21Bít thông liên thất qua đường ống thông
Thông liên thất là bệnh lý tim bẩm sinh khá thường gặp, chiếm khoảng 20% các bệnh tim bẩm sinh. Biến chứng về lâu dài của bệnh bao gồm: Viêm nội tâm mạc, tăng áp ĐMP, suy tim phải, suy tim toàn bộ. Kỹ thuật đóng lỗ thông liên thất bằng dụng cụ giúp sửa chữa khiếm khuyết này và làm sinh lý dòng máu trong tim trở lại bình thường.
21.1. Chỉ định
- Thông liên thất phần cơ; hoặc thông liên thất quanh màng.
- Lỗ thông liên thất (TLT) với shunt trái - phải, giãn buồng thất trái đặc biệt là tăng đường kính cuối tâm trương thất trái so với lứa tuổi và diện tích cơ thể.
- TLT có ảnh hưởng tới huyết động Qp/Qs > 1,5.
- Tiền sử có viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn.
- Không kèm theo các tổn thương khác cần phẫu thuật với tuần hoàn ngoài cơ thể (hở chủ, hở hai lá từ mức độ vừa - nhiều, hẹp dưới van động mạch chủ).
- Nếu là TLT phần quanh màng, thì lỗ thông không quá lớn (> 10 mm); gờ phía động mạch chủ còn đủ lớn (> 3 mm); không kèm theo phình vách quá lớn…
21.2. Chống chỉ định
- Siêu âm - Doppler tim: Phát hiện có sùi trong buồng tim và/hoặc các mạch máu hoặc shunt qua TLT là shunt phải - trái.
- Đối với bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi quá cao, chống chỉ định bít lỗ thông khi sức cản phổi vượt quá 7 đơn vị Wood hoặc Rp/Rs > 0,5.
- Bất thường nghiêm trọng về giải phẫu lồng ngực hoặc cột sống.
- Bệnh nhân cân nặng dưới 5 kg.
- Đối với bệnh nhân có tăng áp lực động mạch phổi quá cao, chống chỉ định bít lỗ thông khi sức cản phổi vượt quá 7 đơn vị Wood hoặc Rp/Rs > 0,5.
21.3. Các bước tiến hành
- Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu.
- Mở đường vào động mạch đùi và tĩnh mạch đùi phải.
- Chụp buồng thất trái để xác định chính xác hình thái, kích thước của lỗ TLT, khoảng cách đến van ĐM chủ, các tổn thương phối hợp như phình vách thất, hở van hai lá, van ĐM chủ…
• Chụp buồng thất trái bằng ống thông đuôi lợn (pigtail) từ đó có thể đo chính xác đường kính lỗ TLT trên phim chụp mạch.
• Chụp ở tư thế nghiêng trái và chếch đầu là góc chụp cho phép quan sát tốt nhất kích thước lỗ TLT. Nếu chưa rõ có thể chụp ở tư thế nghiêng trái 90 độ.
- Đo kích thước của lỗ TLT bằng hai phương pháp: Trên phim chụp mạch, siêu âm tim ngay trong quá trình thủ thuật từ đó cho phép quyết định loại dụng cụ và kích thước dụng cụ sẽ sử dụng.
- Đẩy ống thông IMA từ động mạch đùi lên thất trái. Đẩy dây dẫn Terumo qua lỗ thông liên thất sang thất phải.
- Đẩy snare từ tĩnh mạch đùi lên thất phải, bắt dây dẫn kéo xuống tĩnh mạch đùi.
- Qua dây dẫn ở tĩnh mạch đùi đẩy ống thông lên thất phải, qua lỗ thông liên thất sang thất trái.
- Dụng cụ bít TLT sẽ được vít vào dây cáp, kéo thẳng ra trong khúc nối và đẩy vào lòng của ống thông.
- Khi dụng cụ đã lên đến đầu trong của ống thông, từ từ đẩy dụng cụ ra khỏi ống thông vào trong động mạch chủ và mở cánh thất trái.
• Dụng cụ sẽ được kéo về phía van ĐM chủ (được đánh dấu bằng ống thông đuôi lợn ( pigtail) để ngay ở vị trí van ĐM chủ). Sau đó thận trọng kéo xuống thất trái.
• Có thể khẳng định chắc chắn dụng cụ đã nằm trong thất trái bằng cách chụp gốc ĐM chủ.
• Cải tiến kỹ thuật này cho phép dễ dàng mở dụng cụ hơn là việc cố gắng đưa ống thông xuống mỏm thất trái. Việc đưa ống thông xuống mỏm tim thường khó khăn do ống thông tương đối cứng, hơn nữa có thể làm tăng nguy cơ rối loạn nhịp đặc biệt là Block nhĩ thất cấp III, chấn thương gây thủng thành tự do của tim và đặc biệt tránh khó chịu cho bệnh nhân.
- Tiếp tục kéo dụng cụ về phía vách liên thất cho đến khi dụng cụ ép chặt vào mặt trái của vách. Cần chụp buồng thất trái ở tư thế nghiêng trái chếch đầu để chắc chắn dụng cụ nằm đúng vị trí và mức độ shunt tồn lưu cũng như khoảng cách tới van ĐM chủ.
- Cần chú ý khi kéo sao cho điểm đánh dấu của dụng cụ nằm ở dưới để tránh cho việc cánh lớn chèn vào ĐM chủ.
- Có thể kết hợp siêu âm trong lúc này để bảo đảm vị trí của dụng cụ.
- Sau khi đã chắc chắn cánh trái phủ hết mặt trái của lỗ TLT mở nốt cánh phải bằng cách tiếp tục kéo ống thông lại và đẩy dụng cụ ra.
- Kiểm tra trên phim chụp mạch sẽ thấy hai cánh của Amplatzer không chạm vào nhau ở tư thế nghiêng trái chếch đầu.
- Siêu âm tim kiểm tra và chụp buồng thất trái để đảm bảo không còn shunt tồn lưu.
- Giải phóng dụng cụ: Sau khi đã chắc chắn Amplatzer nằm đúng vị trí dụng cụ sẽ được giải phóng khỏi dây vít bằng cách quay ngược chiều kim đồng hồ. Khi rút ống thông ra cần chắc chắn dây vít kim loại đã được rút vào lòng ống thông vì nó có nguy cơ gây chấn thương lòng mạch.
- Siêu âm và chụp lại kiểm tra ở các tư thế vừa nêu để đảm bảo chắc chắn không còn shunt tồn lưu.
Hình 20.31: Bít thông liên thất qua đường ống thông và dụng cụ Amplatzer
21.4. Theo dõi
- Bệnh nhân được kiểm tra lại trên siêu âm sau khi bít TLT và khám định kỳ sau đó.
- Tất cả các bệnh nhân được dùng aspirin 3 tháng và phòng viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn trong vòng 1 năm.
21.5. Biến chứng và xử trí
- Tắc mạch do khí, huyết khối: cần chú ý chống đông, đuổi khí…
- Tràn dịch màng ngoài tim do thủng, rách thành nhĩ, thất… liên quan đến thao tác kỹ thuật: cần phát hiện sớm, chọc dẫn lưu sớm, liên hệ bác sĩ phẫu thuật sớm...
- Biến chứng di lệch/rơi dù khỏi vị trí: Có thể xuất hiện ngay sau khi thả dù hoặc một vài ngày sau can thiệp. Theo dõi sát bệnh nhân, nếu thấy rơi ngay sau can thiệp cần phẫu thuật sớm. Với bệnh nhân đã về bệnh phòng hoặc sau đó, khi có biểu hiện bất thường, nhất là có ngoại tâm thu thất cần làm siêu âm xác định sớm để có hướng phẫu thuật. Trong trường hợp dù bị rơi mắc vào đường ra thất phải hoặc động mạch phổi, cần dùng dụng cụ basket/snare kéo về nhĩ phải và cố định ở đó trong lúc chờ đợi phẫu thuật.
- Biến chứng tan máu: do còn tồn lưu shunt, thường ít gặp, cần phải theo dõi sát, truyền dịch đầy đủ…
- Biến chứng gây block đường dẫn truyền: cần theo dõi sát, phát hiện nhịp chậm và bloc nhĩ thất để xử trí (đặt máy tạo nhịp tạm thời, theo dõi nếu không phục hồi cần phẫu thuật tháo dù ra và đóng lại lỗ thông).
- Các biến chứng khác: chỗ chọc mạch; chảy máu, nhiễm trùng… theo dõi như quy trình can thiệp nói chung.