13Thuốc tiêu sợi huyết

Các thuốc tiêu sợi huyết đều có cùng cơ chế tạo ra plasmin có vai trò ly giải cục máu đông.

13.1. Các thuốc tiêu sợi huyết

a. Alteplase (chất hoạt hóa plasminogen tổ chức)

Alteplase (biệt dược: Activase, Actilyse) là một enzym có nguồn gốc tự nhiên có khả năng gắn fibrin với ái lực cao hơn streptokinase và urokinase. Sau khi gắn với fibrin, alteplase lập tức chuyển plasminogen thành plasmin ngay trên bề mặt fibrin. Do đặc tính này, thuốc có tác dụng tương đối chọn lọc trên cục huyết khối, tuy vậy với liều dùng trên lâm sàng vẫn có thể gây ra một số tác dụng phụ toàn thân. Thuốc có thời gian bán thải rất ngắn nên bắt buộc phải điều trị phối hợp với heparin để tránh tái phát huyết khối.

b. Tenecteplase

Là sản phẩm đột biến gen của phân tử tPA (alteplase), thay thế acid amin ở 3 vị trí. Nhờ đặc tính này, thuốc chậm bị thải trừ do đó thời gian bán thải kéo dài hơn, tăng tính đặc hiệu với fibrin và đề kháng với PAI-1. Thử nghiệm ASSENT-2 ở bệnh nhân nhồi máu cơ tim so sánh liều bolus duy nhất (liều theo trọng lượng cơ thể 0,5 mg/kg) so với liều tăng dần của alteplase cho thấy tỷ lệ tử vong và tỷ lệ đột quỵ não sau 30 ngày tương tự ở hai nhóm trong khi tỷ lệ gặp biến chứng chảy máu khi dùng tenecteplase thấp hơn alteplase.

c. Streptokinase

Streptokinase là chất tiêu sợi huyết thế hệ đầu tiên. Nó không có tác dụng trực tiếp trên plasminogen. Thuốc hoạt động trên cơ sở gắn với plasminogen để tạo thành phức hợp 1:1 có bản chất là một enzym hoạt hóa có tác dụng chuyển plasminogen thành plasmin. Ngoài ra streptokinase còn làm tăng nồng độ protein C hoạt hóa trong máu tuần hoàn, do đó thúc đẩy quá trình ly giải cục huyết khối. Các thuốc tiêu huyết khối thế hệ 2 và 3 có ưu thế vượt trội hơn hẳn, tuy nhiên do giá thành thấp, streptokinase vẫn được sử dụng nhiều nơi trên thế giới.

13.2. Chỉ định

a. Nhồi máu cơ tim cấp

- Chỉ áp dụng với các trường hợp nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI), không sử dụng trong nhồi máu cơ tim cấp không có ST chênh lên (NSTEMI)

- Theo khuyến cáo của ESC năm 2017 về sử dụng liệu pháp tiêu sợi huyết trong STEMI: Sử dụng ngay liệu pháp tiêu sợi huyết nếu thời gian vận chuyển bệnh nhân từ phòng cấp cứu đến lúc bệnh nhân được can thiệp mạch vành trên 120 phút và bệnh nhân không có các chống chỉ định với thuốc tiêu sợi huyết .

- Khi được chỉ định nên sử dụng thuốc tiêu sợi huyết cho bệnh nhân trong vòng 10 phút từ khi bệnh nhân được chẩn đoán STEMI.

b. Thuyên tắc động mạch phổi cấp

- Sốc hoặc tụt huyết áp kéo dài.

- Các trường hợp thuyên tắc động mạch phổi có nguy cơ ở mức trung bình cao có suy sụp về huyết động.

c. Đột quỵ thiếu máu não cấp

- Thời gian < 4,5 giờ kể từ khi xuất hiện triệu chứng đến lúc bệnh nhân nhập viện

- Các đối tượng sau cần cân nhắc nếu đến viện trong khoảng thời gian từ 3 - 4,5 giờ từ lúc xuất hiện triệu chứng:

• Tuổi cao > 80

• Đang sử dụng các thuốc chống đông (với bất kỳ PT-INR nào)

• Điểm NIHSS > 25

• Tiền sử đột quỵ thiếu máu não, đái tháo đường

d. Kẹt van cơ học do huyết khối

Bên cạnh phẫu thuật, liệu pháp tiêu sợi huyết cũng là một lựa chọn trong điều trị kẹt van cơ học do huyết khối. Chỉ định điều trị tùy thuộc vào vị trí van cơ học.

Van tim bên trái

- Bệnh nhân có triệu chứng khó thở NYHA I-II, kích thước huyết khối trên siêu âm tim qua thực quản nhỏ < 1,0 cm2, ít di động

- Bệnh nhân có triệu chứng khó thở NYHA III-IV, có chỉ định phẫu thuật nhưng nguy cơ phẫu thuật quá cao trong khi nguy cơ chảy máu, thuyên tắc mạch chấp nhận được.

Van tim bên phải

Hướng dẫn điều trị của ESC 2017 và AHA/ACC 2017 đều khuyến cáo ưu tiên liệu pháp tiêu sợi huyết so với phẫu thuật (do nguy cơ huyết khối van tim mới thay cao)

13.3. Liều dùng

13.4. Chống chỉ định

a. Các chống chỉ định tuyệt đối

- Tiền sử đột quỵ xuất huyết não hoặc đột quỵ không rõ nguyên nhân.

- Tổn thương hệ thần kinh trung ương hoặc u não ác tính.

- Đột quỵ thiếu máu não trong vòng 6 tháng.

- Nghi ngờ tách thành động mạch chủ.

- Xuất huyết tiêu hóa nặng trong 1 tháng.

- Có tình trạng chảy máu tiến triển hoặc chảy máu nội tạng.

- Chấn thương đầu hay có phẫu thuật chấn thương nặng trong vòng 3 tháng.

b. Các chống chỉ định tương đối

- THA kiểm soát kém (HATT trên 180 mmHg).

- Cơn thiếu máu não thoáng qua trong 6 tháng.

- Hồi sinh tim phổi kéo dài ( > 10 phút) hay chấn thương sau thủ thuật hồi sinh tim phổi, hay phẫu thuật lớn trong 3 tuần.

- Vị trí chọc động mạch không thể đè ép.

- Có thai hay hậu sản trong vòng 1 tuần.

- Loét dạ dày tiến triển.

- Đang dùng thuốc chống đông đường uống có PT-INR > 1,7 hay thời gian prothrombin > 15 giây.

- Tuổi > 75 tuổi.

- Bệnh võng mạc đái tháo đường.

- Bệnh viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

- Bệnh gan nặng.

- Đối với streptokinase: Đã sử dụng (trên 5 ngày) hoặc có tiền sử dị ứng với thuốc này.

13.5. Tác dụng phụ

- Xuất huyết: Là tác dụng phụ thường gặp nhất trên lâm sàng với các mức độ khác nhau. Cần dừng ngay các thuốc tiêu sợi huyết nếu có tình trạng xuất huyết xảy ra.

- Phản ứng dị ứng: Hay gặp với streptokinase do bản chất đây là một kháng nguyên, đặc biệt nếu bệnh nhân được sử dụng streptokinase nhiều lần. Khoảng 10% bệnh nhân sử dụng có các biểu hiện lâm sàng: Sốt, nổi ban, rét run. Hiếm khi gặp phản ứng nguy hiểm với tỷ lệ sốc phản vệ dưới 0,5%.

- Tụt huyết áp: Có thể gặp khi truyền tốc độ cao, hay gặp khi sử dụng streptokinase (đặc biệt nếu truyền với tốc độ trên 500 UI/kg/phút). Xử trí bằng cách giảm tốc độ truyền, truyền dịch, sử dụng các thuốc vận mạch.