1 Thuốc kháng kết tập tiểu cầu

Thuốc kháng kết tập tiểu cầu thường được sử dụng để giảm nguy cơ hình thành huyết khối động mạch bằng cách ngăn ngừa sự hoạt hóa và kết tập tiểu cầu. Bên cạnh đó, thuốc kháng kết tập tiểu cầu có vai trò dự phòng tiên phát cũng như thứ phát các bệnh lý tim mạch.

1.1. Aspirin

a. Cơ chế hoạt động

Aspirin ngăn chặn con đường hoạt hóa tiểu cầu của thromboxane A2 bằng việc acetyl hóa không hồi phục enzyme cyclooxygenase (COX). Tác dụng của aspirin tồn tại trong suốt thời gian sống của tiểu cầu (trung bình khoảng 8 - 9 ngày).

Sự ngưng tập tiểu cầu xảy ra do sự hình thành các cầu nối fibrinogen giữa các phân tử glyco- protein IIb/IIIa bộc lộ trên bề mặt tiểu cầu đã được hoạt hóa. Tiểu cầu được hoạt hóa bằng một số con đường với các chất ức chế riêng biệt (Bảng 22.1).

b. Bằng chứng lâm sàng

Dự phòng thứ phát:

Từ những năm 1980, có nhiều dữ liệu lâm sàng ủng hộ việc sử dụng aspirin trong dự phòng thứ phát các bệnh lý tim mạch, đặc biệt sau khi Nghiên cứu Quốc tế lần thứ 2 về nhồi máu cơ tim (Second International Study of Infarct Survival – ISIS-2) được công bố. Việc sử dụng aspirin liều 300 mg trong nhồi máu cơ tim cấp làm giảm tỷ lệ tử vong tới 23%. Thử nghiệm về chống huyết khối (The Antithrombotic Trialists’ Collaboration) kết luận rằng sau nhồi máu cơ tim cấp, aspirin làm giảm tỷ lệ các biến cố tim mạch về sau tới 25%.

Dự phòng tiên phát:

Vai trò của aspirin trong dự phòng tiên phát các bệnh lý tim mạch chưa thực sự rõ ràng, cần cân bằng giữa nguy cơ bệnh lý tim mạch và nguy cơ xuất huyết. Không nên sử dụng aspirin thường quy cho các bệnh nhân có nguy cơ bệnh lý tim mạch thấp hoặc trung bình (khả năng mắc bệnh tim mạch ước tính thấp hơn 5% trong 10 năm).

Với các bệnh nhân có nguy cơ bệnh lý tim mạch cao (nguy cơ mắc bệnh lý tim mạch trên 5% trong 10 năm), việc sử dụng aspirin thường quy cũng còn nhiều tranh cãi; nhiều chuyên gia cho rằng không nên sử dụng thường quy kể cả với nhóm bệnh nhân này. Sử dụng aspirin liều thấp ước tính có thể phòng ngừa cho 10 - 15 người trong tổng số 1000 người trong 2 năm, tuy nhiên nguy cơ xuất huyết tăng 2 đến 3 lần. Trong số các bệnh nhân tăng huyết áp, việc sử dụng aspirin liều thấp có thể làm tăng nguy cơ xuất huyết nội sọ, vì vậy cần duy trì huyết áp dưới mức 150/90 mmHg khi thuốc được khởi trị với mục đích dự phòng tiên phát.

Sự ngưng tập tiểu cầu xảy ra do sự hình thành các cầu nối fibrinogen giữa các phân tử glyco- protein IIb/IIIa bộc lộ trên bề mặt tiểu cầu đã được hoạt hóa. Tiểu cầu được hoạt hóa bằng một số con đường với các chất ức chế riêng biệt (Bảng 22.1).

c. Chỉ định của aspirin

Dự phòng thứ phát bệnh tim mạch:

- Cơn đau thắt ngực, sau can thiệp động mạch vành qua da hoặc phẫu thuật cầu nối chủ vành, sau nhồi máu cơ tim.

- Đột quỵ thiếu máu não.

- Bệnh động mạch ngoại biên.

Dự phòng tiên phát bệnh tim mạch: Hiện nay không còn được khuyến cáo sử dụng aspirin thường quy trong dự phòng tiên phát.

d. Chống chỉ định và cảnh báo

- Chống chỉ định: Tiền sử dị ứng với aspirin, loét dạ dày - tá tràng đang hoạt động, tiền sử xuất huyết tiêu hóa gần đây, tiền sử đột quỵ xuất huyết não gần đây, các rối loạn về đông máu như bệnh hemophilia, bệnh von Willebrand, giảm tiểu cầu, bệnh lý về gan nặng.

- Thận trọng: Hen phế quản, tăng huyết áp không kiểm soát, tiền sử loét dạ dày - tá tràng.

e. Liều dùng

- Dự phòng thứ phát bệnh tim mạch: Aspirin liều thấp 75 - 100 mg/24 giờ đối với các bệnh nhân hội chứng động mạch vành mạn, tiền sử nhồi máu cơ tim, tiền sử đột quỵ thiếu máu não hoặc thiếu máu não cục bộ thoáng qua, tiền sử bệnh động mạch ngoại biên.

- Liều dùng aspirin trong điều trị bệnh động mạch vành (Xem chương XI. Bệnh động mạch vành).

- Liều dùng aspirin trong điều trị bệnh động mạch ngoại biên: 75 - 100 mg/ngày.

f. Sự đề kháng aspirin

Hiệu quả của aspirin trong thực hành lâm sàng bị ảnh hưởng bởi hiện tượng ‘kháng aspirin’. Khoảng 10% số bệnh nhân được điều trị xảy ra hiện tượng này. Tuy nhiên, vì các xét nghiệm đánh giá hoạt động của tiểu cầu chưa được tiến hành rộng rãi, ‘kháng aspirin’ hiếm khi được xác định.

g. Tác dụng phụ của aspirin

Aspirin ngay cả khi sử dụng với liều thấp có thể làm khởi phát co thắt phế quản ở 20% các bệnh nhân có hen phế quản.

Các tác dụng phụ trên đường tiêu hóa của aspirin khá phổ biến, với biểu hiện từ cảm giác buồn nôn sau uống aspirin vài giờ, tới các xuất huyết tiêu hóa nặng. Aspirin làm gia tăng nguy cơ xuất huyết tiêu hóa tại các ổ loét ở hành tá tràng hơn là các ổ loét tại dạ dày và thường xảy ra trong những ngày đầu điều trị.

Yếu tố nguy cơ gây xuất huyết tiêu hóa khi dùng aspirin cần được đánh giá trước khi sử dụng

- Tuổi: Nguy cơ xuất huyết tăng lên 2 lần sau mỗi 10 năm ở bệnh nhân trên 55 tuổi.

- Giới: Nguy cơ tăng gấp 2 lần ở nam giới so với nữ giới.

- Tiền sử loét dạ dày tá tràng, tiền sử xuất huyết hoặc thủng dạ dày tá tràng.

- Sử dụng các thuốc phối hợp khác như NSAIDs, thuốc chống đông, thuốc ức chế tái hấp thu serotonin chọn lọc (SSRIs).

- Cần điều trị NSAIDs kéo dài trong một số bệnh lý: viêm xương khớp, thấp khớp, đau thắt lưng mạn tính.

- Mắc một số bệnh lý khác phối hợp như bệnh tim mạch, bệnh lý về gan, thận, đái tháo đường.

- Nhiễm vi khuẩn Helicobacter pylori.

- Nghiện rượu.

- Hút thuốc lá nhiều.

Chiến lược giúp giảm nguy cơ xuất huyết khi sử dụng aspirin

- Dùng aspirin liều thấp 75 mg/24 giờ, chỉ dùng liều cao khi có chỉ định.

- Dùng aspirin sau ăn no.

- Tránh/hạn chế dùng phối hợp với các thuốc NSAIDs hoặc thuốc chống đông cả đường uống và đường tiêm.

- Đánh giá lại nguy cơ xuất huyết cũng như đơn thuốc đang dùng, xem xét dừng hoặc giảm bớt liều nếu nguy cơ xuất huyết tăng lên.

- Hạn chế uống rượu bia.

- Giảm bớt hoặc ngừng hẳn việc hút thuốc lá.

- Cân nhắc sử dụng phối hợp PPIs nếu bệnh nhân có nhiều nguy cơ.

- Không có chỉ định sử dụng các thuốc bọc niêm mạc dạ dày ruột thường quy vì không giúp giảm nguy cơ xuất huyết và ngược lại nếu dùng kéo dài có thể dẫn đến nhiều tác dụng phụ.

h. Tương tác thuốc

- Thuốc giảm đau: Cần tránh sử dụng phối hợp với NSAIDs vì có thể làm tăng các tác dụng phụ của thuốc.

- Thuốc chống đông: Làm tăng nguy cơ xuất huyết khi dùng phối hợp với warfarin hoặc các thuốc chống đông khác. Cần tránh sự phối hợp thuốc trừ khi có chỉ định sử dụng cả 2 loại.

- Thuốc chống trầm cảm: Làm tăng nguy cơ xuất huyết khi dùng phối hợp với các thuốc ức chế tái hấp thu chọn lọc trên serotonin và venlafaxine.

- Thuốc gây độc tế bào: Aspirin làm giảm bài tiết methotrexate nên tránh sử dụng đồng thời cả 2 nhóm thuốc này nếu có thể và theo dõi chặt chẽ liều dùng methotrexate.

1.2. Thuốc kháng kết tập tiểu cầu nhóm ức chế thụ thể P2Y12

Thuốc kháng kết tập tiểu cầu nhóm ức chế thụ thể P2Y12 bao gồm các thuốc nhóm thienopy- ridine và non-thienopyridine, tác dụng qua việc ức chế không hồi phục việc gắn phân tử ADP lên thụ thể của nó trên bề mặt tiểu cầu, vì vậy ngăn ngừa sự hoạt hóa thụ thể glycoprotein IIb/IIIa, là một protein màng có nhiệm vụ liên kết với fibrinogen tạo thành mạng lưới giúp tiểu cầu ngưng tập lại với nhau. Thuốc đầu tiên trong nhóm thuốc này là ticlopidine. Ticlopidine đã được sử dụng trên lâm sàng để thay thế cho clopidogrel ở một số bệnh nhân gặp các tác dụng phụ nghiêm trọng của clopidogrel. Sau đó, prasugrel được ra mắt từ năm 2009 và tica- grelor được giới thiệu lần đầu tiên năm 2010.

a. Clopidogrel

Cơ chế tác dụng

Clopidogrel là một chất ức chế không hồi phục thụ thể ADP trên bề mặt tiểu cầu, ngăn sự hoạt hóa thụ thể glycoprotein IIb/IIIa.

Dữ kiện về các thử nghiệm lâm sàng

Nghiên cứu CAPRIE (năm 1997), cho thấy sử dụng clopidogrel lâu dài cho bệnh nhân xơ vữa động mạch có hiệu quả hơn aspirin trong việc giảm nguy cơ đột quỵ do thiếu máu cục bộ, nhồi máu cơ tim hoặc tử vong do mạch máu, thể hiện ưu thế so với aspirin trong dự phòng các biến cố tim mạch thứ phát.

Nghiên cứu CURE năm 2000 so sánh đơn trị liệu giữa aspirin với clopidogrel và nhóm sử dụng phối hợp cả aspirin và clopidogrel, theo dõi trong vòng 9 tháng sau nhồi máu cơ tim cấp không có ST chênh lên đã cho thấy ở nhóm sử dụng phối hợp aspirin và clopidogrel làm giảm thêm 20% các biến cố tim mạch chính.

Nghiên cứu COMMIT năm 2005, sử dụng phối hợp aspirin và clopidogrel làm giảm tử vong và các biến cố tim mạch khi theo dõi trong vòng 4 tuần sau nhồi máu cơ tim cấp so với điều trị aspirin đơn độc.

Nghiên cứu CURRENT-OASIS 7 cho thấy trên nhóm bệnh nhân có can thiệp mạch vành, bệnh nhân sử dụng liều nạp clopidogrel 600 mg giúp giảm tử vong do tim mạch, nhồi máu cơ tim và đột quỵ thiếu máu não so với liều nạp 300 mg. Tuy nhiên tỷ lệ xuất huyết nhẹ - vừa có xu hướng gia tăng.

Chống chỉ định và thận trọng

- Chống chỉ định: Mẫn cảm với clopidogrel, rối loạn chức năng gan nặng, xuất huyết đang tiến triển, phụ nữ đang cho con bú.

- Thận trọng: Bệnh nhân có nguy cơ cao xuất huyết, đột quỵ não mới, suy thận.

Tác dụng không mong muốn

- Ban đỏ ngoài da là tác dụng phụ thường gặp khi sử dụng clopidogrel. Cần theo dõi sát và phân biệt đỏ da do tia X ở các bệnh nhân sau khi can thiệp động mạch vành qua da (trong vòng 1 tuần đầu tiên) với đỏ da do mẫn cảm với clopidogrel để tránh việc dừng điều trị clopidogrel. Nếu đỏ da mức độ nhẹ có thể điều trị bằng thuốc kháng histamin, có thể cân nhắc thay thế clopidogrel bằng prasugrel hoặc ticagrelor.

- Tác dụng phụ lên đường tiêu hóa khá thường gặp, bao gồm các triệu chứng như tiêu chảy, đau bụng, rối loạn bài tiết dịch vị.

- Những vết bầm tím hoặc xuất huyết dưới da cũng khá thường gặp, đặc biệt khi dùng phối hợp giữa aspirin và clopidogrel. Một số ít bệnh nhân gặp các bệnh lý về máu như giảm tiểu cầu hay giảm bạch cầu.

Tương tác thuốc

Hiệu quả điều trị của clopidogrel có thể bị ảnh hưởng khi sử dụng đồng thời với một số thuốc PPIs như omeprazole....

b. Prasugrel

Cơ chế hoạt động

Tác dụng kháng kết tập tiểu cầu của prasugrel xuất hiện sớm hơn clopidogrel (30 phút sau liều đầu tiên) và ít thay đổi với các bệnh nhân khác nhau.

Bằng chứng lâm sàng

Nghiên cứu TRITON TIMI 38 khi so sánh prasugrel với clopidogrel ở bệnh nhân có hội chứng động mạch vành cấp được can thiệp động mạch vành cho thấy ở nhóm dùng prasugrel có tỷ lệ gặp các biến cố tim mạch chính thấp hơn clopidogrel, tuy nhiên nguy cơ xuất huyết cao hơn, kể cả xuất huyết gây tử vong, đặc biệt ở nhóm có tiền sử đột quỵ não, tuổi trên 75.

Chỉ định điều trị của prasugrel

Phối hợp với aspirin dự phòng biến cố huyết khối trên bệnh nhân bị hội chứng động mạch vành cấp có chỉ định can thiệp mạch vành qua da thì đầu hoặc trì hoãn.

Chống chỉ định và thận trọng

- Chống chỉ định: Mẫn cảm với prasugrel, tiền sử đột quỵ não hoặc thiếu máu não cục bộ thoáng qua, các rối loạn về máu tiến triển, suy giảm chức năng gan nặng.

- Thận trọng: Không khuyến cáo sử dụng prasugrel cho bệnh nhân ≥ 75 tuổi trừ trường hợp nguy cơ cao có lợi ích vượt trội hơn nguy cơ xuất huyết, người có cân nặng thấp dưới 60 kg, suy thận, suy gan mức độ trung bình, phụ nữ có thai và cho con bú. Kinh nghiệm điều trị trên bệnh nhân châu Á còn hạn chế nên cần thận trọng khi sử dụng thuốc này.

Liều dùng

Liều nạp 60 mg sau đó duy trì 10 mg mỗi ngày (có thể dùng liều duy trì 5 mg mỗi ngày ở bệnh nhân có cân nặng thấp < 60 kg hoặc trên 75 tuổi). Prasugrel nên được duy trì trong vòng 1 năm sau hội chứng động mạch vành cấp.

Tác dụng không mong muốn

- Xuất huyết khá thường gặp, đặc biệt ở bệnh nhân có rối loạn chức năng gan thận, người trên 75 tuổi hoặc có cân nặng thấp < 60 kg. Ở bệnh nhân nhẹ cân kể trên có thể duy trì với liều thấp hơn.

- Mẩn ngứa.

Tương tác thuốc

- Thuốc chống đông: Không sử dụng đồng thời prasugrel với warfarin do làm tăng cao nguy cơ xuất huyết.

- Các thuốc điều trị loét dạ dày - tá tràng: Nhiều trung tâm tim mạch khuyến cáo sử dụng thuốc kháng histamin H2 như ranitidine thay cho PPIs để làm giảm tiết acid dịch vị trừ khi PPIs tỏ ra có hiệu quả lớn hơn rất nhiều trong một số tình trạng như ổ loét tiến triển.

c. Ticagrelor

Cơ chế tác dụng

Ticagrelor là một thuốc dạng uống, có tác động trực tiếp, ức chế chọn lọc và gắn có phục hồi với thụ thể P2Y12, ngăn cản quá trình hoạt hóa và kết tập tiểu cầu phụ thuộc P2Y12 qua trung gian ADP. Ticagrelor không ngăn cản gắn kết với ADP nhưng khi gắn với thụ thể P2Y12 sẽ ngăn chặn việc dẫn truyền tín hiệu cảm ứng ADP. Ticagrelor cũng làm tăng nồng độ adenosine nội sinh tại chỗ bằng cách ức chế chất vận chuyển cân bằng nucleoside-1 (ENT-1).

Bằng chứng lâm sàng

Nghiên cứu PLATO được thực hiện trên 18.624 bệnh nhân có triệu chứng của đau thắt ngực không ổn định trong vòng 24 giờ, nhồi máu cơ tim cấp không có ST chênh lên (NSTEMI) hoặc nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên (STEMI) và đã bắt đầu điều trị nội khoa hoặc có can thiệp động mạch vành qua da (PCI) hoặc phẫu thuật bắc cầu chủ vành (CABG).

Trên nền điều trị aspirin hằng ngày, dùng ticagrelor liều 90 mg hai lần mỗi ngày cho thấy hiệu quả vượt trội hơn sử dụng clopidogrel liều 75 mg mỗi ngày trên tiêu chí chính bao gồm tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim hoặc đột quỵ, với sự khác biệt rõ rệt về tiêu chí tử vong tim mạch và nhồi máu cơ tim. Hiệu quả điều trị của ticagrelor cao hơn clopidogrel đã được chứng minh trên nhiều phân nhóm bệnh nhân phân loại theo cân nặng, giới tính, tiền sử bị bệnh đái tháo đường, có thiếu máu não cục bộ thoáng qua hoặc đột quỵ không xuất huyết não hoặc tái thông mạch máu; các trị liệu phối hợp thuốc với heparin, chất ức chế GpIIb/IIIa và ức chế bơm proton.

Nghiên cứu RCT, THEMIS mới được công bố gần đây được thực hiện trên 19.271 bệnh nhân có bệnh mạch vành mạn và đái tháo đường. Trên nền điều trị aspirin hằng ngày (75 - 100 mg), sử dụng thêm ticagrelor liều 60 mg hai lần mỗi ngày cho thấy hiệu quả vượt trội trên tiêu chí chính làm giảm tỷ lệ biến cố tử vong tim mạch, nhồi máu cơ tim hay đột quỵ. Đặc biệt, ticagrelor hiệu quả tốt hơn với phân nhóm bệnh nhân có tiền sử can thiệp mạch vành qua da.

Chỉ định điều trị

Ticagrelor dùng đồng thời với aspirin được chỉ định để phòng ngừa các biến cố huyết khối do xơ vữa động mạch ở bệnh nhân người lớn bị hội chứng động mạch vành cấp, bao gồm bệnh nhân được điều trị nội khoa và bệnh nhân được can thiệp mạch vành qua da hoặc phẫu thuật bắc cầu mạch vành.

Chống chỉ định

- Quá mẫn cảm với hoạt chất hoặc với bất kỳ tá dược nào được liệt kê ở mục tá dược.

- Xuất huyết đang tiến triển.

- Tiền sử bị chảy máu trong sọ.

- Suy gan nặng.

- Chống chỉ định dùng đồng thời ticagrelor với chất ức chế mạnh CYP3A4 (như ketoconazole, clarithromycin, nefazodone, ritonavir và atazanavir), vì dùng đồng thời có thể làm tăng đáng kể mức độ đáp ứng với ticagrelor.

Liều dùng

- Khởi đầu điều trị với chỉ một liều nạp 180 mg ticagrelor và sau đó duy trì với liều 90 mg uống hai lần mỗi ngày.

- Liều aspirin khi dùng cùng với ticagrelor là: 75 - 100 mg/ngày

- Khuyến cáo điều trị lên đến 12 tháng trừ khi có chỉ định lâm sàng cần ngưng dùng ticagrelor, cần những nghiên cứu xa hơn nữa trước khi quyết định duy trì kéo dài.

- Nên tránh quên dùng thuốc khi điều trị. Bệnh nhân quên 1 liều ticagrelor nên dùng chỉ 1 viên 90 mg (liều kế tiếp) vào đúng giờ thông lệ.

- Bệnh nhân đã được điều trị với clopidogrel/prasugrel có thể chuyển sang dùng ticagrelor nếu cần thiết và ngược lại. (Cách thức chuyển đổi các thuốc kháng kết tập tiểu cầu xem Chương XI. Bệnh động mạch vành, mục 15.1. Thuốc kháng kết tập tiểu cầu).

- Bệnh nhân suy thận: Không cần điều chỉnh liều ở bệnh nhân suy thận. Chưa có thông tin liên quan đến điều trị cho bệnh nhân lọc máu nhân tạo và vì vậy không khuyến cáo dùng ticagrelor ở những bệnh nhân này.

- Bệnh nhân suy gan: Chống chỉ định ở bệnh nhân suy gan nặng. Dữ liệu nghiên cứu trên bệnh nhân suy gan trung bình còn hạn chế. Không cần điều chỉnh liều trên bệnh nhân suy gan nhẹ.

- Trẻ em: Chưa xác định được tính an toàn và hiệu quả của ticagrelor ở trẻ em dưới 18 tuổi.

Tác dụng không mong muốn

- Xuất huyết: Ticagrelor và clopidogrel không khác biệt về tỷ lệ xuất huyết nặng gây tử vong/đe dọa tính mạng theo định nghĩa xuất huyết trong nghiên cứu PLATO. Tuy nhiên, tỷ lệ xuất huyết nhẹ xảy ra với ticagrelor nhiều hơn so với clopidogrel. Tuổi, giới tính, cân nặng, chủng tộc, vùng địa lý, tình trạng hiện tại, liệu pháp điều trị kết hợp và tiền sử bệnh, bao gồm cả tiền sử đột quỵ não hoặc thiếu máu não thoáng qua, tất cả đều không dự đoán được xuất huyết nặng trên phân nhóm không can thiệp hoặc quần thể tham gia vào nghiên cứu PLATO. Do vậy, không xác định được nguy cơ xuất huyết trên bất kỳ phân nhóm nào.

- Khó thở: Triệu chứng này thông thường ở mức độ từ nhẹ đến trung bình và tự hồi phục mà không cần ngưng điều trị. Nếu bệnh nhân báo cáo bị cơn khó thở mới, kéo dài hoặc nặng lên, phải theo dõi sát và nếu không dung nạp được nữa, phải ngưng dùng ticagrelor.

- Tăng creatinine, acid uric.

- Các tác dụng không mong muốn khác: dị ứng, tiêu chảy, buồn nôn, nôn, chóng mặt...

1.3. Liệu pháp kháng kết tập tiểu cầu đường tĩnh mạch

a. Thuốc ức chế thụ thể glycoprotein IIb/IIIa (GP IIb/IIIa) của tiểu cầu

Abciximab, một kháng thể đơn dòng được chỉ định để ngăn ngừa các biến cố tắc mạch ở bệnh nhân được PCI và ở những bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định có kế hoạch tiến hành PCI.

Các thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa của tiểu cầu có trọng lượng thấp như eptifibatide hoặc tirofiban được chỉ định dự phòng nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên hoặc bệnh nhân đau thắt ngực không ổn định.

Theo khuyến cáo của Hội Tim mạch châu Âu (ESC) 2017 trong điều trị hội chứng ĐMV cấp không có ST chênh lên:

- Ở những bệnh nhân hội chứng ĐMV cấp nguy cơ trung bình hoặc cao đặc biệt ở bệnh nhân có tăng men troponin, ST chênh xuống hoặc có đái tháo đường, cả eptifibatide hoặc tirofiban đều được khuyến cáo và sử dụng cùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu đường uống trong điều trị ban đầu.

- Các bệnh nhân được điều trị ban đầu với eptifibatide hoặc tirofiban trước khi chụp mạch nên được duy trì tiếp thuốc đó trong và sau khi PCI.

- Ở bệnh nhân nguy cơ cao không được điều trị trước với thuốc ức chế thụ thể GP IIb/ IIIa của tiểu cầu và tiến hành can thiệp mạch vành thì abciximab được khuyến cáo dùng ngay khi chụp mạch.

- Thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa của tiểu cầu phải được kết hợp với thuốc chống đông.

- Bivalirudin có thể được sử dụng một cách luân phiên với thuốc ức chế thụ thể GP IIb/ IIIa của tiểu cầu cùng với heparin không phân đoạn (UFH) hoặc heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH).

- Khi biết rõ giải phẫu mạch vành và có kế hoạch can thiệp mạch vành trong vòng 24 giờ có sử dụng thuốc ức chế thụ thể GP IIb/IIIa của tiểu cầu, abciximab được ưu tiên sử dụng.

b. Cangrelor

Cơ chế tác dụng

Cangrelor là một chất tương tự adenosine triphosphate tiêm tĩnh mạch (không phải thieno- pyridine) ức chế thụ thể P2Y12 adenosine diphosphate. Ưu điểm của cangrelor là thời gian khởi đầu tác dụng nhanh và cũng nhanh hồi phục chức năng của tiểu cầu sau khi dừng thuốc.

Bằng chứng lâm sàng

Trong hai thử nghiệm đầu tiên là CHAMPION PLATFORM và CHAMPION PCI đánh giá cangrelor ở những bệnh nhân can thiệp mạch vành qua da đều không thấy sự vượt trội về mặt lâm sàng so với clopidogrel. Trong cả hai thử nghiệm, các bệnh nhân có hội chứng động mạch vành cấp và hội chứng động mạch vành mạn có chỉ định can thiệp mạch vành qua da được truyền cangrelor trong hai giờ hoặc trong suốt thời gian của thủ thuật, tùy theo thời gian nào dài hơn. Không có sự khác biệt có ý nghĩa về kết cục chính (tử vong, nhồi máu cơ tim hoặc phải tái can thiệp do thiếu máu cục bộ) sau 48 giờ giữa cangrelor và clopidogrel.

Một thử nghiệm thứ ba, CHAMPION PHOENIX, chỉ định ngẫu nhiên 10.942 bệnh nhân can thiệp mạch vành cấp hoặc theo kế hoạch, truyền bolus cangrelor hoặc uống clopidogrel liều nạp 600 hoặc 300 mg. Sau 48 giờ, tỷ lệ kết cục chính ở nhóm cangrelor (tử vong, nhồi máu cơ tim, tái thông mạch do thiếu máu cục bộ hoặc huyết khối trong stent) ít hơn. Không có sự khác biệt có ý nghĩa về tính an toàn như chảy máu nghiêm trọng hoặc đe dọa tính mạng trong 48 giờ.

Phân tích tổng hợp dữ liệu bệnh nhân từ ba thử nghiệm CHAMPION (12% nhồi máu cơ tim cấp có ST chênh lên, 57% nhồi máu cơ tim cấp không có ST chênh lên và 31% hội chứng động mạch vành mạn), cangrelor so với nhóm chứng (clopidogrel hoặc giả dược), làm giảm tỷ lệ kết cục chính bao gồm tử vong, nhồi máu cơ tim, tái thông mạch do thiếu máu cục bộ hoặc huyết khối trong stent tại thời điểm sau 48 giờ. Tỷ lệ xuất huyết mức độ nhẹ ở nhóm cangrelor là cao hơn.

Chỉ định điều trị

Cangrelor đã được Cơ quan Quản lý Thực phẩm và Dược phẩm Hoa Kỳ (FDA) chấp thuận sử dụng vào tháng 6 năm 2015 với chỉ định là một thuốc điều trị thêm vào can thiệp mạch vành qua da ở những bệnh nhân chưa được điều trị bằng thuốc ức chế tiểu cầu P2Y12 và không được dùng thuốc ức chế glycoprotein IIb/IIIa.

Chống chỉ định

- Tiền sử dị ứng hay quá mẫn với bất kỳ thành phần nào của thuốc.

- Đang có tình trạng xuất huyết cấp tính.

Liều dùng

- Trong PCI: Tiêm tĩnh mạch cangrelor với liều nạp là 30 µg/kg trước khi can thiệp, sau đó truyền tĩnh mạch duy trì liên tục với liều 4 µg/kg/phút trong 2 giờ hoặc trong suốt thời gian của thủ thuật, tùy theo thời gian nào dài hơn.

- Chiến lược chuyển sang thuốc chống ngưng tập tiểu cầu đường uống, sau can thiệp động mạch vành như sau:

• Chuyển sang clopidogrel: Dùng ngay 600 mg clopidogrel sau khi dừng truyền cangrelor.

• Chuyển sang prasugrel: Dùng ngay 60 mg prasugrel sau khi dừng truyền cangrelor.

• Chuyển sang ticagrelor: Dùng ngay 180 mg ticagrelor sau khi dừng truyền cangrelor.

Tác dụng không mong muốn

Ít gặp, bao gồm xuất huyết, suy thận, khó thở và quá mẫn với thành phần của thuốc.