26Đặt Stent Graft điều trị bệnh động mạch chủ

Bệnh ĐM chủ rất đa dạng, trong đó tách thành động mạch chủ, phình ĐM chủ hay gặp nhất, có nguy cơ tử vong cao. Phương pháp phẫu thuật thay đoạn ĐM chủ nhân tạo điều trị bệnh ĐM chủ là phẫu thuật lớn, nguy cơ tử vong cao. Ngày nay với tiến bộ của kỹ thuật mới - đặt stent graft điều trị bệnh lý ĐM chủ là thủ thuật ít xâm lấn hơn, ít nguy cơ tử vong và các biến chứng.

26.1. Chỉ định

- Phình ĐM chủ ngực với đường kính trên 5,5 cm hoặc tiến triển nhanh trên 5mm trong vòng 6 tháng và/hoặc có biến chứng tách thành ĐM chủ.

- Tách thành ĐM chủ type B cấp (đường vào từ động mạch chủ xuống, trong vòng 2 tuần) có biến chứng bao gồm: Vỡ ĐM chủ vào khoang màng phổi, khoang màng ngoài tim, thiếu máu các tạng, giãn lớn ĐM chủ, đau ngực không khống chế được hoặc tăng huyết áp nặng không khống chế được...

- Tách thành ĐM chủ type B cấp không có biến chứng, can thiệp đặt stent graft có vai trò giúp tái cấu trúc, huyết khối sớm lòng giả, giảm tiến triển giãn động mạch chủ trong tương lai, vì vậy ngày nay cũng được chỉ định can thiệp đặt stent graft sớm.

- Phình ĐM chủ bụng (AAA): Đường kính > 5,5 cm hoặc tiến triển nhanh trên 5 mm trong 6 tháng hoặc có biến chứng gây tách thành, dọa vỡ…

- Giả phình ĐM chủ sau chấn thương hay do nguyên nhân nhiễm khuẩn…

- Hình thái giải phẫu phù hợp cho việc đặt stent graft: Vị trí chỗ lành (vùng ĐM chủ chỗ tiếp giáp với vị trí tổn thương) phải đủ dài > 2 cm và ổn định, không bị tổn thương để có thể gắn đầu stent graft vào đó đối với ĐM chủ ngực. Đối với phình ĐM chủ bụng, cổ túi phình (tính từ điểm đầu của chỗ phình tới dưới xuất phát động mạch thận thấp nhất) > 1,5 cm. Ngày nay với sự cải tiến kỹ thuật của stent graft điều trị phình ĐM chủ bụng có cổ túi phình > 1 cm.

26.2. Chống chỉ định

- Tách thành ĐM chủ type A.

- Phình ĐM chủ lên.

- Bệnh lý ĐM chủ đoạn quai.

- Vùng bệnh lý quá gần các nhánh động mạch trọng yếu mà không có phương án khắc phục trước.

- Bệnh nhân có bệnh mạch máu làm cản trở đường vào.

- Nhiễm trùng chưa kiểm soát được.

- Bệnh lý đông máu.

- Các chống chỉ định trên mang tính chất tương đối vì với các tổn thương vùng quai và phần xa động mạch chủ lên có thể thực hiện kéo dài phần can thiệp kết nối bằng phẫu thuật cầu nối, phẫu thuật chuyển vị các nhánh mạch hoặc phương pháp đặt stent nhánh bên (kỹ thuật chimney), các kỹ thuật stent graft có nhánh bên, có lỗ bên.

26.3. Chuẩn bị

a. Cán bộ thực hiện thủ thuật

- 02 bác sĩ tim mạch can thiệp có kinh nghiệm trong đặt stent graft ĐM chủ.

- 03 điều dưỡng và 01 kỹ thuật viên phòng can thiệp tim mạch.

b. Chuẩn bị dụng cụ

- Chuẩn bị bàn để dụng cụ: áo phẫu thuật, bộ bát vô khuẩn, găng, bơm kim tiêm các loại 5 mL, 10 mL, 20 mL, gạc vô khuẩn.

- Dụng cụ tạo nhịp thất (điện cực, máy tạo nhịp).

- Các ống mở đường vào lớn 12F, 14F, 16F, 18F.

- Dụng cụ thiết lập đường vào động mạch đùi.

- Ống thông đuôi lợn (pigtail), JR, AL...

- Dây dẫn siêu cứng (super stiff guidewire).

- Stent graft ĐM chủ.

- Bóng nong stent graft ĐM chủ.

- Dụng cụ đóng mạch (Perclose).

26.4. Các bước tiến hành

- Sát khuẩn vị trí đường vào động mạch đùi cả hai bên.

- Mở đường vào động mạch đùi bằng phẫu thuật: Nếu đặt stent graft ĐM chủ ngực chỉ cần mở động mạch đùi một bên, nếu đặt Stent Graft ĐM chủ bụng cần mở đường vào động mạch đùi cả hai bên.

- Nếu sử dụng phương pháp đóng mạch đùi bằng dụng cụ Perclose (dụng cụ khâu mạch qua da không phải bộc lộ) sẽ rạch một vết nhỏ và đặt sẵn từ 2 - 3 dụng cụ Perclose chờ cho mỗi vị trí đường vào mạch máu theo thủ thuật như trên. Sau khi hoàn tất quy trình đặt stent graft thì sẽ thắt chỉ của dụng cụ Perclose để khâu lại.

- Chụp động mạch chủ: Tùy vị trí tổn thương mà đưa pigtail đến vị trí xác định để chụp. Với ĐM chủ ngực thì đưa pigtail lên ĐM chủ lên và chụp động mạch chủ xác định vị trí tổn thương. Với ĐM chủ bụng, chỉ cần đưa pigtail lên ĐM chủ ngực chụp xác định vị trí tổn thương và hai nhánh động mạch đùi.

- Sau chụp xong cần xác định vị trí: tính chất tổn thương (tách, phình, giả phình)... đo kích thước, xác định vị trí đường vào của tách thành hoặc khối giả phình; xác định các nhánh liên quan (động mạch nuôi não; động mạch nuôi các tạng; động mạch đùi 2 bên để tìm đường vào).

- Đưa dây dẫn cứng tới gốc động mạch chủ.

- Đưa stent graft qua đường động mạch đùi đến vị trí tách thành ĐM chủ, vị trí phình, chụp để xác định chính xác vị trí cần đặt, sau đó tiến hành đặt stent bằng cách rút dần vỏ ngoài của ống stent graft để stent tự nở và áp vào thành ĐM chủ. Để chính xác vị

trí cần cố định, thường chỉ làm nở 2 mắt stent rồi chụp kiểm tra chỉnh lại vị trí phù hợp trước khi giải phóng toàn bộ stent graft.

- Tháo dụng cụ, khâu vị trí động mạch bộc lộ (ngoại khoa) hoặc thắt chỉ với dụng cụ Perclose đã để chờ sẵn từ trước thủ thuật.

Hình 20.36: Các bước đặt stent graft động mạch chủ

26.5. Biến chứng và xử trí

- Vỡ ĐM chủ gây tử vong cấp: cần chú ý cẩn trọng khi thao tác các thủ thuật.

- Stent graft chèn vào các nhánh động mạch trọng yếu nuôi não và các tạng: cần đo và xác định chính xác trước khi đặt stent. Trong trường hợp bị di lệch gây tắc các mạch lớn thì cần phẫu thuật cầu nối cấp máu lại cho mạch bị che phủ hoặc dùng phương pháp đặt Stent vào nhánh bị che phủ để cấp máu.

- Liệt tủy sống: Biến chứng gặp từ 1 - 3% số bệnh nhân được đặt stent graft ĐM chủ ngực, trên đoạn dài, thường xuất hiện sau 1 - 3 ngày. Nếu xảy ra cần dẫn lưu dịch não tủy, cho glucocorticoid liều cao và nâng huyết áp lên.

- Các biến chứng liên quan đến vị trí bộc lộ mạch và khâu mạch: chảy máu, tụ máu, …

- Các biến chứng khác: sốt (hội chứng sau stent graft); nhiễm trùng…