Phần IIBệnh xã hội

Bệnh sốt rét

(Malaria)

I. Nguyên nhân và dịch tễ học

1. Mầm bệnh: ký sinh trùng sốt rét Plasmodium. Có 5 loài: P. Falciparum, P. vivax, P. ovale, P. malariae, P. knowlesi.

Vòng đời của ký sinh trùng sốt rét tóm tắt sơ lược như sau:

2. Nguồn bệnh

- Bệnh nhân sốt rét.

- Người mang ký sinh trùng lạnh là người bình thường nhưng đã nhiễm ký sinh trùng sốt rét từ nhỏ tại vùng sốt rét lưu hành, cơ thể đã có một phần miễn dịch.

- Máu trữ nhiễm ký sinh trùng sốt rét tuy rất hiếm nhưng một vài trường hợp đã được thông báo.

3. Đường lây

Chủ yếu do Muỗi Anophenles truyền bệnh cho người qua đường máu. Đường truyền máu là hãn hữu.

II. Triệu chứng

1. Yếu tố dịch tễ

Đang ở hoặc đã đến vùng sốt rét lưu hành hoặc có tiền sử sốt rét gần đây.

2. Sốt thành cơn điển hình với 3 giai đoạn

- Rét run: run bần bật, hai hàm răng đập vào nhau, đắp nhiều chăn vẫn rét, môi tái, mắt quầng, lách to. Cơn rét kéo dài 15 phút đến 1 - 2 giờ.

- Sốt nóng: hết cơn rét bệnh nhân thấy nóng bức, tung chăn ra, nhức đầu chóng mặt, buồn nôn hoặc nôn, nhiệt độ lên tới 39 - 400C, mạch nhanh, thở nhanh, đau vùng gan lách, nước tiểu sẫm mầu. Sốt nóng kéo dài 2 - 4 giờ.

- Ra mồ hôi: nhiệt độ giảm, vã mồ hôi trán, đầu, mặt, đến toàn thân, giảm nhức đầu, hết nôn, gan lách co lại, bớt đau, bệnh nhân dễ chịu hẳn, khát nước, đôi khi ngủ thiếp đi.

Cơn sốt không điển hình như: sốt không thành cơn, ớn lạnh, gai rét (hay gặp ở người sống lâu trong vùng sốt rét lưu hành), sốt liên tục hoặc dao động (hay gặp ở trẻ em, người bệnh bị sốt rét lần đầu).

3. Triệu chứng khác

- Lách to 60 - 70% có lách to sau đó được điều trị lại bình thường. Nếu bị tái diễn nhiều năm lách sẽ sơ hóa không co lại được.

- Gan to: Chức năng gan chưa có rối loạn.

- Thiếu máu; hồng cầu giảm nhanh sau mỗi cơn sốt. Thường xuống 3,5 triệu, 3 triệu. Bệnh nhân tái diễn nhiều lần có khi còn 2 triệu, huyết cầu tố giảm. bạch cầu giảm.

4. Xét nghiệm tìm ký sinh trùng sốt rét

- Nhuộm Giêm sa là kỹ thuật phổ biến.

- Xét nghiệm chẩn đoán sốt rét nhanh Rapid Diagnostic Test - RDTs.

- Kỹ thuật PCR xác định gen của ký sinh trùng sốt rét trong máu.

5. Thể lâm sàng

Sốt rét thể thông thường và sốt rét ác tính. (Ngoài ra có những phân loại khác)

Theo thời gian nhiễm ký sinh trùng: Sốt rét sơ nhiễm, sốt rét tái phát, sốt rét tái nhiễm (loại ký sinh trùng khác với lần trước).

Theo thể loại ký sinh trùng: Sốt rét do P.fanciparum, sốt rét do P.vivax.

Theo diễn biến lâm sàng: Thể cụt, thể thông thường điển hình, thể dai dẳng. Sốt rét ác tính, sốt rét đái huyết cầu tố, thể mang ký sinh trùng lạnh (không sốt nhưng hồng cầu vẫn bị phá hủy từng đợt và tổn thương gan, lách).

Theo thể địa: Sốt rét bẩm sinh, sốt rét trẻ em (còn bú dưới 3 tháng đến 4 tuổi), sốt rét và thai nghén, sốt rét và miễn dịch (người có một phần miễn dịch, người suy giảm miễn dịch (ma túy, suy kiệt, người cắt lách, ung thư…).

III. Điều trị

1. Thuốc sốt rét hiện nay ở Việt Nam

a. Các thuốc

- Để điều trị, thuốc đầu tay hiện nay là Artemisinin triết xuất từ cây thanh hao hoa vàng, là dược liệu sẵn có ở Việt Nam, loại thuốc này nên dùng dài ngày (5 - 7 ngày) hay dùng phối hợp.

Một số biệt dược: DHA (Dihydroartemisinin) Artesunat, Artemether.

- Tiếp sau là Quinin, Quinin tuy đã bị kháng nhưng vẫn có vị trí quan trọng, vì tác dụng nhanh, cần cho sốt rét nặng và sốt rét ác tính.

- Mefloquin bắt đầu có kháng ở Việt Nam, chỉ nên dùng trong phác đồ phối hợp (thê đội 2) với trường hợp sốt rét dai dẳng.

- Doxycyclin, Tetracyclin cũng chỉ dùng trong phác đồ phối hợp. Không phối hợp Artemisinin với Quinin hoặc Artemisinin với Fansidar.

- Thuốc Chloroquin là thuốc đầu tay với P. vivax và vẫn có giá trị ở vùng P. falciparum chưa kháng; ở vùng kháng nhẹ vẫn có thể dùng Amodiaquin.

- Để phòng bệnh: Nên dùng Mefloquin và dùng thăm dò Proguanil, Doxycyclin.

- Để cắt đường lan truyền do P. falciparum (diệt giao bào) và điều trị triệt căn P. vivax (thể ngủ trong gan): vẫn dùng Primaquin.

- PPQ (Piperaquin phosphat).

- Clindamycin

Chú ý: Không điều trị Primaquin cho phụ nữ có thai, trẻ em dưới 3 tuổi và người thiếu men G6PD. Không điều trị Dihydroartemisinin - Piperaquin phosphat cho phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu.

b. Các thuốc theo nhóm tác dụng

- Thuốc điều trị diệt thể vô tính trong hồng cầu như: Quinin sulfat, chloroquin, Artemisinin, artesunat, arterakine, DHA (Dihydroartemisinin).

- Thuốc diệt thể giao bào và diệt thể trong gan: Primaquine (diệt được giao bào của các loại ký sinh trùng); tuy nhiên, thuốc này không dùng cho phụ nữ có thai, trẻ dưới 3 tháng tuổi, người có tiền sử thiếu men G6PD hoặc đang nghi ngờ đái huyết cầu tố.

- PPQ (Piperaquin phosphat)

- Các kháng sinh: Doxixyclin chỉ dùng để phối hợp quinine trong trường hợp điều trị bằng quinine, không có hiệu quả ở người lớn và trẻ trên 8 tuổi.

- Clindamycin chỉ dùng phối hợp quinine trong trường hợp phụ nữ có thai 3 tháng đầu và trẻ dưới 8 tuổi điều trị bằng quinine không có hiệu quả.

Tùy từng loại sốt rét mà bệnh nhân mắc phải, cơ địa và sốt rét thường hay có biến chứng, bác sĩ sẽ lựa chọn các biện pháp điều trị khác nhau.

c. Thuốc sốt rét theo nhóm người bệnh và loại ký sinh trùng sốt rét

2.1. Điều trị sốt rét thể thông thường

a. Thuốc điều trị ưu tiên

- Sốt rét do P.falciparum: Dihydroartemisinin.

- Piperaquin phosphat uống 3 ngày và Primaquin 0,5mg bazơ/kg liều duy nhất.

- Sốt rét phối hợp có P.falciparum: Dihydroartemisinin.

- Piperaquin phosphat uống 3 ngày và Primaquin 0,25mg bazơ/kg x 14 ngày.

- Sốt rét do P.vivax: Chloroquin uống 3 ngày và Primaquin 0,25mg bazơ/kg/ngày x 14 ngày.

b. Thuốc điều trị thay thế

- Quinine điều trị 7 ngày + Doxycyclin điều trị 7 ngày.

- Hoặc Quinin điều trị 7 ngày + Clindamycin điều trị 7 ngày cho phụ nữ có thai và trẻ em dưới 8 tuổi.

2.2. Điều trị sốt rét ở phụ nữ có thai

Phụ nữ có thai mắc sốt rét hay bị thiếu máu, hạ đường huyết, phù phổi cấp, dễ chuyển thành sốt rét ác tính, vì vậy việc điều trị phải nhanh chóng và hiệu quả.

a. Phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu

- Điều trị sốt rét do P.falciparum: Thuốc điều trị là Quinin sulfat 7 ngày + Clindamycin 7 ngày.

- Điều trị sốt rét do P.vivax: thuốc điều trị là Chloroquin x 3 ngày.

b. Phụ nữ có thai trên 3 tháng

-Điềutrịsốtrétdo P.falciparum: thuốcđiềutrịlà Dihydroartemisinin.

- Piperaquin phosphat uống 3 ngày.

- Điều trị sốt rét do P.vivax: Thuốc điều trị là Chloroquin tổng trong 3 ngày.

2.3. Điều trị hỗ trợ

a. Sốt cao hạ nhiệt bằng cách

- Chườm mát

- Thuốc hạ nhiệt: Nếu nhiệt độ  38,50C với trẻ em hoặc  390C với người lớn. Thuốc hạ nhiệt chỉ dùng Paracetamol 10 mg/kg/lần với trẻ em, không quá 4 lần trong 24 giờ.

b. Cắt cơn co giật

- Dùng Diazepam, liều 0,1 - 0,2mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm hoặc bơm vào hậu môn (liều 0,5 - 1,0mg/kg). Tiêm nhắc lại liều trên nếu còn cơn co giật, thận trọng khi dùng cho trẻ em dưới 1 tuổi.

- Ngoài ra có thể dùng phenobacbital (15mg/kg sau đó duy trì liều 5mg/kg/ngày trong 48 giờ). Khi sử dụng phenobacbital phải theo dõi sát tình trạng nhịp thở của người bệnh và SaO2.

c. Xử trí suy hô hấp:

- Đặt Canule miệng họng.

- Hút đờm rãi miệng, họng.

- Nằm đầu cao 30 - 45 độ so với mặt giường

- Đặt ống thông dạ dày để cho ăn.

- Thở oxy 4 - 6 lít/phút duy trì SaO2 > 92%.

- Dùng kháng sinh khi có bội nhiễm phổi.

d. Chăm sóc, nuôi dưỡng

- Để người bệnh nằm nơi sạch sẽ, khô, thoáng mát, tránh gió lùa, xoay trở 2 - 3 giờ một lần tránh loét tư thế (nên nằm đệm chống loét).

- Theo dõi người bệnh chặt chẽ: bằng máy theo dõi nếu có điều kiện.

- Theo dõi: Huyết áp, mạch, SaO2, nước tiểu, ý thức, nhịp thở 1 giờ/ lần nếu người bệnh có tụt huyết áp, đo nhiệt độ 3 giờ/ lần.

- Mạch, huyết áp, nhịp thở, nước tiểu, ý thức 3 giờ/lần nếu người bệnh ổn định.

- Dinh dưỡng: Chế độ ăn đảm bảo đủ dinh dưỡng (khoảng 1500 - 2000 calo/ngày). Cho người bệnh ăn lỏng qua ống thông dạ dày nhiều bữa nhỏ hoặc nhỏ giọt liên tục nếu người bệnh hôn mê. Nếu người bệnh nôn nhiều, không thể ăn qua đường tiêu hóa thì nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch.

3. Tiêu chuẩn ra viện

- Hết sốt 7 ngày, ăn ngủ bình thường.

- Hết KST tối thiểu 7 ngày.

- Hồng cầu tối thiểu từ 3,5 triệu/ml máu trở lên, bạch cầu, nước tiểu bình thường.

- Chức năng gan, thận không có biến đổi bệnh lý đặc biệt.