12.1. Dobutamine
a. Cơ chế tác dụng
Dobutamine là một catecholamine tổng hợp, chủ yếu tác động kích thích lên thụ thể β1 giao cảm, tác dụng kích thích thụ thể β2 và α yếu hơn nhiều. Tác dụng chủ yếu của thuốc là tăng tính co bóp. Tuy nhiên tác dụng kích thích thụ thể β2 có thể dẫn đến hạ huyết áp, đôi khi giảm cả huyết áp tâm trương, tăng tần số tim phản ứng. Hơn thế nữa, theo dõi lâu dài thấy tỷ lệ tử vong có thể tăng, cũng như làm tăng hoạt động giao cảm của tim, một tác động bất lợi với suy tim.
b. Chỉ định
Chỉ định lý tưởng là bệnh nhân suy tim có giảm nặng phân suất tống máu với cung lượng tim thấp và tăng áp lực đổ đầy thất trái nhưng huyết áp không tụt quá thấp (huyết áp trung bình < 70 mmHg nhưng chưa có biểu hiện của sốc).
- Suy tim cấp hoặc suy tim mạn không đáp ứng với điều trị tiêu chuẩn.
- Sau phẫu thuật tim.
- Nhồi máu cơ tim nặng.
- Sốc tim.
- Quá liều thuốc chẹn beta giao cảm.
- Dùng trong siêu âm tim gắng sức.
c. Liều dùng
- Liều truyền tĩnh mạch tiêu chuẩn là 2,5 - 10 µg/kg/phút, có khi dùng đến liều 40 µg/kg/ phút.
- Có thể truyền thuốc liên tục đến 72 tiếng, cần theo dõi sát trong quá trình truyền.
- Không có thuốc dạng uống.
d. Tác dụng không mong muốn và một số điểm lưu ý
- Tác dụng không mong muốn: Có thể gây ra nhịp nhanh xoang hoặc các rối loạn nhịp nguy hiểm khác.
- Khi dùng dobutamine cần lưu ý những điểm sau:
• Ở những bệnh nhân suy tim mạn tính nặng, các thụ thể β có thể bị giáng cấp hoặc bị trơ với thuốc, vì vậy dobutamine có thể không đạt được tác dụng như mong đợi.
• Huyết áp có thể không tăng lên, thậm chí giảm đi.
• Khi dùng dobutamine nên pha loãng thuốc với dung dịch nước muối sinh lý hoặc dextrose hoặc nước cất tiệt khuẩn, không được pha với dung môi kiềm. Thuốc khi đã pha chỉ được sử dụng trong vòng 24 giờ. Khi dùng thuốc cần theo dõi sát huyết động và tình trạng lâm sàng. Kiểm tra kali máu để giảm tối thiểu nguy cơ rối loạn nhịp.
12.2. Dopamine
a. Cơ chế tác dụng
Dopamine là một catecholamine có tác dụng thay đổi theo liều. Dopamine tác động lên tim qua thụ thể β giao cảm làm tăng co bóp cơ tim, tác động lên thụ thể α giao cảm gây co mạch ngoại biên, tác động lên thụ thể dopaminergic gây giãn mạch thận. Về mặt lý thuyết, dopa- mine có những đặc tính rất có giá trị trong điều trị suy tim nặng hoặc sốc vì làm tăng lưu lượng máu đến mạch thận, mạch mạc treo, mạch vành và giường mạch não nhờ hoạt hóa thụ thể dopaminergic DA1. Tuy nhiên dữ liệu lâm sàng không cho thấy các tác dụng này. Ở liều cao, thuốc kích thích thụ thể α gây co mạch ngoại biên và giảm tưới máu thận. Vì vậy liều thuốc cần giữ ở mức thấp nhất có thể để đạt được hiệu quả mong muốn.
b. Chỉ định
- Suy tim nặng
- Sốc tim
- Sau phẫu thuật tim.
c. Liều dùng
- Thuốc chỉ có dạng truyền tĩnh mạch, không có dạng uống.
- Liều khởi đầu là 0,5 - 1 µg/kg/phút và tăng dần cho đến khi đạt được hiệu quả mong muốn về lượng nước tiểu, huyết áp hay nhịp tim.
- Với liều thấp (≤ 3 µg/kg/phút), dopamine kích thích thụ thể dopaminergic ở mạch thận, mạch mạc treo, mạch não và mạch vành tạo tác dụng giãn mạch chọn lọc. Dopamine liều thấp có tác dụng lợi tiểu do làm tăng tưới máu thận, tăng tốc độ lọc ở cầu thận, tăng đào thải natri qua ống thận.
- Liều 3 - 5 µg/kg/phút, dopamine tạo ra những đáp ứng khác nhau tùy từng cá thể, dường như tác dụng giãn mạch và tăng thể tích nhát bóp được cân bằng nhau nên ít ảnh hưởng đến huyết động. Việc kích thích nhẹ các thụ thể α giao cảm làm tăng sức cản mạch hệ thống và kết quả chung giúp tăng huyết áp trung bình.
- Với liều 5 - 10 µg/kg/phút, dopamine kích thích thụ thể β1 giúp tăng cung lượng tim nhờ tăng thể tích nhát bóp và tần số tim.
- Ở liều > 10 µg/kg/phút, dopamine kích thích mạnh các thụ thể α giao cảm gây co mạch làm tăng sức cản mạch hệ thống. Tuy vậy, hiệu quả co mạch vẫn yếu hơn của noradrenaline. Ở một số bệnh nhân tác dụng co mạch có thể bắt đầu ở liều 5 µg/ kg/phút .
- Ở bệnh nhân sốc tim hay nhồi máu cơ tim cấp, liều 5 µg/kg/phút đã có thể đạt hiệu quả tối đa tăng thể tích nhát bóp, trong khi liều 7,5 µg/kg/phút đạt đỉnh tác dụng trên tưới máu thận và rối loạn nhịp tim có thể xuất hiện ở liều 10 µg/kg/phút .
- Ở bệnh nhân suy tim cấp, có thể dùng liều thấp dopamine (5 µg/kg/phút ) phối hợp với liều thấp furosemide (5 mg/giờ) truyền tĩnh mạch liên tục trong 8 tiếng cũng mang lại hiệu quả về lợi tiểu tương tự dùng liều cao furosemide, đồng thời cải thiện chức năng thận và giảm được rối loạn kali máu.
d. Tác dụng không mong muốn, thận trọng, chống chỉ định và một số lưu ý khi sử dụng
- Không được pha thuốc với dung môi kiềm.
- Khi dùng thuốc cần theo dõi sát huyết áp, điện tâm đồ, lượng nước tiểu. Đánh giá cung lượng tim và áp lực mao mạch phổi bít nếu có thể.
- Trong trường hợp thiểu niệu, trước khi quyết định dùng dopamine, phải loại trừ thiểu niệu do thiếu dịch và thử điều trị với furosemide trước.
- Chống chỉ định dùng dopamine khi có rối loạn nhịp thất và u tủy thượng thận.
- Thận trọng với hẹp van động mạch chủ.
- Nếu thuốc thoát mạch có thể gây hoại tử. Điều trị bằng cách bôi phentolamine tại chỗ. Phòng tránh bằng cách truyền thuốc qua một đường truyền tĩnh mạch lớn, tốt nhất là qua tĩnh mạch trung tâm.
- Nếu bệnh nhân đang dùng thuốc ức chế hệ MAO (monoamine oxidase), tốc độ chuyển hóa dopamine sẽ giảm, liều thuốc nên được giảm xuống 1/10 liều thông thường.
12.3. Epinephrine (Adrenaline)
a. Cơ chế tác dụng
Adrenaline tác động hỗn hợp lên cả thụ thể β1 và β2 giao cảm và ở liều cao thì tác động lên cả thụ thể α giao cảm. Ở liều thấp sinh lý (liều < 0,01 µg/kg/phút) còn làm hạ huyết áp do tác dụng giãn mạch, trong khi đó liều từ 0,2 µg/kg/phút trở lên làm tăng kháng lực ngoại biên và tăng huyết áp (do kết hợp tác dụng tăng co bóp cơ tim và co mạch ngoại biên).
b. Chỉ định
- Cấp cứu ngừng tuần hoàn.
- Sau phẫu thuật tim.
- Sốc tim, sốc nhiễm khuẩn, sốc phản vệ.
c. Liều dùng
- Trong cấp cứu ngừng tuần hoàn, liều cao adrenaline có tác dụng kích thích thụ thể α mạnh hơn nhiều lần so với thụ thể β2, qua đó giúp duy trì huyết áp. Liều cấp cứu là 0,5 mg tiêm dưới da hoặc tiêm bắp hoặc 0,5 - 1 mg tiêm qua đường truyền tĩnh mạch.
Sau đó lặp lại mỗi 2 - 3 phút nếu chưa có đáp ứng.
- Liều truyền tĩnh mạch: 0,01 - 0,1 µg/kg/phút.
d. Tác dụng không mong muốn
Nhịp nhanh, rối loạn nhịp tim, đau đầu, bồn chồn, lạnh tứ chi, đột quỵ xuất huyết não, phù phổi cấp.
e. Chống chỉ định
Giai đoạn muộn của thai kỳ vì có nguy cơ gây cơn co tử cung và sảy thai.
12.4. Norepinephrine (Noradrenaline)
a. Cơ chế tác dụng
Noradrenaline là một catecholamine tự nhiên có tác dụng kích thích chủ yếu lên thụ thể α và β1 giao cảm, ít tác dụng lên thụ thể β2. Tác dụng lên thụ thể α ở mạch ngoại biên của nor- adrenaline cao hơn nhiều so với adrenaline.
b. Chỉ định, liều dùng
- Thuốc chủ yếu được dùng trong những trường hợp sốc do giãn mạch ngoại biên như sốc nhiễm khuẩn với liều 0,01 - 3 µg/kg/phút.
- Ngoài ra còn dùng trong các trường hợp sốc tim, đặc biệt là sốc tim do nhồi máu cơ tim với liều 0,1 µg/kg/phút.
c. Tác dụng không mong muốn
Đau đầu, nhịp nhanh, tăng huyết áp. Gây viêm mô tế bào tại nơi truyền thuốc nếu thuốc thoát mạch.
d. Chống chỉ định
Giai đoạn muộn của thai kỳ vì có nguy cơ gây cơn co tử cung và sẩy thai.