Chương 4Dải phổ của sang chấn

“Cô ấy ăn vận xám xịt, như mây dông” .

Câu văn này, nặng trĩu sự thật, là thứ đã cuốn tôi vào Ruby – cuốn tiểu thuyết best-seller của Cynthia Bond. Đó là một câu chuyện đau lòng về một cô gái dũng cảm – sinh ra từ bi kịch, mắc kẹt trong cuộc chiến với sự ghê tởm và những con quỷ trong mình. Từ những năm tháng làm việc với các thanh thiếu niên vô gia cư và có nguy cơ tự sát, tự làm hại chính mình và người khác, cũng như từ quá trình vươn lên sau khi bị xâm hại tình dục của chính mình, Cynthia đã viết nên Ruby.

Sau cuộc trò chuyện cùng tôi tại Câu lạc bộ Sách, Cynthia đã viết một bài kể chi tiết về tình trạng và những vấn đề trong sức khỏe tâm thần của bản thân, đăng tải trên tạp chí O Magazine . Trong một thời gian rất dài, cô hoàn toàn không hiểu mình đã sai ở đâu. Tất cả những gì cô biết là “lăng kính của nỗi đau” – lăng kính mà Cynthia dùng để nhìn thế giới.

“Tôi hiếm khi ngủ”, Cynthia viết. “Suốt nhiều năm, tôi thao thức hàng đêm cùng những ký ức trong quá khứ. Có những buổi sáng tôi cảm thấy như bị ghì chặt xuống giường. Nỗi tủi hổ ập xuống. Sao mình không thể ‘lạc quan’, sao mình không thể ‘vượt qua’ được vậy? Người ta có thể hồi phục sau đổ vỡ, khi bị mất việc, bị siết nợ và những thứ còn tệ hơn thế. Mà tôi lại không thể ‘sửa chữa’ được mình. Tôi bắt đầu cảm thấy con người mình có gì đó không ổn”.

Cynthia đã cầu nguyện, cầu xin thứ mà cô gọi là “cơn đau” biến đi. Và cũng như rất nhiều người khác, đặc biệt là phụ nữ, cô phải học cách chịu đựng, gồng mình, tỏ ra mạnh mẽ. Và trong những khoảnh khắc tăm tối nhất, cô đã từng có ý định kết liễu cuộc đời.

Một thời gian sau, cô được chẩn đoán mắc trầm cảm và PTSD. Đáng buồn thay, sau chẩn đoán, không phải ai cũng sẵn lòng ủng hộ và giúp đỡ cô. “Lời nói của tôi bị nghi ngờ. Các quyết định của tôi, sự nghiệp của tôi, khả năng làm mẹ của tôi cũng rơi vào nghi vấn.

Nhiều người cũng không còn nhìn và đánh giá tôi như trước nữa”. Nhưng qua thời gian, Cynthia đã tìm được sự hỗ trợ cần thiết. “Tôi đã biết, rằng tôi có thể cảm nhận các cảm xúc của mình mà không bị chúng hủy hoại. Tôi đã không làm gì sai. Tôi không có lý do gì để phải tủi hổ”.

Câu chuyện của Cynthia khiến tôi một lần nữa hiểu rõ: đối mặt với quá khứ có thể là một thách thức vô cùng khó khăn. Rất nhiều người, khi bắt đầu quá trình suy nghĩ về những sang chấn mà họ đã gặp phải, đã vướng phải một số khó khăn trong việc nhận thức mối quan hệ giữa những trải nghiệm đầu đời của bản thân với các khuôn mẫu quyết định lúc trưởng thành. Họ hợp lý hóa hành vi của mình, “thì nó phải diễn ra như thế thôi”. Hoặc, trong nỗ lực vượt qua sự khó chịu của những cảm giác tiêu cực, họ coi nhẹ chúng, bất chấp mọi cách để xoa dịu hoặc đơn giản là chôn chặt “cơn đau” (theo cách lành mạnh lẫn không lành mạnh). Rất khó để vỗ về và kiên nhẫn cùng sang chấn.

Bản chất sang chấn là những tác động kéo dài của một hay nhiều cú sốc tinh thần, mà nếu không được chủ ý quan tâm, nó có thể gây ra hậu quả dai dẳng về thể chất, cảm xúc và xã hội. Tôi đã dành cả cuộc đời mình để lắng nghe và thấu hiểu những câu chuyện về sang chấn và hậu quả của nó, và hơn hết là về sự tàn phá của những tổn thương không được chữa lành.

Đối với tôi, thực sự có hai lăng kính để nắm bắt và thấu hiểu chuyện gì đã xảy ra. Một là cách giải thích dựa vào khoa học về tác động của sang chấn đối với bộ não. Hai là, các hành động thường ngày mà mỗi chúng ta thực hiện trong suốt cuộc đời; chúng chính là kết quả đồng thời là sự phản ánh lại sang chấn mà ta đã gặp phải. Đó là những hành động thoạt trông như những quyết định kém cỏi, những thói quen xấu, sự phá phách, tự hủy hoại,. .. – những hành động rất dễ bị lên án.

Đó là lý do vì sao tôi rất tin vào cách tiếp cận “Chuyện gì đã xảy ra?”. Nó giúp chúng ta tránh xa sự phán xét của câu hỏi “Bạn bị làm sao vậy?”.

Nghiện ngập dưới bất kỳ hình thức nào, lo âu, trầm cảm, nóng nảy, khó giữ công việc hay cứ lẩn quẩn trong các mối quan hệ không lành mạnh. Điều mà tôi dám chắc đó là: tất cả nỗi đau đều giống nhau . Và tôi tin nỗi tuyệt vọng xuyên suốt gần như mọi hành vi hủy hoại là cảm giác không xứng đáng đã ăn sâu bám rễ. Có sự khác biệt giữa việc nghĩ rằng mình đáng được hạnh phúc với biết mình đáng được hạnh phúc. Ta thường ngăn cản bản thân hạnh phúc vì không cảm thấy từ tận đáy lòng rằng ta đáng được thế. Kể cả có tích trữ một nhà đầy những thứ xa hoa hay lồng bức tranh đời mình vào một chiếc khung thật đẹp, nếu bạn đã trải qua sang chấn nhưng còn chưa đào xới nó, những phần thương tổn của bạn vẫn sẽ luôn ảnh hưởng đến mọi thứ bạn cố gắng gầy dựng.

Trong chương này, chúng tôi sẽ giúp bạn nhận ra những dấu hiệu cho thấy bạn có thể đã trải qua sang chấn. Tôi hy vọng các công cụ do các chuyên gia, như Tiến sĩ Perry phát triển, sẽ giúp bạn xác định được chính xác những khoảnh khắc góp phần tạo nên con người bạn như hôm nay.

Và khi trở lại quá khứ, hãy luôn nhớ rằng, dù bất cứ chuyện gì đã xảy ra, chỉ cần bạn còn ở đây, chỉ cần bạn còn sống, chỉ riêng việc đó thôi đã cho thấy bạn xứng đáng, bạn có giá trị, và bạn đẹp đẽ. Và hãy biết rằng, hy vọng luôn còn đó. Như Cynthia đã viết: “Hạnh phúc và khỏe mạnh, hoàn toàn khả dĩ. Nó sẽ đến, trong từng khoảnh khắc, từng bước, từng bước”.

–Oprah

TIẾN SĨ PERRY: Không may là, hóa ra, tôi đã sai. Con số thật sự còn tệ hơn thế. Một nghiên cứu của tổ chức Theo dõi Sức khỏe Trẻ em Quốc gia đã cho kết quả: gần 50% trẻ em ở Mỹ từng có ít nhất một trải nghiệm sang chấn đáng chú ý. Thậm chí, mới đây hơn, theo một nghiên cứu từ năm 2019 của Trung tâm Kiểm soát và Ngăn ngừa Dịch bệnh Hoa Kỳ (CDC), 60% người Mỹ trưởng thành cho biết, họ từng ít nhất một lần trải qua các trải nghiệm bất lợi thời thơ ấu (Adverse Childhood Experiences – ACE), và gần 25% đã phải chịu từ ba trải nghiệm bất lợi trở lên. Nghiêm trọng hơn, các nhà nghiên cứu tại CDC tin con số này vẫn chưa phải là con số đánh giá đúng mức.

TIẾN SĨ PERRY: Đây là một vấn đề thực sự quan trọng và đầy thách thức với tất cả những người nghiên cứu về đề tài này. Như chị vừa nói, “sang chấn” là từ được dùng khá tùy tiện dạo gần đây. Đối với phần lớn mọi người, sang chấn có nghĩa là một sự kiện hoặc trải nghiệm thực sự tồi tệ, để lại vướng mắc khiến ta không quên được và có thể gây ảnh hưởng lâu dài.

Chúng ta đều biết rằng cảnh chết chóc hay chém giết nhau trong chiến trận có thể thay đổi một con người. Trong nhiều thế kỷ qua, rất nhiều các nhân vật xuất sắc, chuyên theo dõi hành vi con người, đã mô tả lại những vấn đề về cảm xúc và hành vi nghiêm trọng thời hậu chiến của những người từng tham chiến.

Năm 800 TCN, trong Iliad, Homer đã mô tả sự suy sụp về cảm xúc của Ajax. Bốn trăm năm sau, sử gia Hy Lạp Herodotus cũng đã mô tả chứng mù cuồng loạn và kiệt quệ về cảm xúc ở các chiến binh sau trận Marathon – biểu hiện rất giống với những triệu chứng của sang chấn. Những vấn đề về sức khỏe tâm thần sau Nội chiến Mỹ được gọi là “Hội chứng trái tim bị kích động” và sau Thế chiến I là “Sốc đạn pháo”.

Văn chương và phim ảnh cũng đầy rẫy những câu chuyện liên quan đến sang chấn. Chẳng hạn, hầu như tất cả các câu chuyện kể về nguồn gốc của một siêu anh hùng nào đó cũng liên quan tới mất mát hay chấn thương tâm lý. Tôi dám chắc rằng, trong số các lựa chọn của Câu lạc bộ Sách Oprah, Ruby không phải là lựa chọn duy nhất lấy sang chấn làm yếu tố tường thuật cốt lõi; thực ra, tôi dám cá rằng 80% lựa chọn đều như vậy. East of Eden (Phía Đông vườn Địa Đàng) chẳng hạn, là tác phẩm kinh điển về sang chấn xuyên thế hệ.

Nhưng giới chuyên môn vẫn chưa thể định nghĩa và hiểu được “sang chấn” một cách đầy đủ. Một phần thách thức nằm ở chỗ, sự kiện xấu hay tốt là một nhận định hoàn toàn mang tính chủ quan.

Lấy ví dụ một trận hỏa hoạn ở trường tiểu học. Một anh lính cứu hỏa kỳ cựu có thể đến và dập tắt ngay đám cháy, đó là công việc “thường nhật” của anh ấy. Trái lại, các em học sinh lớp một chứng kiến lớp học của mình bốc cháy sẽ trải qua những giây phút kinh hoàng, lúng túng và bất lực. Điều này cho thấy những vấn đề then chốt để xác định sự kiện sang chấn tiềm tàng là: Cá nhân đó trải qua sự kiện đó như thế nào? Điều gì diễn ra bên trong họ? Phản ứng căng thẳng của họ có được kích hoạt theo cách cực đoan hay kéo dài không?

Tiến sĩ perry: Chính xác. Bất kỳ tác động lâu dài nào cũng có liên quan tới nhiều yếu tố, bao gồm thiên hướng phản ứng của ta trước căng thẳng (như đánh thức, phân ly, hoặc kết hợp cả hai), cũng như cường độ và mô thức của phản ứng đó.

Quay trở lại với ví dụ về đám cháy. Khi các em học sinh lớp một hoảng loạn, các học sinh lớp năm ở khu vực khác của tòa nhà có thể sẽ không sợ hãi đến thế. Với những đứa trẻ này, ngọn lửa lại có thể có phần thú vị – bọn trẻ ở xa mối đe dọa trực tiếp hơn, vậy nên chúng cảm thấy an toàn hơn.

Vậy là ta có ba đối tượng trong cùng một sự kiện, mỗi đối tượng lại trải nghiệm theo một cách khác hẳn hai đối tượng còn lại, và vì các trải nghiệm hoàn toàn khác nhau nên họ cũng phản ứng khác theo những cách khác nhau. Với nhiều năm kinh nghiệm của mình, người lính cứu hỏa kích hoạt vừa phải các hệ thống ứng phó, anh cảm nhận sự việc này là có thể dự đoán và có thể kiểm soát. Với anh, đây là một trải nghiệm bồi đắp sự kiên cường chứ không phải là sang chấn.

Đối với các học sinh lớp năm, vụ cháy sẽ kích hoạt tạm thời phản ứng với căng thẳng. Sau khoảng một tuần hoặc hơn, các ảnh hưởng xấu của sự kích hoạt này sẽ qua đi, bọn trẻ sẽ trở lại đường cơ sở – cân bằng, không bị sang chấn. Tuy nhiên, ở các học sinh lớp một, các hệ thống phản ứng với căng thẳng bị kích hoạt mạnh, từ đó tạo nên hệ thống phản ứng mẫn cảm.

TIẾN SĨ PERRY: Đối với các em lớp một thì có, nhưng với các em lớp năm thì không. Học sinh lớp năm có “phản ứng căng thẳng cấp tính” và sẽ trở lại trạng thái cân bằng trong một vài tuần. Còn với anh lính cứu hỏa thì, như ta đã nói, trải nghiệm này bồi đắp sự kiên cường và khả năng phục hồi của anh.

Đó là thách thức của việc nghiên cứu căng thẳng sau sang chấn. Ta có thể nghiên cứu tác động của sang chấn như thế nào nếu không thể đưa ra một định nghĩa chuẩn cho nó?

Đáp lại thách thức này, Cơ quan Quản lý Lạm dụng chất gây nghiện và Dịch vụ sức khỏe tâm thần (SAMHSA) đã triệu tập một nhóm các nhà nghiên cứu và bác sĩ lâm sàng. Họ đưa ra mô hình 3E về sang chấn để tóm lại những gì ta vừa nói, rằng: Sang chấn có ba khía cạnh chính – sự kiện (Event), trải nghiệm (Experience) và ảnh hưởng (Effect). Ba khía cạnh này và sự tương tác của chúng chính là những thứ cần được quan tâm xem xét trong chẩn đoán, khám chữa bệnh lâm sàng và nghiên cứu về sang chấn.

Không đơn giản và cũng chưa thỏa đáng lắm, tôi biết. Điểm khó của việc định nghĩa sang chấn vẫn chưa được giải quyết hoàn toàn, và do vậy, cách dùng thuật ngữ vẫn còn rối rắm.

Chẳng hạn, khi tôi và chị đang trò chuyện, chúng ta đang ở đỉnh điểm của một đại dịch toàn cầu và có người đã cho rằng việc học sinh cuối cấp không được làm lễ tốt nghiệp hay việc đeo khẩu trang ở môi trường học đường sẽ khiến trẻ bị sang chấn. Cũng có người bảo rằng dịch bệnh khiến tất cả mọi người bị sang chấn. Song, những người khác, như tôi đây, thì bảo: Gượm đã, tình trạng này có thể bất tiện, khó khăn và thậm chí bi thảm, nhưng không nhất thiết là sang chấn và chắc chắn không phải là sang chấn với tất cả mọi người.

Dịch bệnh là một sự kiện chung, nhưng cũng là mang đến trải nghiệm riêng cho mỗi người. Nhiều người trong chúng ta mắc Covid-19, mất việc làm, mất nhà cửa, phải chứng kiến người thân hoặc bạn bè qua đời. Đặc quyền của một số người, như tôi, được bộc lộ, trong khi hoàn cảnh khốn cùng và sự dễ tổn thương của những người khác bị phơi ra. Sự bất bình đẳng và sai sót của các hệ thống công được khuếch đại. Những người thiệt thòi nhất có nhiều khả năng bị sang chấn nhất. Tuy vậy, đối với nhiều người thì đây chỉ là một giai đoạn căng thẳng mà thôi.

Với tôi, hiểu biết về sang chấn luôn gắn liền với hiểu biết về những thay đổi trong các hệ thống ứng phó với căng thẳng liên quan đến các sự kiện cụ thể. Một số là sự kiện quan trọng và hiển nhiên là sẽ gây sang chấn với tất cả mọi người, như trường hợp bị cha mẹ bạo hành về mặt thể chất. Nhưng tôi tin, sang chấn cũng có thể nảy sinh từ các trải nghiệm “nhỏ bé” hơn, ít rõ ràng hơn như bị hạ nhục, bị bêu xấu, bị ngược đãi về cảm xúc hay bị cô lập (trẻ thuộc cộng đồng thiểu số bị cô lập trong cộng đồng đa số, lớn lên với những trải nghiệm “bị ra rìa” có thể khiến các hệ thống ứng phó với căng thẳng trở nên mẫn cảm). Những điều này có thể gây nên ảnh hưởng lâu dài trong não bộ và những phần còn lại của cơ thể.

Tác động cụ thể đến sức khỏe của mỗi người sẽ được xác định bởi nhiều yếu tố khác, bao gồm mức độ dễ tổn thương về mặt di truyền, giai đoạn phát triển khi sự kiện sang chấn xảy ra, tiền sử sang chấn của bản thân, tiền sử sang chấn của gia đình và khả năng nâng đỡ của các mối quan hệ lành mạnh, gia đình và cộng đồng. Song, quan trọng nhất, nắm bắt được sức ảnh hưởng của các kiểu mẫu căng thẳng đến sự điều hòa là chìa khóa để hiểu được cách mà những điều đã qua tác động đến tới sức khỏe của ta – cả sức khỏe thể chất lẫn sức khỏe tâm thần và sức khỏe xã hội.

Người ta ước tính rằng, những sự kiện bất lợi thời thơ ấu đóng vai trò quan trọng trong việc gây nên 45% các rối loạn sức khỏe tâm thần ở trẻ em và 30% các rối loạn sức khỏe tâm thần ở người lớn. Ước tính này cũng trùng khớp với các nghiên cứu cho thấy: sang chấn hoặc trải nghiệm bất lợi thời thơ ấu làm tăng nguy cơ trầm cảm nặng, lo âu, tâm thần phân liệt và nhiều rối loạn tâm thần khác.

TIẾN SĨ PERRY: Nghiên cứu về trải nghiệm bất lợi thời thơ ấu (ACE – Adverse Childhood Experience) được công bố lần đầu vào năm 1998. Các tác giả của nghiên cứu này đã tạo nên một bảng hỏi đơn giản gồm 10 loại trải nghiệm bất lợi có thể xảy ra trong 18 năm đầu đời (xem Hình 7). Trong nghiên cứu ban đầu, 17.000 người trưởng thành đã trả lời bảng hỏi để được chấm điểm ACE: từ 0 đến 10 điểm. Sau đó, các tác giả xem xét đến sức khỏe tổng thể của họ – bao gồm sức khỏe thể chất, sức khỏe xã hội và sức khỏe tâm thần.

Nghiên cứu dịch tễ học ACE đầu tiên đã tìm thấy mối tương quan giữa điểm ACE với chín nguyên nhân chính gây tử vong ở tuổi trưởng thành. Nghĩa là, thời thơ ấu, bạn càng trải qua nhiều tổn thương thì bạn càng có nhiều nguy cơ mắc phải các vấn đề về sức khỏe tổng thể. Các nghiên cứu sau đó cũng sử dụng cùng số dữ liệu này, và cũng đã chứng minh được mối tương quan tương tự giữa điểm ACE với nguy cơ tự sát, các vấn đề sức khỏe tâm thần, việc dùng và lệ thuộc chất kích thích, cùng một loạt các vấn đề khác.

Các nghiên cứu ACE này nằm trong số những nghiên cứu dịch tễ học quan trọng nhất trong thời đại của chúng ta. Các nghiên cứu ACE đã được thực hiện lại rất nhiều lần. Ban đầu, nghiên cứu không nhận được nhiều sự quan tâm từ cộng đồng y tế và công chúng, nhưng trong 10 năm trở lại đây, nó đã trở nên khá là nổi tiếng. Tuy vậy, nó lại bị rất nhiều người hiểu nhầm.

TIẾN SĨ PERRY: Thật ra, từ đầu, ACE đã nhận được một chút phản ứng tiêu cực do thiết kế của nghiên cứu. Mẫu nghiên cứu chủ yếu là người da trắng, thuộc tầng lớp trung lưu, vậy nên bảng hỏi đã bị nghi ngờ về khả năng áp dụng cho các nhóm nhân khẩu khác. Môt vấn đề nữa là, bảng hỏi ACE chỉ bao gồm 10 tình huống bất lợi, như vậy là đã bỏ sót vô số các trải nghiệm sang chấn tiềm tàng khác.

Tuy nhiên, hiểu nhầm lớn nhất đối với nghiên cứu lại là sự nhầm lẫn trong mối quan hệ nhân quả giữa điểm ACE với các nguy cơ. Điểm ACE cao không đồng nghĩa với ta nhất định sẽ bị bệnh tim, mà chỉ có nghĩa là nguy cơ bị bệnh tim của ta cao hơn mà thôi.

TIẾN SĨ PERRY: Không phải ai cao cũng chơi bóng rổ giỏi và không phải ai chơi bóng rổ giỏi cũng đều cao. Nhưng nhìn chung, một nhóm cầu thủ cao 1,95m thường có khả năng chơi bóng rổ tốt hơn so với nhóm 1,65m. Tương tự, điểm ACE bằng 5 thường cho thấy ta sẽ dễ gặp phải khó khăn hơn so với người có điểm ACE bằng 1.

Giả sử, nếu chị đến một trường đại học và tìm tất cả sinh viên 1,95m thì chỉ vài người trong số này tham gia đội bóng rổ của trường thôi. Nhiều người trong số họ còn vụng về và không có năng khiếu về thể thao nữa. Điểm ACE cũng vậy. Nhiều người có điểm ACE bằng 5 vẫn khỏe mạnh, năng suất, tích cực và không gặp vấn đề gì, trong khi một số người có điểm ACE bằng 1 lại gặp phải các vấn đề nghiêm trọng.

Một lần nữa, các nghiên cứu ACE là vô cùng vô cùng quan trọng. Tuy nhiên, điểm ACE không có khả năng dự đoán thực tế đối với từng cá nhân và không có khả năng chẩn đoán như một công cụ điều trị. Đó chỉ là cái nhìn phớt qua để biết chuyện gì đã xảy ra – không phải một cuộc thăm khám đủ sâu hay đủ dài để ta có thể thực sự thấu hiểu hành trình của mỗi cá nhân. Hãy nghĩ mà xem, các cuộc phỏng vấn của chị sẽ hời hợt và kỳ quặc thế nào nếu chị chỉ đưa ra một bảng hỏi như thế rồi nhận về một con số từ mỗi người. Điểm ACE không kể lại câu chuyện, con số không thể là câu chuyện của bất kỳ ai.

Điểm ACE không cho ta biết về thời gian, kiểu mẫu, cường độ của căng thẳng và đau khổ hoặc sự hiện diện của các yếu tố nâng đỡ hoặc chữa lành. Nó bỏ qua một số yếu tố quan trọng nhất liên quan tới việc dự đoán tình trạng sức khỏe và nguy cơ.

Tôi sẽ đưa ra hai ví dụ từ thực tế công việc của chúng tôi. Nhiều năm qua, chúng tôi đã thu thập dữ liệu từ hơn 70.000 trường hợp riêng lẻ ở 25 quốc gia – bao gồm trẻ nhỏ, thiếu niên, thanh niên và người trưởng thành. Chúng tôi ghi chép lịch sử chi tiết về sang chấn và các tình huống bất lợi cũng như lịch sử sức khỏe mối quan hệ (về cơ bản là tính kết nối – tức bản chất, chất lượng và số lượng kết nối với gia đình, cộng đồng và nền văn hóa).

Kết quả chính mà chúng tôi thu được là, lịch sử sức khỏe mối quan hệ – mối quan hệ với gia đình, cộng đồng và nền văn hóa – có thể dự báo nhiều điều về sức khỏe tâm thần hơn so với lịch sử tổn thương (xem Hình 8). Điều này tương tự như phát hiện của các nhà nghiên cứu khác khi xem xét sức mạnh của những mối quan hệ tích cực đối với sức khỏe tổng thể. Sự kết nối có đủ sức mạnh để trở thành đối trọng của tổn thương.

Kết quả quan trọng thứ hai là, thời điểm trải qua tình huống bất lợi cũng tạo nên khác biệt lớn trong việc xác định nguy cơ tổng thể. Nói một cách đơn giản, nếu trải nghiệm sang chấn lúc hai tuổi, tác động mà bạn phải chịu sẽ lớn hơn nhiều so với khi trải nghiệm cùng loại sang chấn đó nhưng vào năm 17 tuổi. Thật không may, nghiên cứu ACE không giúp xác định điều này mà chỉ hỏi câu hỏi có hoặc không trong 18 năm đầu đời.

Khi xem xét sâu hơn một chút về thời điểm tổn thương xảy ra, chúng tôi nhận thấy một yếu tố nổi bật: những trải nghiệm trong hai tháng đầu đời có tác động lớn một cách không tương xứng với các giai đoạn khác đến sức khỏe và sự phát triển lâu dài. Điều này liên quan tới tốc độ phát triển nhanh khác thường của bộ não và các mạng lưới điều tiết cốt lõi quan trọng trong giai đoạn đầu đời (xem Hình 2).

Nếu trong hai tháng đầu đời, đứa trẻ phải trải qua tổn thương lớn nhưng nhận được rất ít sự nâng đỡ từ các mối quan hệ, rồi 12 năm tiếp theo được lớn lên trong môi trường lành mạnh hơn, kết quả của đứa trẻ này vẫn tệ hơn nhiều so với những trẻ trải qua ít nghịch cảnh và có các mối quan hệ lành mạnh trong hai tháng đầu đời trước khi phải trải qua 12 năm tiếp theo với nhiều bất lợi.

Chị nghĩ xem, một đứa bé với hai tháng đầu đời bất trắc lại có tương lai tồi tệ hơn một đứa trẻ phải chịu bất lợi đến gần 12 năm. Tất cả là do thời điểm của trải nghiệm.

Điều này nghe chẳng hay chút nào. Nhưng chúng tôi tin kết quả tồi tệ không phải là điều không thể tránh khỏi. Thực ra, chúng tôi tin đây là một ví dụ hoàn hảo cho thấy lý do vì sao chúng ta lại cần các hệ thống nhận thức đầy đủ về sang chấn và hiểu biết trọn vẹn về sự phát triển.

Hãy ngẫm lại những cuộc trò chuyện trước đây của chúng ta về tầm quan trọng của sự chăm sóc ân cần, chu đáo, yêu thương trong việc cung cấp các trải nghiệm có tổ chức cho các hệ thống ứng phó với căng thẳng của trẻ sơ sinh. Hãy nhớ rằng, nếu trải nghiệm trong hai tháng đầu đời có liên quan đến căng thẳng không nhất quán hoặc không thể đoán trước, phản ứng mẫn cảm với căng thẳng sẽ được hình thành, và điều này sẽ đưa đến một loạt vấn đề nghiêm trọng – những vấn đề liên quan tới sang chấn. Và ngay cả khi đứa trẻ không còn sống trong môi trường nguy cơ cao nữa thì những vấn đề này vẫn phải được những người chăm sóc, bác sĩ nhi khoa, chuyên viên chăm sóc sức khỏe tâm thần và nhà giáo dục quan tâm chú ý. Nhưng nếu những người ấy hiểu sai chuyện đang diễn ra, rồi cứ tập trung vào câu hỏi “Con bị sao vậy?” – như họ vẫn làm, tiếc thay – trẻ sẽ không tiến bộ và phát triển được. Chúng vẫn sẽ tiếp tục phải tranh đấu và vật lộn. Các vấn đề về cảm xúc và hành vi của trẻ, khi không được nhìn nhận qua lăng kính phát triển hoặc sang chấn, có thể dẫn tới các biện pháp can thiệp không hiệu quả.

Chúng tôi tin trẻ có thể sống hạnh phúc hơn, khỏe mạnh hơn nếu gia đình, nhà trường, hệ thống chăm sóc sức khỏe tổng thể có thể thay thế câu hỏi “Con bị làm sao vậy?” bằng câu hỏi “Chuyện gì đã xảy ra với con?”.

Và, chúng tôi cũng nhận ra sức mạnh và tiềm năng của giai đoạn đầu đời. Hãy nghĩ đến tác động của chỉ vài tháng hỗ trợ nhất quán và kiên nhẫn. Đối với trẻ, đây có thể là một khởi đầu tích cực, một bước dậm nhảy đưa đến sự phát triển của các hệ thống ứng phó linh hoạt hơn với căng thẳng. Và đổi ngược lại, các hệ thống ứng phó với căng thẳng được điều hòa cũng sẽ đảm bảo các phần cao hơn của bộ não được phát triển tốt hơn, lành mạnh hơn.

TIẾN SĨ PERRY: Và với tôi, điều thực sự thú vị là sức mạnh của những tương tác chăm sóc trong thời gian ngắn nhưng tích cực. Một số trẻ chỉ được chăm sóc ân cần và đầy yêu thương chỉ trong hai tháng đầu đời – rồi sau đó thế giới của chúng sụp đổ. Theo sau hai tháng đầu tích cực là những năm tháng hỗn loạn, đe dọa, bất ổn và sang chấn – nhưng chúng vẫn vượt qua tốt hơn nhiều so với những trẻ phải nếm trải sang chấn và bị bỏ bê trước rồi mới được chăm sóc chu đáo, giúp đỡ. Thời điểm quan trọng thế đấy. Không thể đánh giá thấp giá trị của các chương trình can thiệp sớm, ngay cả khi đó chỉ là những “liều” tương tác tích cực ngắn ngủi.

TIẾN SĨ PERRY: Tất nhiên. Đó là tin tốt mà ta sẽ tìm hiểu thêm trong các chương sau. Còn ngay lúc này, điều ta cần hiểu là: thời lượng và thời điểm rất quan trọng. Mạng lưới thần kinh liên quan đến sự điều hòa và kết nối rất nhạy với những khoảng thời gian ngắn. Điều đó có nghĩa một “liều” tương tác trị liệu ý nghĩa không phải là “liều” 45 phút mỗi tuần một lần. Khi đối mặt với một sang chấn nghiêm trọng, chúng tôi nhận thấy bạn chỉ có thể chịu đựng được việc quay về khoảnh khắc sang chấn trong khoảng vài giây.

TIẾN SĨ PERRY: Ta chỉ có thể chịu được cảm xúc mãnh liệt của việc thăm lại đống đổ nát trong lòng trong vài giây, rồi sau đó bộ não sẽ bắt đầu hành động để bảo vệ ta khỏi nỗi đau. Tôi đã thấy hành vi này ở một cậu bé ba tuổi.

Cậu bé đang ở cùng với mẹ thì có kẻ đột nhập vào nhà, và em đã phải chứng kiến cảnh mẹ mình bị giết. Chúng tôi bắt đầu làm việc với cả cậu bé và cha của cậu ngay sau đó. Sau khoảng sáu tuần, tôi nhận được cuộc gọi của người cha. “Con tôi muốn tự sát”, anh ấy nói. “Nó cứ cố tự giết mình”.

Rất hiếm có đứa trẻ ba tuổi nào lại cố gắng tự sát. Tôi đề nghị người cha kể lại chuyện đã xảy ra. Anh nói: “Con tôi cứ lao đầu vào giữa dòng xe sau khi chúng tôi nói về chuyện nhớ mẹ của cháu”. Tôi yêu cầu anh giải thích chính xác chuyện đã xảy ra. Anh kể rằng hai cha con đã đi mua hàng, đến khi tính tiền thì con anh đang ngồi trong xe đẩy. Thằng bé nhìn nhân viên thu ngân và nói: “Mẹ cháu chết rồi. Mẹ cháu bị giết”.

Nhân viên nọ đáp: “Ôi, cháu yêu, cô rất tiếc”. Chỉ thế thôi. Nhưng người cha lại lo rằng con mình cần nói thêm. Anh nghĩ: Ta phải giải quyết vấn đề này. Ta phải xử lý sang chấn này. Vậy nên khi ra xe, anh hỏi: “Con đang nghĩ đến mẹ à?”.

Đứa trẻ không đáp. Anh nói tiếp: “Con biết không, bố nhớ mẹ, mình có thể nói về chuyện đó, không sao đâu mà”.

Anh nhẹ nhàng nhắc lại cho con về những lúc yêu thương với mẹ, nhưng cậu bé không kiểm soát được việc “xem lại” những khoảnh khắc cảm xúc ấy. Nó bị ngợp. Trong lúc người cha nói, cơ thể đứa trẻ bắt đầu run lên, nó rên rỉ, sau đó bịt tai lại, rồi rung lắc điên cuồng – tất cả đều nhằm mục đích cố gắng tự điều hòa.

Người cha cố an ủi con bằng câu: “Nói về mẹ cũng không sao đâu con à”. Nhưng thằng bé nhảy ra khỏi xe đẩy, và, theo lời ông bố, đâm đầu chạy quanh bãi xe.

Hành vi này phản ánh một hậu quả có thể dự đoán trước khi phản ứng đánh thức được kích hoạt. Khi được kích hoạt, các hệ thống đánh thức tạm “truất quyền” phần trên cùng của não, để cho phần bên dưới, phần nguyên sơ hơn của não, nắm quyền điều khiển. Phần có khả năng suy nghĩ trong não của cậu bé tội nghiệp bị đóng lại. Nó không định tự sát. Nó chẳng định làm gì cả. Nó chẳng qua chỉ cố “chạy trốn”, tránh xa những hình ảnh đau đớn về cái chết của mẹ mà bố nó đang khơi lên bằng cách hỏi dò.

Người cha có ý định tốt, nhưng lại dùng không đúng liều điều trị. Ta trở lại vấn đề thời gian. Khi đứa trẻ nhìn người thu ngân và thấy một phụ nữ trạc tuổi mẹ nó, màu tóc cũng giống, đó là một dấu hiệu khơi gợi. Trong thoáng chốc nó quay trở lại với ký ức về mẹ, về vụ giết người. Nó nhìn người thu ngân, đưa ra một câu cảm thán ngắn – năm giây là cùng – và được vỗ về. Thế là đủ. Một mảnh nhỏ trong đống đổ nát – một khoảng thời gian thăm lại ký ức cũ mang tính trị liệu mà nó kiểm soát được. Thông qua những lần thăm lại ngắn ngủi trong tầm kiểm soát, hệ thống mẫn cảm có thể được dần điều chỉnh lại, dẫu chậm chạp, đau đớn. Vậy nên lý tưởng nhất trong hoàn cảnh này là hàng nghìn khoảnh khắc chữa trị tương tự đến từ một mạng lưới điều trị bao gồm những người thân yêu, tinh tế, nhạy cảm trong cuộc sống của đứa trẻ.

Hãy nghĩ về cách ta đối mặt với khó khăn trong cuộc sống của chính mình. Ta chẳng hề muốn nói về nỗi đau, mất mát hay nỗi bất an của mình trong liên tục 45 phút. Ta muốn nói chuyện với một người bạn thực sự thân, có lẽ chỉ trong hai hoặc ba phút về một khía cạnh nào đó của vấn đề ấy mà thôi. Khi quá đau đớn, ta lui lại, ta muốn tách mình ra khỏi nỗi đau ấy một chút. Và có thể ta sẽ nói thêm vào lần sau. Đó là “liều lượng điều trị thích hợp” có thể thực sự chữa lành. Các khoảnh khắc. Hiện diện đầy đủ, ngắn gọn, mạnh mẽ.

TIẾN SĨ PERRY: Chị thoát ra, rồi quay trở lại.

TIẾN SĨ PERRY: Đúng. Đó là điều trị đấy. Đó là bản chất của trải nghiệm trị liệu.

TIẾN SĨ PERRY: Vâng! Chị đã có được những tương tác tích cực và đầy quan tâm Điều đó đem lại cảm giác tưởng thưởng, điều hòa và gắn kết.

TIẾN SĨ PERRY: Chính xác, và khi được “nhìn thấy”, ta sẽ được điều hòa. Với cậu bé trong ví dụ tôi vừa nêu thì, qua năm tháng, hàng nghìn hàng vạn tương tác tích cực nho nhỏ với bố, với ông bà, hàng xóm, bạn bè và thầy cô giáo đã đem lại những trải nghiệm tưởng thưởng, điều hòa và chữa lành. Giờ đây cậu đã là một thanh niên khỏe mạnh, tích cực. Việc mất mẹ có thể vẫn gợi lên nỗi buồn và nhung nhớ, nhưng những cảm giác ấy sẽ qua đi. Về cơ bản, cậu là một người cởi mở, tò mò và tốt bụng, cậu không mắc chứng rối loạn điều hòa hay dễ buồn bực và suy sụp. Việc chữa trị chính thức kéo dài khoảng một năm. Song, quan trọng hơn cả, chính những khoảnh khắc trị liệu diễn ra mỗi ngày trong suốt 20 năm đã thực sự giúp cậu xây dựng lại một thế giới nội tâm lành mạnh từ đống đổ nát vì sang chấn năm đó.

TIẾN SĨ PERRY: Đúng vậy, sang chấn ở lứa tuổi nào cũng đều có thể gây ra một loạt triệu chứng mà chúng ta gọi là PTSD – rối loạn căng thẳng sau sang chấn. Và cậu bé ở trên có bị PTSD. Nếu chị còn nhớ 3E – sự kiện, trải nghiệm và ảnh hưởng – thì PTSD là thứ thuộc về khía cạnh ảnh hưởng. Đó là một hội chứng chuyên biệt – hoặc một tập hợp các triệu chứng – có thể xảy ra sau một hoặc nhiều sự kiện sang chấn, và là một trong những chứng rối loạn tâm thần được liệt kê trong Hướng dẫn Chẩn đoán và Thống kê Rối loạn tâm thần (DSM), sách hướng dẫn mà hầu như bác sĩ lâm sàng nào cũng sử dụng để phân loại các vấn đề sức khỏe tâm thần.

Một người bị chẩn đoán mắc PTSD có bốn nhóm triệu chứng chính sau khi trải qua một hoặc nhiều sự kiện sang chấn. Như chị vừa đề cập, Mike Roseman, cựu chiến binh Triều Tiên bị tiếng pô xe máy kích động, đã mắc PTSD.

Nhóm đầu tiên là các triệu chứng xâm nhập – những giấc mơ hoặc ác mộng về sự kiện sang chấn thường xuất hiện, những hình ảnh và ý nghĩ không mong muốn liên quan đến sang chấn cứ lặp đi lặp lại. Có thể nói các triệu chứng này thể hiện não bộ đang nỗ lực lý giải và thấu hiểu thế giới. Thông thường, sự kiện sang chấn thường quá đáng sợ và vượt ngoài trải nghiệm bình thường, đến nỗi chúng không khớp được vào mô hình hiện có của chúng ta về thế giới. Nếu chị còn nhớ những cuộc trò chuyện trước, trí óc ta luôn cố gắng bảo tồn thế giới quan mà ta đã tạo ra từ rất sớm trong đời. Con người tốt bụng, bố mẹ ở đây để che chở ta. Trường học là nơi an toàn. Tâm trí muốn thấy những gì ta tin tưởng nên cứ bám vào những thứ ủng hộ niềm tin đó – thế giới quan đó – và bỏ qua những thứ không trùng khớp hoặc đi ngược lại. Nhưng sang chấn lại phá vỡ thế giới quan này thành từng mảnh. Thế giới nội tâm của ta vỡ tan. Con người không đáng tin. Tôi khiếp sợ bố, ông ấy làm tôi đau. Trường học là nơi bạn bè tôi bị bắn.

Sang chấn khiến ta tan nát. Ta phải xây dựng lại thế giới bên trong mình. Một phần của việc tái thiết và quá trình chữa lành là nhìn lại cái vỏ bọc tả tơi của thế giới quan cũ, xem xét cẩn thận các tàn tích để nhặt nhạnh những mảnh vỡ. Những giấc mơ, hình ảnh xâm lấn về sang chấn và các vở kịch diễn đi diễn lại là cách trí óc ta cố hết sức để nhận biết thực tại mới. Khi thăm lại đống tàn tích, chị tìm thấy từng mảnh ký ức một và chuyển nó sang nơi an toàn hơn trong một cảnh quan lúc này đã thay đổi. Chị xây dựng một thế giới quan mới. Việc này cần thời gian, cũng như cần nhiều chuyến thăm lại đống đổ nát. Và quá trình này còn bao gồm những hành vi “diễn đi diễn lại” một cách có ý thức hoặc vô thức, viết, vẽ, nhào nặn hoặc đóng kịch. Hết lần này đến lần khác, chị thăm lại nơi xảy ra trận động đất, lục tìm trong đống đổ nát, tìm kiếm một thứ gì đó và đưa nó đến nơi an toàn. Đó là một phần của quá trình chữa lành. Tôi đang đơn giản hóa một quá trình rất phức tạp mà ta sẽ nói nhiều hơn khi tập trung vào việc chữa lành.

Nhóm thứ hai là các triệu chứng né tránh. Chúng tôi tin các triệu chứng này phát sinh khi ai đó cảm thấy đau đớn, buồn bã hay suy sụp khi phải đối mặt với những người, nơi chốn hoặc những thứ khác gợi nhắc về sự kiện sang chấn ban đầu. Chị còn nhớ ông Rosemen nói ông ghét ngày 4 tháng 7 chứ? Ông biết rõ pháo hoa là dấu hiệu khơi gợi nên ông ấy tránh xa các lễ hội có dính dáng đến chúng. Theo cách nào đó, hành vi né tránh là một nỗ lực giành lại quyền kiểm soát từ cảm giác mất kiểm soát khi trải nghiệm sang chấn. Có thể chị còn nhớ lảng tránh là một phần của phản ứng phân ly (xem Hình 6). Khi ai đó rơi vào tình huống đau khổ không thể tránh được, hành vi lảng tránh có thể là cách họ bảo vệ chính mình.

Người ta cũng có thể phát triển hành vi né tránh không có liên hệ trực tiếp tới dấu hiệu sang chấn trong quá khứ. Điều này thường xảy ra khi trẻ trải qua lạm dụng hay sang chấn trong các mối quan hệ chăm sóc đầu đời. Nếu đứa trẻ bị lạm dụng trong mối quan hệ gần gũi, thân cận (chẳng hạn với cha mẹ), chúng sẽ thấy sự gần gũi – về mặt cảm xúc hay thân thể – tạo cảm giác đe dọa. Những người thế này thường mong mỏi được kết nối, nhưng lại bị lo lắng, bối rối hoặc choáng ngợp khi ở gần người khác. Họ sẽ tránh sự thân mật trong mối quan hệ. Nếu không thể tránh được, họ sẽ phá hoại hoặc làm suy yếu mối quan hệ. Đây là một trong những ảnh hưởng thường thấy hơn cả nhưng lại ít được nhận biết về sang chấn phát triển.

TIẾN SĨ PERRY: Chị còn nhớ ta đã nói tới việc tạo kết nối chứ? Trải nghiệm sang chấn tạo ra một loạt ký ức liên quan tới sang chấn, các ký ức đó kết nối lại với nhau, tạo thành kiểu ứng phó với căng thẳng liên quan đến một sự kiện sang chấn cụ thể.

Đến đây, có lẽ chị sẽ nhớ đến Jesse, cậu bé bị hôn mê có hai phản ứng rất khác nhau đối với các dấu hiệu khơi gợi khác nhau. Đối với Mike Roseman, ống pô xe kích hoạt phản ứng đánh thức – vì phản ứng đánh thức đã được kích hoạt khi ông còn ở chiến trường. Tiếng súng – hoặc tiếng nổ ống pô – dẫn đến nhịp tim tăng lên và hành vi cuống cuồng nằm xuống ẩn nấp,...

Nhưng ở bệnh nhân khác, âm thanh giống tiếng súng có thể khơi dậy những phản ứng hoàn toàn khác. Tôi từng có một bệnh nhân, Bisa, một người tị nạn trẻ tuổi từ Somalia; cô ấy đã phải trải qua cuộc chiến bộ tộc tàn bạo, bất lực chứng kiến em trai mình bị ép bắn chết bố mẹ, rồi còn thêm nhiều sang chấn nữa trước khi cô sang được Canada. Với Bisa, cũng giống như với Mike Roseman, tiếng súng đã trở thành dấu hiệu khơi gợi. Nhưng trong khi nó kích động phản ứng đánh thức ở Mike, thì ở Bisa lại gây ra phản ứng phân ly. Sự kiện sang chấn của cô bao gồm những khoảnh khắc đau đớn không thoát ra nổi, không chịu đựng nổi. Phản ứng của cô là chạy trốn vào bên trong. Nhịp tim của cô giảm xuống. Cùng cực, cô còn ngất đi. Về sau, mỗi khi bất ngờ nghe một tiếng động lớn, việc liên tưởng đến tiếng súng có thể khiến Bisa ngã quỵ – cô hoàn toàn mất đi ý thức.

Tôi cũng có một người đồng nghiệp là một phóng viên ảnh, từng đi đến một trong các trại tị nạn được lập ra cho các nạn nhân của cuộc nội chiến Rwanda. Tại đó, người ta vật vờ như xác sống, ai ai cũng vô hồn, lặng thinh. Đúng vào lúc đồng nghiệp của tôi hỏi tại sao một số người lại đội mũ bảo hiểm thì trong khu rừng quanh trại vọng lên mấy tiếng súng, vài người ngất ngay tại chỗ. Họ đội mũ bảo hiểm để không gặp chấn thương ở đầu.

TIẾN SĨ PERRY: Chính xác. Và nó đưa ta trở lại với danh sách các triệu chứng PTSD. Ta đã nói đến hai nhóm triệu chứng đầu tiên, triệu chứng xâm nhập và triệu chứng lảng tránh. Nhóm thứ ba là những thay đổi trong tâm trạng và suy nghĩ. Nhóm này có thể bao gồm các triệu chứng trầm cảm – buồn bã, mất hứng thú với mọi thứ, cảm giác tội lỗi, quá tập trung vào những thứ tiêu cực, cơ bản là sụp đổ về mặt cảm xúc và thể chất.

Cuối cùng, nhóm triệu chứng thứ tư là những triệu chứng xen kẽ đánh thức với phân ly. Các triệu chứng này liên quan tới các mạng lưới ứng phó mẫn cảm với căng thẳng đang hoạt động quá tích cực và quá mức. Chúng gồm có lo âu, tăng cảnh giác, phản ứng hoảng hốt tăng cao, nhịp tim nhanh và hỗn loạn, và các vấn đề về giấc ngủ.

Khi ai đó có các triệu chứng này, trong DSM gọi là PTSD. Tuy nhiên, ta thực sự cần phải nhớ PTSD không phải là vấn đề sức khỏe tâm thần và thể chất duy nhất mà sang chấn có thể gây nên. Những tác động bất lợi của sang chấn mà ta đã nói tới ở đầu chương này có thể gây ảnh hưởng đáng kể không kém. Trên thực tế, phần lớn ảnh hưởng lâu dài của sang chấn không biểu hiện thành PTSD.

TIẾN SĨ PERRY: Không chỉ họ không biết chuyện gì đã xảy ra, mà bạn đời của họ, bác sĩ và đồng nghiệp của họ cũng không. Và điều đó đưa đến nhiều hiểu lầm hơn nữa. Đôi khi những hiểu lầm để lại hậu quả thảm thương vô cùng.

Ta đã nói nhiều về cách mà hành động của người chăm sóc có thể ảnh hưởng đến một đứa trẻ, nhưng phải nhớ rằng, bản thân những người chăm sóc cũng từng là những đứa trẻ chịu ảnh hưởng từ những người chăm sóc họ. Những ảnh hưởng của sang chấn trải dài và rộng qua các thế hệ và các cộng đồng, nên điều quan trọng là phải luôn cảm thông mà trở lại với câu hỏi trung tâm: Chuyện gì đã xảy ra?