11Thuốc điều trị rối loạn nhịp thường dùng

Các thuốc chống loạn nhịp tim rất phong phú và khác biệt nhau về cơ chế, tác dụng, cách dùng, tác dụng phụ. Cho đến nay, hầu hết các bác sĩ thực hành lâm sàng sử dụng cách phân loại đơn giản của Vaughan-Williams. Ngoài ra, một số thuốc chống rối loạn nhịp khác được sử dụng rộng rãi trên lâm sàng và có vai trò quan trọng trong điều trị nhưng không nằm trong các nhóm thuốc thuộc bảng phân loại này như: Digoxin, Adenosine, Ivabradine,...

11.1. Lidocaine

a. Cơ chế tác động

Các thuốc nhóm I hoạt động bằng cách block các kênh Na nhanh, do đó ức chế sự khử cực ở pha 0 của điện thế hoạt động. Nhóm I được chia thành 3 phân nhóm dựa vào sự khác nhau về thời gian ức chế kênh Na. Lidocaine là thuốc điều trị rối loạn nhịp thuộc phân nhóm Ib, gồm các thuốc có thời gian ức chế kênh Na ngắn nhất.

Lidocaine rút ngắn thời gian điện thế hoạt động và thời kỳ trơ đặc hiệu của các sợi Purkinje và các tế bào cơ tâm thất. Trong cơ tim bị thiếu máu cục bộ, lidocaine làm kéo dài thời kỳ trơ hiệu quả và sự trơ hậu tái cực (post repolarization refractoriness), do đó ngăn ngừa sự xuất hiện rối loạn nhịp thất.

b. Chỉ định và liều lượng

- Điều trị các rối loạn nhịp thất hoặc các cơn nhanh thất vô mạch (sau sốc điện khử rung thất, cấp cứu ngừng tuần hoàn) và cắt cơn nhịp nhanh thất đơn dạng huyết động ổn định.

- Liều lượng: Bolus 1 - 1,5 mg/kg tiêm tĩnh mạch chậm trong 2 - 3 phút. Có thể nhắc lại liều bolus 0,5 - 0,7 mg/kg trong 5 - 10 phút cho tới tổng liều tối đa 3 mg/kg nếu không cắt được cơn rối loạn nhịp thất. Liều duy trì: 1 - 4 mg/phút truyền tĩnh mạch.

- Đối với trẻ em: Bolus 0,5 - 1 mg/kg tiêm tĩnh mạch, không vượt quá 100 mg, sau đó truyền tĩnh mạch liều duy trì 20 - 50 µg/kg/phút

c. Chống chỉ định

- Không hiệu quả đối với các cơn nhịp nhanh trên thất, hội chứng Wolff-Parkinson- White.

- Hội chứng Adam Stock, cơn rối loạn nhịp chậm do block xoang nhĩ, block nhĩ thất, block dẫn truyền trong thất mà chưa sẵn sàng máy tạo nhịp.

d. Tác dụng phụ

- Huyết động: Lidocaine nhìn chung không gây ảnh hưởng đến huyết động, thậm chí ở cả bệnh nhân suy tim và hiếm khi ảnh hưởng đến chức năng của nút xoang hoặc hệ thống dẫn truyền. Tuy nhiên một số trường hợp có thể gây tụt huyết áp. Cần thận trọng sử dụng trên đối tượng bệnh nhân suy tim mất bù, hay sốc tim.

- Trên thần kinh: Tốc độ truyền tĩnh mạch cao hơn 3 - 4 mg/phút có thể gây lơ mơ, tê bì, lú lẫn, chóng mặt, sảng, đặc biệt ở những bệnh nhân trên 60 tuổi. Những tác dụng phụ trên thần kinh ít nghiêm trọng hơn có thể xảy ra ở gần một nửa bệnh nhân, kể cả khi tốc độ truyền chỉ 2 - 3 mg/phút.

- Trên tim: Đôi khi, có thể xảy ra ngừng xoang, đặc biệt khi dùng cùng các thuốc có tác dụng ức chế nút xoang khác.

e. Tương tác thuốc

Ở những bệnh nhân dùng cimetidine, propranolol halothane, quá trình chuyển hóa qua gan của lidocaine giảm nên cần giảm liều lidocaine để tránh xảy ra ngộ độc. Khi dùng cùng các thuốc gây cảm ứng hệ enzyme của gan như barbiturate, phenytoin, rifampin… cần tăng liều lidocaine.

11.2. Flecainide

a. Tác động điện sinh lý

- Flecainide là thuốc chống loạn nhịp thuộc nhóm IC, có thời gian ức chế kênh Na kéo dài.

- Flecainide làm giảm tính hưng phấn chung, ức chế dẫn truyền điện thế hoạt động trong cơ tâm nhĩ, tâm thất và trong hệ thống dẫn truyền. Làm kéo dài thời gian điện thế hoạt động khi nhịp tim nhanh và kéo dài thời gian phức bộ QRS.

b. Chỉ định và liều lượng

- Dự phòng tái phát cơn nhịp nhanh kịch phát trên thất hoặc cơn rung nhĩ: 50 mg x 2 lần/24 giờ đường uống. Có thể tăng liều 50 mg sau mỗi 4 ngày, không vượt quá 300 mg/24 giờ.

- Dự phòng cơn nhịp nhanh thất: 100 mg x 2 lần/24 giờ, đường uống. Có thể tăng liều 50 mg sau mỗi 4 ngày, không vượt quá 400 mg/24 giờ.

- Chuyển nhịp xoang: 1 liều 300 mg đường uống, hoặc 1,5 - 2 mg/kg truyền tĩnh mạch trong 1 - 2 giờ.

- Giảm liều ở bệnh nhân suy thận (MLCT < 35 mL/phút): 50 mg x 2 lần/24 giờ đường uống.

- Cân nhắc khi sử dụng flecainide ở bệnh nhân suy gan, cần theo dõi nồng độ thuốc trong máu thường xuyên, giảm liều nếu cần thiết.

c. Chống chỉ định

- Bệnh nhân có bệnh tim thực tổn từ trước: suy tim, bệnh lý động mạch vành…

- Bệnh nhân có block nhĩ thất cấp II cấp III hoặc bệnh lý 2 phân nhánh, 3 phân nhánh.

d. Tác dụng phụ

- Trên tim: Flecainide có thể gây khởi phát rối loạn nhịp, làm tăng nặng rối loạn nhịp thất và tăng nguy cơ đột tử theo nguyên cứu CAST. Đối tượng có nguy cơ cao là những người có bệnh tim thực tổn. Ở bệnh nhân có bệnh lý dẫn truyền của nút xoang hoặc nhĩ thất trước đó, Flecainide cũng có thể làm nặng thêm rối loạn nhịp. Cần theo dõi cẩn thận trong quá trình sử dụng thuốc, tăng liều dần dần và làm điện tâm đồ thường xuyên để đánh giá thời gian phức bộ QRS.

- Ngoài tim: Chóng mặt, nhìn mờ, khó tập trung, đau đầu, buồn nôn.

e. Tương tác thuốc

- Tăng ức chế dẫn truyền nhĩ thất khi kết hợp với các thuốc nhóm I khác quinidine, procainamide.

- Kết hợp với chẹn beta, quinidine, disopyramide làm tăng ức chế co bóp cơ tim.

11.3. Amiodarone

a. Tác động điện sinh lý

Tác động trên điện sinh lý của amiodarone rất phức tạp. Được phân loại vào các thuốc chống rối loạn nhịp nhóm III theo phân loại của Vaughan - Williams do khả năng ức chế kênh kali, amiodarone kéo dài thời gian điện thế hoạt động và thời kỳ trơ hiệu quả của tất cả các mô cơ tim, bao gồm cả đường dẫn truyền phụ. Thuốc cũng có tác dụng chẹn kênh Na mạnh của nhóm I, đối kháng giao cảm không chọn lọc của nhóm II và tác dụng chẹn kênh Ca yếu của nhóm IV, góp phần giải thích cho tác dụng làm chậm tần số tim và ức chế nút nhĩ thất của amiodarone. Tỷ lệ gây xoắn đỉnh của amiodarone tương đối thấp. Amiodarone có thể gây giãn nhẹ mạch vành và mạch ngoại biên.

Trên điện tâm đồ, amiodarone làm chậm nhịp xoang, kéo dài khoảng PQ, thời gian phức bộ QRS và khoảng QT.

Amiodarone đường uống thường bắt đầu có tác dụng sau 2 ngày đến 3 tuần, đỉnh tác dụng thường đạt sau 1 tuần. Thời gian bán thải kéo dài 26 - 107 ngày. Do đó thuốc vẫn duy trì tác dụng ngay cả khi đã ngưng thuốc thậm chí 2 tháng.

b. Chỉ định và liều lượng

Điều trị và dự phòng rối loạn nhịp nhĩ

- Chuyển nhịp xoang ở bệnh nhân rung nhĩ: 5 - 7 mg/kg trong 1 - 2 giờ, sau đó duy trì 50 mg/giờ. Tối đa 1 g/24 giờ.

- Duy trì nhịp xoang sau chuyển nhịp ở bệnh nhân rung nhĩ: 600 mg chia 2 lần/24 giờ trong 4 tuần, sau đó 400 mg/24 giờ trong 4 tuần, sau đó duy trì 200 mg/24 giờ.

- Điều trị trước sốc điện chuyển nhịp rung nhĩ: Để giảm rung nhĩ tái phát ở những bệnh nhân sốc điện chuyển nhịp, có thể điều trị trước bằng các thuốc chống rối loạn nhịp. Amiodarone thường được dùng trước 6 tuần. Liều lượng: Khởi đầu bằng 400 - 1200 mg chia 2 - 4 lần/24 giờ trong ít nhất 2 tuần, giảm dần liều, duy trì 200 mg 1 lần/24 giờ.

- Kiểm soát tần số thất dài hạn ở bệnh nhân rung nhĩ: Ở những bệnh nhân rung nhĩ mà tần số tim không thể được kiểm soát bằng liệu pháp kết hợp (gồm chẹn beta hoặc verapamil/diltiazem kết hợp với digoxin) có thể cân nhắc sử dụng amiodarone, liều 200 mg/24 giờ.

Điều trị và dự phòng rối loạn nhịp thất

- Cắt cơn nhịp nhanh thất huyết động ổn định: 150 mg truyền bolus tĩnh mạch trong 10 phút, có thể nhắc lại sau 10 phút nếu cần thiết. Sau đó duy trì 1 mg/phút truyền tĩnh mạch trong 6 giờ, sau đó duy trì 0,5 mg/phút trong 18 giờ.

- Cắt cơn nhịp nhanh thất rối loạn huyết động/rung thất: 300 mg truyền bolus tĩnh mạch. Có thể nhắc lại 150 mg mỗi 3 - 5 phút nếu cần.

- Dự phòng tái phát cơn rối loạn nhịp thất đường uống: 400 mg mỗi 8 - 12 giờ trong 1 - 2 tuần đầu, sau đó giảm liều 300 - 400 mg/24 giờ, và duy trì liều 200 mg/24 giờ nếu có thể.

c. Chống chỉ định

- Suy nút xoang nặng biểu hiện bằng nhịp chậm xoang đáng kể hoặc có triệu chứng ngất (trừ trường hợp đã đặt máy tạo nhịp tim).

- Block nhĩ thất cấp 2 hoặc 3 (trừ trường hợp đã đặt máy tạo nhịp tim).

- Sốc tim.

d. Tác dụng phụ

- Trên tim: Thường gặp nhất là nhịp chậm xoang, đặc biệt là ở người già. Ở những người có bệnh lý nút xoang hoặc block nhĩ thất trước đó, amiodarone có thể làm nặng thêm tình trạng block dẫn truyền do ức chế nút xoang nhĩ, nút nhĩ thất, QT kéo dài nhưng tỷ lệ xuất hiện xoắn đỉnh thường rất thấp.

- Tuyến giáp: Cường giáp hoặc suy giáp.

- Phổi: Xơ phổi.

- Gan: Thuốc gây độc tế bào gan, làm tăng men gan, viêm gan, xơ gan.

- Rối loạn sắc tố da, viêm da do tăng nhạy cảm ánh sáng, viêm thần kinh thị, bệnh thần kinh ngoại biên...

e. Tương tác thuốc

- Khi kết hợp với các thuốc làm kéo dài khoảng QT khác (như các thuốc chống loạn nhịp nhóm IA, phenothiazines, thuốc chống trầm cảm 3 vòng, lợi tiểu thiazide và sotalol) có thể gây khởi phát rối loạn nhịp.

- Amiodarone kéo dài thời gian prothrombin và có thể gây chảy máu khi sử dụng trên những bệnh nhân đang dùng warfarin.

- Amiodarone làm tăng nồng độ của digoxin trong huyết tương.

11.4. Digoxin

a. Cơ chế tác động

Digoxin ức chế hoạt động của bơm Na+-K+- ATPase trên màng tế bào cơ tim (cũng như các tế bào khác) làm tăng nồng độ Na+ nội bào, do đó làm giảm sự trao đổi Na+-Ca 2+ qua kênh Na+- Ca2+ (3 Na+ đi vào, 1 Ca2+ đi ra) khiến cho dòng Ca đi ra giảm, từ đó làm tăng nồng độ Ca nội bào. Kết quả là làm tăng lực co cơ tim và làm tăng chức năng tâm thu thất trái.

Tác dụng trên thần kinh thể dịch: Digoxin ức chế hệ giao cảm và kích hoạt hệ phó giao cảm. Digoxin ức chế trương lực giao cảm bằng nhiều cơ chế, bao gồm tác động trực tiếp lên hệ thần kinh tự chủ (ức chế các sợi thần kinh giao cảm phát xung động và giải phóng norepi- nephrine), làm tăng tính nhạy cảm của các thụ thể nhận cảm áp lực ở xoang cảnh, tăng cung lượng tim và giảm tiết renin. Do suy tim được đặc trưng bởi sự hoạt hóa hệ thống thần kinh thể dịch nên ức chế hệ giao cảm đóng vai trò quan trọng trong tác dụng của digoxin ở những bệnh nhân suy tim mạn tính.

Digoxin làm tăng trương lực phế vị nhờ tác dụng trên thần kinh trung ương, tăng giải phóng các chất trung gian của dây phế vị và tăng cường tác dụng của acetylcholine trên nút xoang nhĩ, nút nhĩ thất, do đó làm giảm tần số phát xung của nút xoang và kéo dài thời gian dẫn truyền qua nút nhĩ thất.

b. Chỉ định

- Digoxin có thể chỉ định cho bệnh nhân suy tim mạn tính có nhịp xoang mà vẫn còn triệu chứng sau khi đã điều trị tối ưu bằng các thuốc ƯCMC, chẹn beta và lợi tiểu kháng aldosterone để giảm nguy cơ nhập viện. Liều lượng: Digoxin đường uống 0,125 mg/24 giờ nếu MLCT ≥ 30 mL/phút; 0,0625 mg/24 giờ nếu MLCT < 30 mL/phút.

- Kiểm soát tần số thất trong rung nhĩ hoặc cuồng nhĩ đáp ứng thất nhanh, khi thất bại với các thuốc chẹn beta, chẹn kênh canxi hoặc khi bệnh nhân chống chỉ định hoặc không dung nạp với các thuốc trên.

• Pha cấp tính: Liều tấn công là 0,5 mg tiêm bolus tĩnh mạch, sau đó tiêm tĩnh mạch 0,25 mg mỗi 6 giờ để đạt tổng liều 0,75 - 1,5 mg.

• Kiểm soát tần số dài hạn: Digoxin đường uống 0,0625 - 0,25mg, 1 lần/24 giờ.

Chống chỉ định và thận trọng

- Digoxin chống chỉ định ở những bệnh nhân có suy nút xoang hoặc block nhĩ thất độ II, III (trừ khi đã được cấy máy tạo nhịp).

- Bệnh cơ tim phì đại, hẹp van động mạch chủ, amyloidosis.

- Hội chứng WPW có rung nhĩ.

- Suy thận và tuổi cao: Cần giảm liều.

- Rối loạn điện giải: Hạ kali, magnesium máu.

- Rối loạn nhịp thất: Ngoại tâm thu thất, nhịp nhanh thất, nhịp tự thất.

c. Tác dụng phụ

Digoxin có một khoảng hẹp giữa liều điều trị và liều gây độc tính. Chẩn đoán ngộ độc digoxin chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng và điện tâm đồ hơn là chỉ dựa vào nồng độ digoxin trong máu. Triệu chứng lâm sàng của ngộ độc digoxin chủ yếu biểu hiện ở tim nhưng cũng có thể bao gồm các triệu chứng thần kinh và tiêu hóa.

- Cơ chế: Digoxin làm tăng nồng độ Ca2+ nội bào. Nồng độ Ca2+ nội bào quá cao có thể gây ra chậm trễ hậu khử cực, là điều kiện thuận lợi gây khởi phát những co bóp sớm và rối loạn nhịp. Digoxin rút ngắn thời gian tái cực của nhĩ và thất, rút ngắn thời kỳ trơ của cơ tim, do đó làm tăng tính tự động và nguy cơ gây rối loạn nhịp. Đồng thời, digoxin làm tăng trương lực phế vị, gây ức chế nút xoang và ức chế dẫn truyền qua nút nhĩ thất, có thể gây rối loạn dẫn truyền.

- Triệu chứng:

• Tim mạch: hồi hộp trống ngực, ngất.

• Tiêu hóa: buồn nôn, nôn, chán ăn, tiêu chảy (triệu chứng của kích thích hệ phó giao cảm).

• Thần kinh: nhìn mờ, nhìn thấy quầng sáng, rối loạn nhận biết màu sắc, chóng mặt, lú lẫn, mê sảng,…

• Điện tâm đồ: Ngộ độc digoxin có thể gây một loạt các rối loạn nhịp và rối loạn dẫn truyền. Ngoại tâm thu thất là phổ biến nhất (nhịp đôi, nhịp ba), ngoài ra còn có nhịp chậm xoang, nhịp nhanh nhĩ có block nhĩ thất, nhịp bộ nối, block nhĩ thất các mức độ, nhanh thất và rung thất. Biến đổi sóng T trên điện tâm đồ ở các chuyển đạo trước tim, QT ngắn, ST cong lõm hình đáy chén.

Hình 22.1: Các dạng điện tâm đồ thường gặp của ngộ độc digoxin

- Điều trị ngộ độc digoxin: Kháng thể đặc hiệu với digoxin (Fab). Nếu Fab không có sẵn ngay lập tức, có thể điều trị triệu chứng rối loạn nhịp chậm bằng atropin (tiêm tĩnh mạch 0,5 mg ở người lớn; 0,02 mg/kg ở trẻ em), cân nhắc đặt máy tạo nhịp tạm thời nếu cần thiết. Điều trị hạ huyết áp bằng truyền dịch đường tĩnh mạch.

Hình 22.2: Hình ảnh biến đổi sóng T ở chuyển đạo trước tim