17.1. Bệnh Kawasaki
- Bệnh Kawasaki là bệnh lý viêm các động mạch có kích thước trung bình, đặc biệt hay gặp nhất là tổn thương ở động mạch vành.
- Tỷ lệ mắc bệnh ở Anh: Khoảng 8/100.000 trẻ em; 90% < 10 tuổi (nhiều nhất giai đoạn 18 - 24 tháng tuổi tại Mỹ và 6 - 12 tháng tuổi tại Nhật Bản). Nam giới mắc nhiều hơn nữ. Hay gặp ở trẻ em vùng Viễn Đông.
a. Đặc điểm lâm sàng
- Giai đoạn cấp (ngày 1 - 11): Bệnh nhân thường có sốt cao, kích thích, viêm kết mạc hai bên không xuất tiết (90%), viêm mống mắt (70%), ban đỏ, lưỡi đỏ như dâu tây, rối loạn chức năng gan, thận và dạ dày - ruột, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim, tổn thương hở van hai lá, hở van ĐM chủ ít gặp, hạch cổ (75%).
- Giai đoạn bán cấp (ngày 11 - 30): Kích thích kéo dài, chán ăn, nhiễm trùng kết mạc, hạ thân nhiệt, tăng tiểu cầu, bong tróc vảy da và hình thành phình mạch.
- Giai đoạn mạn tính (sau 30 ngày): Phình mạch tiến triển, có thể nhồi máu cơ tim và thoái triển các phình động mạch nhỏ (60% trường hợp).
b. Cận lâm sàng
- Bất thường về xét nghiệm máu không đặc hiệu: tăng các bilan viêm (tốc độ máu lắng, CRP), thiếu máu bình sắc, tăng bạch cầu hạt, tăng tiểu cầu (thời điểm tuần 2 - 3) và giảm tiểu cầu (dự báo bệnh mạch vành nặng), tăng men gan nhẹ và tăng bilirubin.
- Siêu âm tim để phát hiện phình mạch vành (biến chứng gặp ở 4% bệnh nhân nếu được điều trị bằng immunoglobulin đường tĩnh mạch (IVIG), 20 - 25% bệnh nhân không được điều trị bằng immunoglobulin hoặc dùng aspirin đơn độc), rối loạn chức năng tim, bệnh van tim và tràn dịch màng ngoài tim. Siêu âm tim được sử dụng ở thời điểm chẩn đoán, 2 tuần và 6 - 8 tuần sau khi chẩn đoán trong các trường hợp không biến chứng.
- Bệnh nhân có phình động mạch vành cần được theo dõi siêu âm tim liên tục.
c. Chẩn đoán
Tiêu chuẩn chẩn đoán của Tomisaku Kawasaki năm 1967: Bệnh nhân sốt kéo dài trên 5 ngày, kết hợp với ít nhất 4 trên 5 tiêu chuẩn dưới đây (các triệu chứng không thể được giải thích bởi các nguyên nhân khác):
- Viêm kết mạc hai bên
- Những thay đổi trong môi và miệng: như môi đỏ, nứt nẻ, lưỡi rất đỏ (lưỡi dâu tây) và đỏ trong khoang miệng và thành sau họng.
- Bàn tay, bàn chân sưng phù và đỏ, ở giai đoạn sau của bệnh có hiện tượng lột da ở các ngón tay và ngón chân.
- Hồng ban đa dạng ở trên da (nổi mẩn đỏ loang lổ) mà có thể xuất hiện trên toàn bộ cơ thể.
- Sưng hạch bạch huyết ở cổ (trong đó ít nhất 1 hạch có đường kính > 1,5 cm).
d. Chẩn đoán phân biệt
- Nhiễm virus (ví dụ: sởi, Adenovirus, Enterovirus, Epstein-Barr virus).
- Sốt tinh hồng nhiệt.
- Hội chứng bong vảy da do tụ cầu (Staphylococcal scalded skin syndrome - SSSS).
- Hội chứng sốc nhiễm độc.
- Viêm hạch vùng cổ do vi khuẩn.
- Phản ứng quá mẫn thuốc.
- Hội chứng Stevens-Johnson.
- Viêm khớp dạng thấp vị thành niên.
- Sốt đốm Rocky Mountain.
- Nhiễm xoắn khuẩn (Leptospirosis).
- Phản ứng quá mẫn thủy ngân (acrodynia).
e. Biến chứng tim mạch
- Sốc tim: Chiếm xấp xỉ 7%, liên quan đến suy giảm chức năng thất, hở van tim và những bất thường động mạch vành.
- Bất thường giãn hoặc phình mạch vành: Các yếu tố làm tăng nguy cơ bất thường động mạch vành gồm:
• Chẩn đoán muộn hoặc trì hoãn điều trị bằng immunoglobulin tĩnh mạch.
• Tuổi < 1 hoặc > 9, giới nam.
• Sốt ≥ 14 ngày.
• Natri máu < 135 mEq/L, hematocrit < 35%, bạch cầu > 12000/m3.
- Suy tim: Xảy ra trong giai đoạn cấp với tỷ lệ từ 1/4 tới 1/2 số ca mắc Kawasaki. Hầu hết là giảm chức năng tim mức độ nhẹ đến vừa, biểu hiện bằng nhịp nhanh, tiếng T3... Chức năng thất tim thường cải thiện nhanh chóng sau khi điều trị immunoglobulin tĩnh mạch.
- Hở van tim: Hở van hai lá thường gặp trong giai đoạn cấp và giảm trong giai đoạn phục hồi. Hở van động mạch chủ ít gặp hơn. Giãn gốc động mạch chủ lên cũng thường gặp và có thể kéo dài trong suốt năm đầu.
- Ngoài ra còn có các biến chứng hiếm gặp khác như rối loạn nhịp, tràn dịch màng ngoài tim (ít khi có ép tim), tăng quá trình xơ vữa và tổn thương mạch ngoại biên, mạch tạng.
f. Điều trị
- IgG đường tĩnh mạch liều duy nhất (2 mg/kg) trong vòng 10 ngày (tốt nhất trước 7 ngày) kể từ khi xuất hiện triệu chứng.
• Immunoglobulin giúp giảm 5 lần tỷ lệ phình động mạch vành so với nhóm không được điều trị với thuốc này.
• Giảm thời gian sốt, giảm thời gian nằm viện.
• IgG giúp giảm nguy cơ suy tim, giảm nguy cơ bất thường lipoprotein máu.
• Cân nhắc IgG với những bệnh nhân đến muộn sau 10 ngày nếu sốt dai dẳng, phình động mạch hoặc đang có tình trạng viêm.
- Aspirin 30 - 100 mg/kg/24 giờ chia 4 lần trong 4 ngày, không quá 4g/24 giờ và sau đó 3 - 5 mg/kg/24 giờ cho đến khi số lượng tiểu cầu và CRP về bình thường (thường trong vòng 2 tháng nếu không có phình động mạch vành). Cần lưu ý các tác dụng phụ khi dùng aspirin liều cao (viêm gan, xuất huyết tiêu hoá, hội chứng Reye…).
- Methylprednisolone được chỉ định khi không đáp ứng IgG. Một số nghiên cứu chỉ ra phối hợp methylprednisolone với IgG ngay từ đầu giúp giảm thời gian sốt và giảm tỷ lệ thất bại điều trị.
- Thuốc kháng yếu tố hoại tử u (TNF - alpha) etanercept và infliximab có thể sử dụng ở các trường hợp có nồng độ TNF huyết thanh tăng cao.
- Trường hợp bệnh mạn tính, ở những bệnh nhân bị phình động mạch khổng lồ, do nguy cơ huyết khối mạch vành có thể cân nhắc điều trị thuốc chống đông hoặc phối hợp thêm thuốc kháng tiểu cầu.
- Ở một số ít bệnh nhân có thể phải phẫu thuật bắc cầu chủ - vành (CABG), can thiệp mạch vành qua da (PCI) hoặc phẫu thuật van tim.
17.2. Viêm đa động mạch nút
a. Tổng quan
- Viêm đa động mạch nút là tình trạng viêm hoại tử của mạch máu kích thước trung bình, do đó bệnh lý này không bao gồm viêm cầu thận và viêm các mạch máu nhỏ (mao mạch và tiểu động mạch).
- Gặp ở 5 - 9 người/1 triệu dân.
- Bệnh thường gặp ở bệnh nhân trên 40 tuổi.
- Nam giới bị nhiều hơn nữ giới 3 lần.
- Viêm gan B là yếu tố khởi phát, do hơn 30% bệnh nhân viêm đa động mạch nút có dương tính với kháng nguyên bề mặt của viêm gan B.
b. Chẩn đoán
- Triệu chứng lâm sàng phụ thuộc vào cơ quan bị tổn thương.
• Các triệu chứng không đặc hiệu bao gồm sốt, sút cân, vã mồ hôi về đêm.
• Viêm cầu thận: phù, hồng cầu niệu vi thể.
• Xuất huyết tiêu hoá do viêm động mạch mạc treo tràng: ỉa máu, đau quặn bụng, nhồi máu mạc treo, nhồi máu gan, lách.
• Khớp: đau khớp.
• Tổn thương thận: Viêm động mạch thận gây hẹp động mạch thận và tăng huyết áp.
• Tim: Viêm động mạch vành gây đau thắt ngực/nhồi máu cơ tim.
• Tổn thương da: Ban dạng sần, hoại tử da, triệu chứng “livedo reticularis” là tổn thương dạng lưới xanh tím, lỗ chỗ.
• Tổn thương thần kinh: Động kinh, rối loạn tâm thần.
- Xét nghiệm máu: Kháng thể ANCA âm tính.
- Sinh thiết: Hình ảnh tổn thương đặc trưng trên mô bệnh học là tình trạng tổn thương hoại tử của mạch máu có kích thước trung bình với sự lắng đọng của phức hợp miễn dịch.
- Chụp mạch máu qua da:
• Chỉ định: Bệnh nhân có triệu chứng thiếu máu cơ quan.
• Tổn thương trên chụp DSA là tổn thương phình giãn và co nhỏ mạch máu mà không có bằng chứng về xơ vữa trên các mạch khác.
- Siêu âm mạch máu:
• Bệnh nhân tăng huyết áp nên được siêu âm động mạch thận.
• Có thể thấy dấu hiệu của hẹp động mạch thận từng đoạn hoặc dấu hiệu của nhồi máu lách, nhồi máu gan.
- Chẩn đoán phân biệt: Chẩn đoán phân biệt quan trọng nhất là viêm mạch máu nhỏ, là những tổn thương thường kèm theo viêm mạch có kích thước trung bình và viêm mạch thứ phát.
c. Điều trị
- Điều trị khởi đầu
• Cyclophosphamide kéo dài trong 3-6 tháng là điều trị tiêu chuẩn, đặc biệt khi có tổn thương cơ quan đích.
• Phối hợp Prednisolone 1mg/kg/24 giờ hoặc 250mg -1g/24 giờ nếu có đe doạ tổn thương cơ quan.
- Điều trị duy trì:
• Khi tình trạng bệnh ổn định hoàn toàn hoặc một phần sau khi điều trị với cyclophosphamide.
• Thêm azathioprine 2-3 mg/kg/24 giờ (chức năng thận giảm hoặc bình thường) hoặc methotrexate 0,3 kg/kg/24 giờ nếu chức năng thận bình thường.
- Điều trị viêm gan B: Thường bắt đầu điều trị bằng lamivudine (100 mg/24 giờ) trước đợt điều trị tấn công của prednisolone.