3 Thuốc ức chế men chuyển

3.1. Cơ chế tác dụng

Thuốc ức chế men chuyển (ƯCMC) ức chế sự chuyển angiotensin I thành angiotensin II. An- giotensin II có tác dụng gây co mạch và kích thích sản xuất aldosterone, làm tăng giữ muối và nước. Thuốc ƯCMC do đó sẽ làm giãn mạch và ngăn chặn tình trạng giữ muối và nước thông qua làm giảm tác dụng của aldosterone.

3.2. Các bằng chứng lâm sàng

Hiệu quả của thuốc ức chế men chuyển đã được ủng hộ qua nhiều thử nghiệm lâm sàng quan trọng. Các chỉ định sử dụng gồm:

- Tăng huyết áp: Nhiều thử nghiệm lâm sàng đã khẳng định vai trò hạ huyết áp hiệu quả của ƯCMC.

- Suy tim: Có nhiều thử nghiệm như thử nghiệm SAVE 1993, SOLVD 1994, ATLAS 1999. Các phân tích gộp đã khẳng định ƯCMC làm giảm tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân suy tim tới 25%, giảm tỷ lệ nhập viện vì suy tim.

- Dự phòng thứ phát sau nhồi máu cơ tim: Đã có nhiều thử nghiệm lâm sàng như AIRE 1994: Ramipril; GISSI-3 1994: Lisinopril; ISIS-4 1994: Captopril. Thuốc ƯCMC khởi đầu sớm trong 24 giờ làm giảm tỷ lệ tử vong khoảng 7% so với giả dược trong 4-6 tuần sau NMCT. Về lâu dài, tỷ lệ tử vong giảm đến 13% đặc biệt hiệu quả hơn ở nhóm bệnh nhân suy tim sau NMCT. Theo dõi lâu dài trong thử nghiệm SOVLD cho thấy ƯCMC giúp làm giảm tử vong do mọi nguyên nhân tại thời điểm 12 tháng.

- Giảm nguy cơ tim mạch: Các thử nghiệm như HOPE 1999: Ramipril; EUROPA 2004: Perindopril; đã cho thấy thuốc ƯCMC làm giảm các biến cố tim mạch ở những bệnh nhân nguy cơ cao như các bệnh liên quan đến xơ vữa.

3.3. Liều dùng

- Trong điều trị THA, thuốc ƯCMC liều cao được chứng minh có tác dụng hạ huyết áp và bảo vệ tim mạch tốt hơn liều thấp.

- Với các chỉ định bảo vệ tim mạch, đặc biệt trong suy tim, ƯCMC phải dùng cho đến liều đích hoặc liều cao nhất mà bệnh nhân có thể dung nạp được.

3.4. Chỉ định ưu tiên dùng ức chế men chuyển

- Tăng huyết áp: Mọi bệnh nhân < 60 tuổi.

- Suy tim: Mọi bệnh nhân suy tim, bắt đầu ngay nếu có thể sau khi được chẩn đoán.

- Sau NMCT: Mọi bệnh nhân sau NMCT nên dùng ngay khi bệnh nhân trong viện.

3.5. Chống chỉ định và thận trọng

Chống chỉ định

- Phù mạch.

- Tăng nhạy cảm với ƯCMC.

- Hẹp động mạch thận 2 bên.

- Hẹp động mạch thận ở bệnh nhân có duy nhất 1 thận.

- Phụ nữ có thai.

Thận trọng

- Hạ huyết áp (HA tâm thu < 90 mmHg).

- Bệnh nhân dùng liều cao lợi tiểu ( ví dụ liều furosemid > 80 mg/24 giờ).

- Phụ nữ cho con bú.

- Suy thận vừa đến nặng (Creatinine > 150 µmol/L hoặc GFR < 60 mL/phút/1,73m2).

3.6. Liều dùng của các thuốc ƯCMC thường dùng

3.7. Theo dõi

- Kiểm tra huyết áp, ure và điện giải đồ trước khi khởi đầu điều trị, trong vòng 2 tuần đầu hoặc khi thay đổi liều, nếu ổn định thì đánh giá lại hằng năm.

- Nếu chỉ số creatinin tăng trên 20% hoặc MLCT giảm > 15% sau khi bắt đầu, thì dừng ngay ƯCMC và tham khảo ý kiến chuyên gia.

- Vẫn có thể cân nhắc tăng liều ƯCMC trong những trường hợp:

• Huyết áp tâm thu > 90 mmHg.

• Chỉ số creatinin tăng dưới 20% hoặc MLCT giảm dưới 15% cho đến liều dung nạp.

• Kali máu < 5,5 mmol/L

- Tăng kali máu: Cần hạn chế kali, đảm bảo đủ dịch. Giảm liều nếu kali > 5,5 mmol/L, dừng nếu kali > 6,0 mmol/L.

3.8. Tác dụng phụ và xử trí

- Tụt huyết áp liều đầu: Sử dụng loại tác dụng kéo dài, tránh lợi tiểu quá mức trước khi bắt đầu dùng ƯCMC. Liều đầu có thể dùng vào buổi tối trước khi đi ngủ để giảm nguy cơ tụt huyết áp và nguy cơ ngã.

- Ho khan: Có thể hết theo thời gian nếu bệnh nhân tiếp tục dùng. Nếu khó chịu quá thì ngừng thuốc và chuyển sang thuốc ƯCMC khác. Cân nhắc chuyển sang các thuốc ức chế thụ thể nếu bệnh nhân ho không giảm.

- Phù mạch: Hiếm nhưng là tác dụng phụ có nguy cơ đe dọa tính mạng. Cần dừng thuốc và hỏi ý kiến chuyên gia trước khi dùng lại.

- Phát ban: Dừng ƯCMC, cân nhắc chuyển sang thuốc ức chế thụ thể nếu còn phát ban.

3.9. Tương tác thuốc

- Cyclosporin: Tăng nguy cơ tăng kali máu.

- Lợi tiểu: Có thể gây tụt huyết áp.

- Lithium: Làm tăng lithium máu.

- Dịch truyền chứa kali: Làm tăng nguy cơ tăng kali máu nặng.