong viêm cơ tim. Tuy nhiên, tốc độ lắng máu có thể tăng trong rất nhiều tình trạng viêm và không do viêm khác. Đây là một xét nghiệm không đặc hiệu.

2. Xét nghiệm máu cũng có thể phát hiện kháng thể chống lại virus và các sinh vật khác có thể có nghĩa là có liên quan đến bệnh viêm cơ tim.

3. Các men tim như creatine phosphokinase, troponine T, lactate dehydrogenase, CK - MB, SGOT (AST), SGPT (ALT) có thể tăng trong viêm cơ tim cấp và mạn tính. Tuy nhiên, nếu các men này âm tính cũng không loại trừ được tình trạng viêm cơ tim.

4. Kỹ thuật khuếch đại chuỗi polymerase (PCR: Polymerase Chain Reaction) có thể phát hiện được bộ gen của virus trong tế bào cơ tim nhưng không phát hiện được ở máu ngoại vi. Kỹ thuật này xác định được loại virus nào gây bệnh. Tuy nhiên đây là kỹ thuật đắt tiền không phải có sẵn ở các cơ sở y tế.

5. Siêu âm tim phát hiện chức năng co bóp của cơ tim giảm rõ và thường có tràn dịch màng ngoài tim, hở van hai lá và không có tổn thương của mạch vành cũng như các bất thường bẩm sinh khác.

6. Điện tâm đồ (ECG). Thử nghiệm không xâm lấn của các mẫu điện tim và có thể phát hiện nhịp bất thường, cũng như làm suy yếu cơ tim bị hư hỏng.

7. Chụp X-quang. Hình ảnh X-quang ngực cho phép bác sĩ kiểm tra kích thước và hình dạng của tim, cũng như tìm kiếm dịch trong hoặc xung quanh tim có thể chỉ ra suy tim.

8. MRI. Hình ảnh cộng hưởng từ (MRI) sẽ cho thấy hình dạng, kích thước và cấu trúc của tim. Thủ tục này có thể hiển thị dấu hiệu của viêm cơ tim và giúp đỡ thực hiện hoặc xác định chẩn đoán viêm cơ tim.

9. Sinh thiết màng trong và cơ tim. Trong thủ thuật này, một ống thông được đưa vào một tĩnh mạch ở cổ hay chân, và sau đó được luồn vào tim. Một công cụ đặc biệt có thể loại bỏ một mẫu nhỏ của mô cơ tim (sinh thiết) để phân tích trong phòng thí nghiệm để xem nếu có những dấu hiệu của viêm hoặc nhiễm trùng.

III. Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt

Chẩn đoán: Cần nghĩ đến viêm cơ tim khi có các triệu chứng: đau ngực, rối loạn nhịp tim, tình trạng suy tim ứ huyết xuất hiện trên một bệnh cảnh nhiễm trùng, đặc biệt do căn nguyên vi rút. Hoặc các triệu chứng trên xảy ra mà không được cắt nghĩa bởi một chẩn đoán rõ ràng nào khác. Việc chẩn đoán xác định đòi hỏi các xét nghiệm máu, chụp X-quang ngực, điện tâm đồ, siêu âm tim, xạ hình cơ tim bằng đồng vị phóng xạ và, trong một số ít trường hợp, cần phải sinh thiết cơ tim.

Chẩn đoán phân biệt: Các bệnh có thể có biểu hiện giống viêm cơ tim cấp là thiếu hụt carnitine, khiếm khuyết ty lạp thể do di truyền, bệnh cơ tim giãn vô căn, viêm ngoại tâm mạc, xơ chun hóa nội tâm mạc, các bất thường về động mạch vành.

IV. Điều trị

A. Những biện pháp chung

1. Điều trị viêm cơ tim cấp liên quan đến những biện pháp hỗ trợ trong suy tim nặng. Nếu chức năng co bóp của cơ tim giảm cùng với hạ huyết áp hệ thống thì có thể dùng dopamine hoặc epinephrine. Tuy nhiên tất cả các thuốc gây co bóp tim, kể cả digoxin, đều phải được dùng hết sức thận trọng vì bệnh nhân viêm cơ tim dễ có khuynh hướng bị loạn nhịp với các thuốc này. Digoxin thường chỉ bắt đầu bằng một nửa liều thông thường.

2. Nếu có tràn dịch màng ngoài tim gây chèn ép tim thì có thể phải chọc tháo dịch.

3. Thuốc chống loạn nhịp đôi khi phải dùng tương đối mạnh thậm chí có thể phải dùng đến amiodarone đường tĩnh mạch. Ở trẻ lớn có thể đặt dụng cụ tạo nhịp hỗ trợ.

4. Vai trò của corticosteroid trong viêm cơ tim cấp chưa thống nhất. Đôi khi có thể dùng đến thuốc ức chế miễn dịch.

5. Hiện tại các nghiên cứu về tác dụng của globuline miễn dịch trong điều trị viêm cơ tim cấp đang được tiến hành.

6. Điều trị viêm cơ tim tập trung vào điều trị nguyên nhân.

B. Trường hợp nhẹ

- Trong trường hợp nhẹ, cho nghỉ ngơi. Nếu vi khuẩn gây ra nhiễm trùng, bác sĩ sẽ kê toa thuốc kháng sinh. Thuốc kháng virus đã không hiệu quả trong trường hợp viêm cơ tim do nhiễm siêu vi.

- Corticoid hoặc thuốc ngăn chặn các phản ứng của hệ miễn dịch, trong một số trường hợp chẳng hạn như lupus.

Thuốc để giúp tim

- Nếu viêm cơ tim gây ra loạn nhịp tim, bác sĩ sẽ chỉ định thuốc để điều chỉnh nhịp tim.

- Nếu tim yếu, bác sĩ có thể kê toa thuốc để giảm bớt khối lượng công việc của tim. Những thuốc này có thể bao gồm:

Ức chế men chuyển (ACE), như enalapril (Vasotec), capxopril (Capoten), lisinopril (Zestril, Prinivil) và thuốc chẹn thụ thể ramipril (Altace), hoặc angiotensin II (ARB), chẳng hạn như losartan (COZAAR) và valsartan (Diovan), trong đó thư giãn các mạch máu trong tim và giúp máu lưu thông dễ dàng hơn.

Beta blockers, như metoprolol (Toprol-XL) và carvedilol (Coreg), hoạt động trong nhiều cách để điều trị suy tim và giúp kiểm soát nhịp tim bất thường hoặc nhanh.

Thuốc lợi tiểu, chẳng hạn như furosemide (Lasix), làm giảm natri và dịch.

C. Trường hợp nặng

- Thuốc tĩnh mạch (IV). Thuốc có thể cải thiện chức năng bơm của tim nhanh hơn.

- Tim nhân tạo tạm thời (thiết bị hỗ trợ tâm thất). Các thiết bị này, có thể được cấy ghép hoặc đeo bên ngoài cơ thể.

- Máy bơm vào động mạch chủ. Quả bóng được phẫu thuật chèn vào động mạch chủ. Khi quả bóng nổ và xả, nó sẽ giúp tăng lưu lượng máu và giảm khối lượng công việc trên tim.

- Tăng hàm lượng oxy trong máu (oxy hóa màng extracorporeal, hoặc ECMO). Thiết bị này giúp nâng cao hàm lượng dưỡng khí trong máu. Khi máu được lấy ra khỏi cơ thể, nó đi qua một màng đặc biệt trong máy ECMO, loại bỏ khí cacbonic và tăng thêm ôxy cho máu. Oxy máu vừa nhận được sau đó được trả lại cho cơ thể.

- Trong các trường hợp nghiêm trọng nhất, các bác sĩ có thể xem xét cấy ghép tim khẩn cấp.

V. Tiên lượng

Tiên lượng của viêm cơ tim cấp do virus ở trẻ sơ sinh còn rất đen tối: tỷ lệ tử vong lên đến 75%. Những bệnh nhân có triệu chứng nhẹ nhàng hơn có thể có tiên lượng tốt hơn và y văn cũng đã miêu tả những trường hợp hồi phục hoàn toàn. Tiên lượng của trẻ lớn bị bệnh cơ tim giãn do nguyên nhân virus cũng không khả quan lắm. Những bệnh nhân này tiếp tục có biểu hiện cơ tim giãn, xơ hóa và suy biến chức năng của cơ tim. Ở người lớn có từ 5 đến 10% bệnh nhân tự lui bệnh. Tuy nhiên, có đến 50% bệnh nhân chết trong vòng 2 năm và 80% bệnh nhân chết trong vòng 8 năm nếu không được thay tim.