19Sửa van hai lá qua đường ống thông bằng thiết bị Mitraclip

- Hở van hai lá (HoHL) là bệnh lý van tim phổ biến nhất, nguyên nhân hàng đầu là do thoái hoá van hoặc giãn vòng van (HoHL cơ năng) bên cạnh nguyên nhân hở hai lá do thấp tim.

- Khi HoHL tiến triển nặng, ảnh hưởng huyết động cần phẫu thuật sửa hoặc thay van hai lá. Đây là những phương pháp điều trị kinh điển đã chứng minh được hiệu quả. Tuy nhiên, nhiều bệnh nhân có nguy cơ cao khi phẫu thuật hoặc từ chối phẫu thuật.

- Kỹ thuật can thiệp van hai lá qua da mới ra đời trong những năm gần đây, đã phát triển nhanh chóng và được khuyến cáo là biện pháp lựa chọn thay thế khi bệnh nhân có nguy cơ phẫu thuật cao. Có nhiều kỹ thuật sửa van hai lá qua da đã được phát triển, như kỹ thuật kẹp mép van hai lá sử dụng MitraClip (hãng Abbott), kỹ thuật tạo hình xoang vành sử dụng dụng cụ Carillon (Edwards MONARC), kỹ thuật tạo hình vòng van hai lá trực tiếp (Myocor).

- Phổ biến nhất là kỹ thuật kẹp mép van hai lá dùng MitraClip. Nguyên lý của phương pháp này, giống như nguyên lý phẫu thuật theo phương pháp của Alfieri tiến hành sửa van hai lá không tạo hình vòng van bằng cách khâu dính hai mép van hai lá, tạo ra hai lỗ van hai lá, chỉ khác là thay vì phải phẫu thuật tim hở, một dụng cụ như cái kẹp (clip) được đưa qua đường ống thông đến kẹp hai mép van lại.

- Tính an toàn, khả thi và hiệu quả lâm sàng của kỹ thuật này đã được đánh giá qua hai thử nghiệm lâm sàng EVEREST I và EVEREST II và nhiều nghiên cứu thực hành (sổ bộ) trên thế giới. Hiện nay, phương pháp này được chỉ định thường quy tại nhiều trung tâm tim mạch trên thế giới.

19.1. Chỉ định

- HoHL do bệnh lý thoái hóa (sa van hai lá) hoặc HoHL cơ năng nặng do giãn vòng van hai lá sau các bệnh lý khác (sau nhồi máu cơ tim, bệnh tim thiếu máu cục bộ…).

- Những bệnh nhân có chỉ định loại I phẫu thuật sửa hoặc thay van hai lá, theo khuyến cáo năm 2014 và cập nhật 2017 của Hiệp hội Tim mạch Hoa Kỳ/Trường môn Tim mạch Hoa Kỳ (AHA/ACC 2014), bao gồm:

• Hở van hai lá (3+) hoặc (4+), có triệu chứng mặc dù đã điều trị nội khoa tối ưu, EF > 30% và/hoặc đường kính thất trái cuối tâm thu (Ds) ≤ 55 mm.

• Hở van hai lá (3+) hoặc (4+), không triệu chứng nhưng có ít nhất một trong số những dấu hiệu sau đây: EF 25 - 60%; Đường kính thất trái cuối tâm thu ≥ 40 mm; Tăng áp lực động mạch phổi; Rung nhĩ.

- Hình thái van hai lá phù hợp với kỹ thuật kẹp van hai lá: Sa van vùng giữa (A2, P2) với khoảng cách cho phép (< 2 cm) hoặc giãn vòng van gây hở van mà khoảng cách giữa hai lá van khi đóng toàn bộ còn chạm nhau.

- Bệnh nhân không thể phẫu thuật/phẫu thuật nguy cơ cao hoặc từ chối phẫu thuật.

19.2. Chống chỉ định

- HoHL do các nguyên nhân khác (thấp tim; viêm nội tâm mạc…).

- Nhồi máu cơ tim trong vòng 12 tuần.

- Cần can thiệp phẫu thuật một tổn thương khác ở tim (như làm cầu nối chủ vành, thay van động mạch chủ…).

- Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.

- Hình thái van hai lá không phù hợp với kỹ thuật kẹp van hai lá.

- Huyết khối tĩnh mạch đùi, tĩnh mạch chủ dưới hoặc huyết khối trong buồng tim.

19.3. Quy trình kỹ thuật

a. Chuẩn bị bệnh nhân

- Bệnh nhân được đánh giá trước thủ thuật bằng siêu âm tim qua thành ngực và siêu âm tim qua thực quản, để khẳng định chẩn đoán và hình thái van phù hợp với kỹ thuật sửa van hai lá qua đường ống thông.

- Bệnh nhân cần được giải thích kỹ về thủ thuật (kỹ thuật, kết quả, các biến chứng có thể gặp) và đồng ý làm thủ thuật.

- Nhịn ăn uống trước thủ thuật ít nhất 8 giờ.

- Các chuẩn bị khác như trong thông tim thăm dò huyết động.

b. Địa điểm

Thủ thuật được tiến hành tại đơn vị tim mạch can thiệp, dưới sự hỗ trợ của màn huỳnh quang tăng sáng và máy siêu âm tim qua thực quản.

c. Nguồn nhân lực

Bắt buộc phải có một nhóm làm việc “Heart team” được đào tạo thành thạo về kỹ thuật và có kỹ năng làm việc hợp tác theo nhóm, bao gồm:

- 2 bác sĩ Tim mạch can thiệp, trong đó một bác sĩ sẽ là trưởng nhóm.

- 1 bác sĩ phẫu thuật tim mạch.

- 1 bác sĩ gây mê.

- 1 bác sĩ siêu âm qua thực quản.

- 3 kỹ thuật viên, điều dưỡng tim mạch can thiệp.

d. Dụng cụ

- Hệ thống máy chụp mạch số hóa.

- Máy siêu âm tim và đầu dò siêu âm tim qua thực quản (2D hoặc 3D), có kết nối với hệ thống màn hình trong phòng can thiệp.

- Bộ dụng cụ mở đường vào mạch máu (Introducer Sheath) các cỡ: 3 chiếc.

- Dây dẫn siêu cứng 260 cm (super stiff guidewire 260 cm).

- Bộ dụng cụ chọc vách liên nhĩ: Kim chọc vách liên nhĩ, ống mở đường vào SL0.

- Bộ dụng cụ MitraClip (Hình 20.27, 20.28), có kích cỡ 24F : Một bộ mới và có đi kèm 3 kẹp (clip)

• Ống thông can thiệp có thể lái được để đẩy clip (Clip Delivery System, CDS)

• Clip gồm hai cánh, được phủ Dacron. Hai cánh này được tháo mở nhờ bộ điều khiển trên CDS

- Dụng cụ đóng mạch máu chuyên dụng Perclose: 3 chiếc.

- Các dụng cụ cơ bản: Dây dẫn (guidewire); ống thông (catheter) 5F và 6F; khúc nối, dây dẫn áp lực… như một trường hợp thông tim thăm dò huyết động (đã có trong quy trình thông tim thăm dò huyết động).

e. Các bước tiến hành thủ thuật

- Bệnh nhân được tiến hành gây mê nội khí quản (theo quy trình của gây mê nội khí quản).

- Bác sĩ siêu âm đặt đầu dò siêu âm qua thực quản, kiểm tra lại hình thái và cấu trúc van hai lá phù hợp với thủ thuật.

- Mở đường vào tĩnh mạch đùi phải và động mạch quay hoặc động mạch đùi trái (để theo dõi huyết động). Thông tim phải.

- Qua đường tĩnh mạch đùi phải, tiến hành chọc vách liên nhĩ dưới hướng dẫn của siêu âm tim qua thực quản và màn huỳnh quang tăng sáng (theo quy trình chọc vách liên nhĩ).

- Qua vị trí chọc vách liên nhĩ, tiêm heparin và đảm bảo ACT 250 - 300 giây sau đó đưa ống thông can thiệp kích cỡ 24F từ buồng nhĩ phải sang buồng nhĩ trái.

- Qua ống thông can thiệp, đẩy dụng cụ MitraClip qua buồng nhĩ trái, xuống vị trí van hai lá.

- Điều khiển dụng cụ MitraClip dưới hướng dẫn của siêu âm qua thực quản, đảm bảo dụng cụ nằm vuông góc với hai mép van và đồng trục với dòng hở hai lá.

- Đẩy dụng cụ MitraClip qua van hai lá xuống buồng thất trái.

- Mở hai cánh dụng cụ của ghim kẹp hai mép van hai lá dưới hướng dẫn siêu âm tim.

- Đánh giá lại mức độ hở van hai lá và hẹp van hai lá, chênh áp qua van hai lá bằng siêu âm tim qua thực quản.

- Khi điều khiển đạt yêu cầu, 2 cánh của ghim kẹp vuông góc với trục dọc lỗ van, vị trí chính giữa (hoặc sát với chỗ dòng hở lớn nhất), thì tiến hành thao tác đóng hai cánh dụng cụ để kẹp ghim 2 mép van lại, lúc này ghim vẫn đính với ống thông.

- Kiểm tra siêu âm qua thực quản, nếu mức độ HoHL giảm đáng kể (ít nhất 2 độ và không gây hẹp van đáng kể) tiến hành tháo ghim kẹp khỏi ống thông để lại ghim kẹp đã kẹp chặt hai mép van hai lá.

- Kiểm tra siêu âm tim, nếu còn hở nhiều cần tiến hành thả thêm 1 hoặc 2 ghim kẹp nữa.

- Rút dụng cụ MitraClip và ống thông can thiệp.

- Đóng tĩnh mạch bằng dụng cụ Perclose.

- Bệnh nhân được đánh giá xét rút nội khí quản sớm (tại phòng can thiệp hoặc đơn vị cấp cứu tim mạch).

19.4. Theo dõi các biến chứng sau thủ thuật và xử trí

- Biến chứng do thủ thuật chọc vách liên nhĩ như tràn dịch màng ngoài tim cấp, chọc vào động mạch chủ… phát hiện ngay sau bước thủ thuật này: Cần truyền dịch đầy đủ, đảm bảo thông số sinh tồn; tiến hành chọc dịch màng ngoài tim kịp thời hoặc phẫu thuật cấp cứu (nếu cần thiết).

- Đột quỵ (do tắc mạch): hồi sức, tìm nguyên nhân.

- Biến chứng mạch máu tại chỗ chọc mạch: chảy máu, phình, giả phình, máu tụ…, băng ép kịp thời và phẫu thuật khi cần thiết.

- Hình thành huyết khối: Do các dụng cụ can thiệp đưa vào cơ thể bệnh nhân, cần duy trì ACT từ 250 - 300s.

- Lưu nội khí quản kéo dài: theo dõi hô hấp, nhiễm trùng.

- Tuột ghim kẹp: rất hiếm xảy ra, cần phẫu thuật.

- Hẹp van hai lá: Thường không xảy ra sớm vì chỉ khi khẳng định bằng siêu âm Doppler mới tháo rời dụng cụ. Nếu hẹp muộn mức độ nặng, cần phẫu thuật (chưa ghi nhận trường hợp nào trên thế giới).

- Rối loạn nhịp tim: do tác động của dây dẫn và ống thông vào cơ tim, cần chỉnh lại vị trí của dụng cụ can thiệp.

- Nhiễm trùng, suy thận…

Hình 20.27: Hệ thống kẹp van hai lá gồm các thiết bị có thể quay nhiều góc theo ý muốn của thủ thuật viên

Hình 20.28: Ghim kẹp mép van hai lá

Hình 20.29: Một số bước trong quy trình thủ thuật

A. Xác định vị trí chọc vách liên nhĩ dựa theo siêu âm tim qua thực quản. B.Căn chỉnh vị trí đặt clip dưới hướng dẫn của siêu âm tim qua thực quản. C. Hình ảnh 2 clip dưới màn huỳnh quang tăng sáng. D. Siêu âm qua thực quản với đầu dò 3D giúp thả ghim kẹp vuông góc với hai mép van.