Sốt rét ác tính là sốt rét có biến chứng đe dọa tính mạng người bệnh. Sốt rét ác tính thường xảy ra trên những người bệnh nhiễm P. falciparum hoặc nhiễm phối hợp có P. falciparum. Các trường hợp nhiễm P. vivax và P. knowlesi cũng có thể gây sốt rét ác tính, đặc biệt ở các vùng kháng với chloroquin.
I. Triệu chứng
1. Các dấu hiệu dự báo
- Rối loạn ý thức nhẹ, thoáng qua (li bì, cuồng sảng, vật vã...).
- Sốt cao liên tục.
- Rối loạn tiêu hóa: nôn, tiêu chảy nhiều lần trong ngày, đau bụng cấp.
- Đau đầu dữ dội.
- Mật độ ký sinh trùng cao (P. falciparum ++++ hoặc 100.000 KST/ml máu).
- Thiếu máu nặng: da xanh, niêm mạc nhợt.
2. Các biểu hiện lâm sàng và xét nghiệm
a. Lâm sàng
- Rối loạn ý thức (Glasgow 15 điểm đối với người lớn, Blantyre≤ 5 điểm đối với trẻ em).
- Hôn mê (Glasgow ≤ 10 điểm đối với người lớn, Blantyre ≤ 3 điểm đối với trẻ emem).
- Mệt lả (người bệnh không có khả năng tự ngồi, đứng và đi lại mà không có sự hỗ trợ).
- Co giật trên 2 cơn/24 giờ.
- Thở sâu (> 20 lần/phút) và rối loạn nhịp thở.
- Phù phổi cấp, có ran ẩm ở 2 đáy phổi.
- Hoặc có hội chứng suy hô hấp cấp; khó thở (tím tái, co kéo cơ hô hấp).
- Suy tuần hoàn hoặc sốc (huyết áp tâm thu < 80mmHg ở người lớn và < 50mmHg ở trẻ em).
- Suy thận cấp: nước tiểu < 0,5ml/kg/giờ (ở cả người lớn và trẻ em).
- Vàng da niêm mạc.
- Chảy máu tự nhiên (dưới da, trong cơ, chảy máu tiêu hóa. hoặc tại chỗ tiêm.
b. Xét nghiệm
- Hạ đường huyết (Đường huyết < 70mg/dl hoặc < 4mmol/l, nếu < 50mg/dl hoặc < 2,7mmol/l thì gọi là hạ đường huyết nặng).
- Toan chuyển hóa pH < 7,35 (bicacbonate huyết tương < 15mmol/l).
- Thiếu máu nặng (người lớn Hemoglobin < 7g/dl, Hematocrit < 20%; trẻ em Hb < 5g/dL hay Hct < 15mg%); (WHO 2012).
- Nước tiểu có màu đỏ nâu sau đó chuyển màu đen do có hemoglobin (đái huyết cầu tố).
- Tăng Lactat máu: Lactat > 5mmol/l.
- Suy thận: Creatinine huyết thanh > 3mg% (> 265mmol/l) ở cả người lớn và trẻ em.
- Phù phổi cấp: Chụp X-quang phổi có hình mờ 2 rốn phổi và đáy phổi.
- Thiếu máu thể vàng da (bilirubin toàn phần > 3mg%).
3. Một số biểu hiện ở trẻ em và phụ nữ có thai
a. Trẻ em: thiếu máu nặng, hôn mê, co giật, hạ đường huyết, suy hô hấp, toan chuyển hóa.
b. Phụ nữ có thai: hạ đường huyết (thường sau điều trị Quinin), thiếu máu, sảy thai, đẻ non, nhiễm trùng hậu sản (sau sảy thai hoặc đẻ non).
II. Điều trị sốt rét ác tính
1. Điều trị đặc hiệu
Sử dụng Artesunat tiêm hoặc Quinin theo thứ tự ưu tiên như sau:
- Artesunat tiêm: Liều giờ đầu 2,4mg/kg, tiêm nhắc lại 2,4mg/ kg vào giờ thứ 12 (ngày đầu). Sau đó mỗi ngày tiêm 1 liều 2,4mg/ kg cho đến khi người bệnh tỉnh, có thể uống được, chuyển sang thuốc Dihydroartemisinin - Piperaquin phosphat 3 ngày.
- Quinin dihydrochloride: tiêm hoặc truyền tĩnh mạch với liều 20mg/ kg cho 8 giờ đầu, sau đó 10mg/kg cho mỗi 8 giờ tiếp theo cho đến khi tỉnh thì chuyển uống Quinin sunfat + Doxycyclin cho đủ 7 ngày hoặc Dihydroartemisinin - Piperaquin phosphat liều 3 ngày.
Chú ý - Khi dùng Quinin đề phòng hạ đường huyết và trụy tim mạch do truyền nhanh.
2. Điều trị sốt rét ác tính ở phụ nữ có thai
Phụ nữ có thai khi bị sốt rét ác tính có thể dẫn đến sẩy thai, đẻ non, thai chết lưu và dẫn đến tử vong. Do vậy phải tích cực điều trị diệt ký sinh trùng sốt rét kết hợp điều trị triệu chứng, biến chứng.
- Điều trị sốt rét ác tính ở phụ nữ có thai trong 3 tháng đầu: dùng Quinin dihydrochloride + Clindamycin.
- Điều trị sốt rét ác tính ở phụ nữ có thai trên 3 tháng: dùng Artesunat tiêm như với người bệnh sốt rét ác tính, khi tỉnh có thể chuyển sang uống Dihydroartemisinin - Piperaquin phosphat (3 ngày).
Chú ý:
- Phụ nữ có thai hay bị hạ đường huyết, nhất là khi điều trị Quinin, nên truyền Glucose 10% và theo dõi Glucose máu.
3. Điều trị triệu chứng và biến chứng
- Cân bằng nước điện giải: glucose 5%, NaCl 0,9%.
- Hạ sốt: chườm mát, paracetammol.
- An thần, chống vật vã cuồng sảng: Diazepam (seduxen, valium).
- Cắt cơn co giật tùy mức độ: Diazepam, Gardenan, Dolargan, Thiopentan.
- Cấp cứu suy tuần hoàn, suy hô hấp, suy thận cấp, đông máu rải rác trong nội mạch.
- Chống bội nhiễm.