I. Nguyên nhân và dịch tễ học
1. Mầm bệnh
Trực khuẩn lao Mycobacterium tuberculosis (MTB). MTB không được phân loại Gram dương hay Gram âm vì chúng không có đặc tính hoá học này. Là trực khuẩn hình que dài khoảng 5 - 7 micromets, kháng cồn, kháng acid vì đặc tính nhuộm của nó: nó vẫn giữ màu nhuộm sau khi bị xử lý với dung dịch acid, hoặc cồn. Nuôi cấy trong môi trường có đậm độ nhất định acid hoặc cồn, các vi khuẩn khác không mọc, nó vẫn mọc được. Vì vậy nó được phân loại là “trực khuẩn kháng acid” (acid- fast bacillus, viết tắt là AFB). Với kỹ thuật nhuộm thông thường nhất là nhuộm Ziehl-Neelsen, AFB có màu đỏ tươi nổi bật trên nền xanh. Do Robert Koch tìm ra năm 1882 nên còn gọi là trực khuẩn Koch (Bacille Koch viết tắt BK).
2. Nguồn bệnh: Bệnh nhân lao phổi, nhất là những bệnh nhân lao phổi BK dương tính.
3. Đường lây
- Đường hô hấp là chủ yếu do hít phải các hạt nước bọt li ti khi bệnh nhân ho hắt hơi làm bắn ra.
- Đường tiêu hóa (ít gặp) do uống sữa tươi trực tiếp vắt ra từ bò bị lao vú, hoặc ăn thịt bò bị lao.
II. Triệu chứng
A. Lao thâm nhiễm
1. Khởi phát
- Đa số khởi phát lặng lẽ, từ từ sốt nhẹ hoặc không sốt, mệt mỏi nhẹ vẫn làm việc được. Ho khạc đờm giống viêm phế quản nhưng điều trị kháng sinh không đỡ. Các triệu chứng kéo dài 1 - 2 tháng nặng dần lên bệnh nhân đi khám rồi phát hiện ra lao.
- Số ít khởi đầu bằng ho ra máu.
2. Toàn phát
- Triệu chứng toàn thân: Sốt nhẹ về chiều, mệt mỏi, ra mồ hôi trộm, chán ăn, gầy sút cân. Trung bình sút 2 - 4kg/tháng có bệnh nhân sút 8kg/tháng.
- Triệu chứng cơ năng hô hấp: Ho, khạc đờm, đau ngực, ho ra máu. Ho là triệu chứng hay gặp, lúc đầu ho khan, về sau ho có đờm. Đau ngực âm ỉ tưng tức không đau dữ dội. Ho ra máu là triệu chứng có giá trị gợi ý lao, đặc đểm là có “đuôi khái huyết”.
- Triệu chứng thực thể: Vị trí khám: đỉnh phổi, dưới đòn, hố nách, vùng liên bả. Tùy mức độ có thể thấy: rì rào phế nang giảm, ran nổ một thì rõ lên sau khi ho. Hội chứng đông đặc (rung thanh tăng, gõ đục, rì rào phế nang giảm, tiếng thổi ống, ran nổ). Hội chứng hang ít gặp.
- Xét nghiệm hình ảnh X-quang rất đa dạng, có một số gợi ý sau đây:
Vị trí 1/2 trên của phổi hay gặp ở đỉnh phổi và dưới xương đòn. Bóng mờ dạng nốt hoặc thành đám trên 1cm2 thuần nhất hoặc không thuần nhất, bờ không rõ, hay có phá hủy thành hang, có những huyệt lao lan tràn đường phế quản xuống dưới hoặc sang bên đối diện. Hình ảnh X-quang thay đổi chậm trong vòng 1 tháng.
Xét nghiệm máu bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ, tốc độ máu lắng tăng cao 50 - 60mm giờ đầu, Mantoux dương tính, xét nghiệm đờm soi trực tiếp BK dương tính tỷ lệ thấp 20 - 30%. Có nơi chỉ đạt 18%.
3. Tiến triển
- Phát hiện sớm, điều trị tốt, bệnh nhân khỏi sau 8 - 12 tháng. Điều trị không tốt sẽ tiến triển thành lao xơ hang.
B. Lao xơ hang
1. Lâm sàng
Triệu chứng phong phú
- Bệnh sử kéo dài 1 - 2 năm trở lên. Bệnh nhân thường được điều trị hoặc tự điều trị nhưng không đúng nguyên tắc, không đúng phác đồ, hoặc bệnh nhân đang điều trị rồi tự ý bỏ điều trị.
- Bệnh có thời kỳ tiến triển, thời kỳ ổn định do dùng thuốc, lại tiến triển, lại ổn định do dùng thuốc, cứ thế mang tính chu kỳ.
- Triệu chứng toàn thân rõ rệt: sốt cao, ăn kém ngủ kém, mệt mỏi nhiều, ra mồ hôi trộm nhiều, gầy sút cân rõ rệt (4 - 6kg/tháng, có bệnh nhân sút 12kg), người gầy còm, da nhăn nheo, cơ nhão, da bọc xương, phù thiểu dưỡng.
- Triệu chứng cơ năng hô hấp phong phú: Ho khạc đờm nhiều về đêm và sáng sớm. Đau ngực, càng ho càng đau ngực tăng. Khó thở kéo dài có thể dẫn đến suy hô hấp mãn. Ho ra máu rất hay gặp, ho ra máu kéo dài, có khi ho ra máu nặng đe dọa tính mạng.
- Khám hô hấp: Lồng ngực biến dạng, gian sườn hẹp, hố trên đòn lõm xuống, khí quản bị kéo lệch sang một bên. Phần phổi thở bù lại căng ra, biên độ hô hấp giảm. Gõ bên tổn thương thấy đục, bên thở bù thấy vang. Nghe thấy ran nổ, ran ẩm đầy hai bên. Nếu có hang trên 3cm có thể thấy hội chứng hang (tiếng thổi hang, tiếng ho hang, tiếng ran đanh, tiếng ngực thầm).
2. Xét nghiệm
- X-quang: Tổn thương diện rộng 2 phổi. Hình ảnh những cục xơ, những dải xơ hoặc cả đám xơ. Tổn thương xơ co kéo làm biến đổi khí quản, rốn phổi, trung thất, cơ hoành. Hình hang xơ non thành mỏng méo mó hoặc hang xơ cũ thành dầy cứng. Các huyệt lao lan tràn theo đường phế quản xuống dưới và sang bên dối diện. Hay có hình dầy dính màng phổi.
- Xét nghiệm đờm soi trực tiếp AFB (+++) đến (++++) tỷ lệ dương tính 75 - 90%. Đây là nguồn lây bệnh nguy hiểm.
- Mantoux dương tính. Xét nghiệm máu BC tăng cao, tốc độ máu lắng tăng cao 80 - 100mm giờ đầu. Đo chức năng hô hấp: rối loạn thông khí hạn chế là chủ yếu, nếu có rối loạn thông khí tắc nghẽn thì tiên lượng càng nặng.
3. Biến chứng
a. Biến chứng tại phổi: lao phế quản, giãn phế quản, khí thũng phổi, tràn khí màng phổi, ho ra máu nặng, có khi ho ra máu sét đánh, viêm phổi bã đậu.
b. Biến chứng ngoài phổi: lao ruột, tâm phế mãn, suy hô hấp, suy mòn.
III. Điều trị
1. Nguyên tắc điều trị
- Phối hợp thuốc chống lao (ít nhất 3 thuốc giai đoạn tấn công, 2 thuốc giai đoạn củng cố).
- Mỗi thuốc phải dùng đúng liều công hiệu theo cân nặng.
- Dùng đều đặn đúng giờ xa bữa ăn 2h.
- Điều trị theo 2 giai đoạn: Giai đoạn tấn công 2 - 3 tháng. Giai đoạn củng cố 4 - 6 tháng.
- Dùng thuốc đủ thời gian theo phác đồ: 6 tháng, 8 tháng hay 12 tháng.
- Điều trị có kiểm soát trực tiếp, có theo dõi bệnh nhân (Directly Observed Treatment Short course - DOTS).
2. Thuốc chống lao
Streptomycin viết tắt SM, ký hiệu S. Thuốc có tác dụng diệt khuẩn. Tai biến: dị ứng,viêm dây thần kinh số 8 gây rối loạn tiền đình hoặc điếc, độc với thận ở bệnh nhân viêm thận, không dùng cho trẻ em và phụ nữ có thai. Lọ 1g. Liều dùng người 50kg trở lên 1g/ngày, người < 50kg 0,75g/ ngày. Dùng hàng ngày và cách quãng như nhau.
Rimifon viết tắt INH, ký hiệu H. Thuốc có tác dụng diệt khuẩn. Tai biến ít gặp: viêm gan nhất là phối hợp với Rifampicin, viêm đa dây thần kinh ngoại vi, rối loạn tâm thần. Viên 50mg, 100mg, 150mg. Liều dùng 5mg/kg thường dùng 300mg/24h. Liều cách quãng 2 lần/tuần, 3 lần/tuần 10 - 15mg/kg thường dùng 600mg/24h.
Rifampicin viết tắt RMP, ký hiệu R. Có tác dụng diệt khuẩn và tiệt khuẩn. Tai biến viêm gan hay gặp khi phối hợp với INH, dị ứng, hội chứng cúm, hội chứng dạ dầy ruột, ít gặp hơn là thiếu máu huyết tán, suy thận cấp. Viên 150mg, 300mg. Liều dùng 10mg/kg, người từ 50kg trở lên 600mg/24h, người < 50kg 450mg/24h. Dùng thường xuyên và cách quãng như nhau.
Ethambutol viết tắt EMB. Ký hiệu E. Có tác dụng kìm khuẩn, không có tác dụng diệt khuẩn. Tai biến viêm dây thần kinh thị giác, hẹp thị trường, rối loạn mầu sắc, giảm thị lực, mù. Viên 200mg. Liều thường dùng 400mg/24h. Liều hàng ngày 15 - 20kg/ ngày, liều cách quãng 30 - 40mg/kg/ngày.
Pyrazinamid. Viết tắt PZA ký hiệu là Z có tác dụng tiệt khuẩn với BK trong tổ chức bã đậu và BK trong đại thực bào (BK nội bào). Tai biến viêm gan, bệnh Goute do tăng axit uric trong máu, phản ứng ngoài da như mẩn ngứa, nổi mề đay. Viên 500mg. Liều dùng hàng ngày 15 - 25mg/kg dùng cách quãng 35 - 50mg/kg.
3. Phác đồ điều trị (Theo chương trình chống lao quốc gia)
- Phác đồ ngắn hạn, lao mới 6 tháng 2SHRZ/4RH hoặc 2EHRZ/4RH (nếu SM bị kháng thì thay bằng EMB), 8 tháng 2SHRZ/6HE hoặc 2EHRZ/6HE. (không có RMP trong giai đoạn củng cố).
- Phác đồ sau hóa trị liệu ngắn hạn. Dùng cho các trường hợp thất bại, bỏ trị, tái phát 2SHRZE/1HRZE/5H3R3E3 2 tháng tấn công dùng 5 thuốc, 1 tháng tấn công tiếp 4 thuốc, 5 tháng củng cố dùng 3 thuốc uống cách nhật 3 lần/ tuần.
- Phác đồ điều trị lao trẻ em 2RHZ/4RH (không dùng SM cho trẻ em).