20Bít thông liên nhĩ qua đường ống thông

Thông liên nhĩ (TLN) là một bệnh tim bẩm sinh khá thường gặp. Trong các thể TLN, thường gặp nhất là TLN lỗ thứ hai. Bít lỗ thông liên nhĩ bằng dụng cụ qua da là một tiến bộ quan trọng, cho phép điều trị triệt để cho bệnh nhân. Hiện nay, dụng cụ phổ biến để bít TLN là loại có dạng hình dù với 2 đĩa, bằng khung nitinol nhớ hình có màng bọc bằng polyurethane.

20.1. Chỉ định

- Thông liên nhĩ (TLN) kiểu lỗ thứ hai, kích thước lỗ thông đo trên siêu âm qua thành ngực và siêu âm qua thực quản ≤ 34 mm.

- Các gờ xung quanh lỗ thông đủ dài (> 5 mm): gờ van nhĩ thất, gờ tĩnh mạch phổi phải, gờ động mạch chủ, xoang vành, gờ tĩnh mạch chủ trên, gờ tĩnh mạch chủ dưới. Với một số trung tâm có kinh nghiệm, gờ phía động mạch chủ có thể ngắn hơn.

- Luồng thông lớn, shunt trái - phải là chính, có tăng cung lượng tim qua lỗ thông (Qp/ Qs > 1,5), tăng gánh buồng tim phải và có giảm độ bão hòa oxy.

- Bệnh nhân có dấu hiệu rối loạn nhịp nhĩ, tắc mạch nghịch thường cũng có chỉ định bít lỗ thông, cho dù dòng shunt nhỏ.

- Chưa tăng áp lực động mạch phổi cố định.

20.2. Chống chỉ định

- Hình thái giải phẫu TLN lỗ thứ hai không phù hợp cho bít TLN bằng dụng cụ qua da: lỗ thông quá lớn > 34 mm; các gờ ngắn (< 5 mm); TLN kèm theo phình vách lớn…

- Các thể thông liên nhĩ khác:

• TLN kiểu xoang tĩnh mạch.

• TLN thể xoang vành.

• TLN lỗ thứ nhất.

- TLN với các bất thường tim bẩm sinh khác cần phẫu thuật sửa chữa toàn bộ.

- TLN có tăng áp lực động mạch phổi cố định, áp lực/ sức cản mạch phổi > ⅔ áp lực/ sức cản mạch hệ thống

20.3. Các bước tiến hành

- Sát trùng và tạo đường vào tĩnh mạch đùi phải.

- Thông tim phải đo các thông số về huyết động và bão hoà oxy.

- Sử dụng ống thông MP đưa từ tĩnh mạch đùi lên động mạch phổi. Đánh giá áp lực động mạch phổi và đảm bảo không có hẹp van động mạch phổi phối hợp.

- Kéo ống thông về nhĩ phải, đưa qua lỗ TLN sang nhĩ trái và lái vào tĩnh mạch phổi. Tốt nhất là tĩnh mạch phổi trái trên.

- Đưa dây dẫn cứng vào tĩnh mạch phổi, rút ống thông và lưu lại dây dẫn.

- Sử dụng bóng đo kích thước TLN.

• Đẩy bóng trên dây dẫn cứng lên lỗ thông liên nhĩ. Bơm bóng với thuốc cản quang tại vị trí lỗ TLN. Ngừng bơm khi xuất hiện rõ eo bóng.

• Sử dụng siêu âm qua thực quản để quan sát xem bóng đã bít hoàn toàn lỗ thông chưa.

• Đo kích thước eo bóng trên phim chụp mạch dựa vào các điểm mốc trên bóng.

• Làm xẹp bóng, rút bóng ra khỏi cơ thể. Đo lại kích thước bóng bằng cách bơm một lượng thuốc cản quang tương tự.

• Xác định kích thước lỗ TLN theo ba phương pháp: Trên phim chụp mạch, trên siêu âm qua thực quản và phương pháp đo trực tiếp ở ngoài.

- Chọn dụng cụ bít TLN. Kích cỡ dụng cụ thường lớn hơn 1 mm so với kích thước lỗ TLN đo được.

- Qua dây dẫn cứng, đẩy ống thông chuyển dụng cụ vào nhĩ trái.

- Dụng cụ bít TLN sẽ được bắt vít vào dây cáp, kéo thẳng ra trong khúc nối và đẩy vào lòng của ống thông chuyển dụng cụ.

- Khi dụng cụ đã lên đến đầu trong của ống thông chuyển dụng cụ, từ từ đẩy dụng cụ vào trong nhĩ trái để mở cánh nhĩ trái. Sau đó từ từ kéo dụng cụ về để mở cánh nhĩ phải trong nhĩ phải.

- Kiểm tra phim chụp mạch ở tư thế nghiêng trái chếch đầu, đảm bảo hai cánh của dù không chạm nhau.

- Tiến hành làm siêu âm tim và chụp kiểm tra lại các tư thế, đảm bảo dù nằm đúng vị trí với hai cánh nằm hai bên, vách liên nhĩ ở giữa và không có sự biến dạng dù….

- Sau khi đã chắc chắn dù nằm đúng vị trí, tháo dù và rút toàn bộ hệ thống ra.

- Nếu cần có thể đo lại áp lực động mạch phổi và chụp lại động mạch phổi để đảm bảo không còn shunt tồn lưu qua vách liên nhĩ.

Hình 20.30: Bít thông liên nhĩ qua đường ống thông a: Đo kích thước thông liên nhĩ bằng bóng; b: Đưa ống thông và dụng cụ qua thông liên nhĩ; c: Thả dụng cụ; d: Chụp kiểm tra

20.4. Theo dõi

- Bệnh nhân được kiểm tra lại trên siêu âm sau khi bít TLN.

- Tất cả các bệnh nhân được dùng aspirin 6 tháng và phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trong vòng 1 năm.

20.5. Biến chứng và xử trí

- Tắc mạch do khí, huyết khối: cần chú ý chống đông, đuổi khí …

- Tràn dịch màng ngoài tim: do thủng, rách thành nhĩ, tiểu nhĩ… liên quan đến thao tác kỹ thuật: cần phát hiện sớm, chọc dẫn lưu sớm, liên hệ bác sĩ phẫu thuật sớm..

- Biến chứng di lệch/rơi dù khỏi vị trí: Có thể xuất hiện ngay sau khi thả dù hoặc một vài ngày sau can thiệp. Theo dõi sát bệnh nhân, nếu rơi ngay sau can thiệp cần phẫu thuật sớm. Với bệnh nhân đã về bệnh phòng hoặc sau đó, khi có biểu hiện bất thường, nhất là có ngoại tâm thu thất cần làm siêu âm xác định sớm để có hướng phẫu thuật. Trong trường hợp dù bị rơi mà mắc vào đường ra thất phải hoặc động mạch phổi, cần dùng dụng cụ basket/snare kéo về nhĩ phải và cố định ở đó trong lúc chờ đợi phẫu thuật.

- Biến chứng tan máu: do còn tồn lưu shunt, thường ít gặp, cần phải theo dõi sát, truyền dịch đầy đủ…

- Các biến chứng khác: chỗ chọc mạch; chảy máu, nhiễm trùng… theo dõi như quy trình can thiệp nói chung.