I. ĐẠI CƯƠNG
• Tràn khí màng phổi (TKMP) là hiện tượng không khí tràn vào khoang màng phổi làm cho phổi xẹp lại.
• Người ta chia ra:
TKMP tự phát nguyên phát.
TKMP tự phát thứ phát.
Tràn khí màng phổi do chấn thương (do bị đánh, bị đâm, chọc dò, sinh thiết, những biện pháp can thiệp).
• Trong các loại TKMP thì TKMP van là một cấp cứu tối khẩn cấp, tử vong rất nhanh vì không thở được.
• Thường là TKMP toàn bộ, ít khi cục bộ (tuy nhiên vẫn có).
• Đa số TKMP 1 bên, ít khi 2 bên (song cũng không loại trừ).
• TKMP không phải là một bệnh mà là một hội chứng gặp trong nhiều bệnh.
II. NGUYÊN NHÂN
Người ta thấy 60% do lao, 20% không do lao, 20% không rõ căn nguyên.
1. TKMP tự phát nguyên phát
- Vi bóng khí ở dưới vỏ phổi vỡ vào khoang màng phổi, thường gặp ở người trẻ tuổi, còn gọi là TKMP tự phát vô căn. Loại này chiếm 80% TKMP tự phát vô căn.
Sở dĩ không rõ căn nguyên vì những vi bóng khí này đã vỡ rồi, hút hết khí thì không thấy nữa. Còn những vi bóng khí khác dễ gây nên tái phát.
- Những bóng khí thũng do phế nang giãn ra vỡ vào khoang màng phổi.
- Những kén khí bẩm sinh vỡ vào khoang màng phổi.
2. TKMP tự phát thứ phát
a. Do lao
Lao gây TKMP do hang lao ở cạnh màng phổi vỡ vào khoang màng phổi.
Hay gặp là các thể lao xơ hang, lao thâm nhiễm có phá hủy, lao hang, viêm phổi bã đậu, hay gây tràn khí + tràn mủ màng phổi, có dò phế quản - màng phổi.
b. Bệnh phổi không do lao
Áp xe phổi, viêm phổi tụ cầu.
K Phổi thứ phát (sarcom xương).
Hen phế quản, khí phế thũng, COPD.
Mủ màng phổi vỡ vào phổi.
III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
1. Triệu chứng cơ năng
• Xuất hiện thường đột ngột.
• Đau ngực xảy ra đột ngột, tự nhiên hoặc sau một gắng sức. Đau dữ dội, đau như dao đâm, đau như xé ở một điểm trên lồng ngực. Đau có khi gây sốc màng phổi. Sở dĩ bệnh nhân đau như vậy vì khoang màng phổi bình thường là một khoang ảo áp lực âm tính, nay không khí ùa vào khoang màng phổi, làm tách hai lá màng phổi, áp lực dương tính kích thích mạnh vào màng phổi lá thành, là nơi rất nhạy cảm với cảm giác đau.
• Khó thở xuất hiện ngay sau cơn đau ngực. Khó thở vào, khó thở ngày càng tăng, có thể tím tái. Khó thở làm bệnh nhân phải ngồi để thở. Khó thở càng dữ dội trong TKMP van.
• Ho ít hay nhiều, mỗi lần ho làm cho đau ngực tăng.
2. Triệu chứng thực thể
Toàn thân xanh xao hoặc tím tái, toát mồ hôi, mạch nhanh, huyết áp có khi tụt.
Lồng ngực bên bị bệnh căng giãn phình ra, các khoang liên sườn giãn rộng, các xương sườn nằm ngang, di động kém. Mỏm tim bị đẩy về bên đối diện.
Có tam chứng Galliard: gõ vang trống + sờ mất rung thanh + nghe rì rào phế nang mất.
Nghe có hội chứng bình kim khí: tiếng thổi bình + tiếng lanh tanh kim khí + tiếng ho, tiếng nói có âm sắc kim khí.
Nếu tràn khí + tràn dịch màng phổi phía trên có tam chứng Galliard, phía dưới có hội chứng ba giảm, kèm theo có dấu hiệu lắc óc ách.
3. Cận lâm sàng
a. X-quang
• Nửa lồng ngực bên tràn khí sáng hẳn, mất vân phổi.
• Nhu mô phổi bị ép co về rốn phổi thành một bóng mờ đậm đặc, tạo nên ranh giới giữa nhu mô và vùng tràn khí rõ rệt.
• Khoang liên sườn giãn rộng.
• Tim và trung thất bị đẩy sang bên đối diện.
• Cơ hoành hạ thấp.
Chiếu X-quang: Lồng ngực và cơ hoành bên tràn khí di động kém. Có dấu hiệu Kienbock: cơ hoành bên bệnh di động không đồng thời với bên lành, có khi lại ngược chiều. Nếu tràn dịch + tràn khí, khi lắc bệnh nhân sẽ thấy mức dịch sóng sánh.
Sau khi hút hết khí cần chụp lại X-quang phổi để kiểm tra những tổn thương ở nhu mô phổi.
b. Chụp CT có thể xác định tổn thương ở dưới vùng tràn khí, giúp phát hiện những bóng khí, kén khí nhỏ.
c. Đo áp lực khoang màng phổi
Dùng máy Kuss hoặc bơm tiêm. Dùng máy Kuss phải chọc kim vào khoang màng phổi, nối vào máy rồi đọc trên bảng. Dùng bơm tiêm thì chọc kim vào khoang màng phổi rồi kiểm tra sự di động của pit tông. Đo áp lực khoang màng phổi giúp ta có thái độ xử trí đúng, hút khí hoặc dẫn lưu. Bình thường áp lực khoang màng phổi bằng - 4 đến - 8cm nước.
TKMP kín: áp lực (-) đến 3cm nước. Pit tông có xu hướng bị hút vào. Trường hợp này lỗ rách nhỏ, đa số tự liền.
TKMP hở: áp lực bằng 0. Pít tông không di động. Trường hợp này lỗ rách to làm thông cả khi hít vào và khi thở ra.
TKMP van: áp lực > 8cm nước. Pít tông bị đẩy ra. Trường hợp này tại chỗ thủng để lại một miếng rách hình thành lá van một chiều. Khi hít vào lá van mở khí vào khoang màng phổi. Khi thở ra lá van đậy lại, không khí không thoát ra được. Vì thế không khí trong khoang màng phổi ngày càng tăng lên.
d. Soi màng phổi
Khi có chỉ định dẫn lưu màng phổi thì cần soi màng phổi. Thủ thuật này giúp chẩn đoán chính xác cả vị trí và nguyên nhân gây TKMP, dự phòng tái phát có hiệu quả bằng xử lý các bóng khí, kén khí, gây dầy dính màng phổi lâu dài.
IV. ĐIỀU TRỊ
1. Hộ lý:
Bất động ở tư thế Fowler, theo rõi mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ. Thở ô xy lưu lượng 1lít/phút. Làm điện tim, chụp X-quang phổi tại giường.
2. Hút khí màng phổi làm cho phổi nở ra như cũ
• Trước khi hút cần đo áp lực khoang màng phổi.
• Hút khí màng phổi bằng máy Kuss hoặc dùng bơm tiêm 50 - 100ml. Vị trí hút ở liên sườn 2 trên đường giữa đòn. Không hút quá nhiều 1 lần và áp lực cao đề phòng phù phổi cấp. Mỗi lần hút = < 800ml, áp lực - 15 đến - 20ml nước.
• Tràn khí màng phổi van là một cấp cứu tối khẩn cấp, phải đặt ngay một kim Petrov ở liên sườn 2 trước khi hút liên tục.
• Dẫn lưu khoang màng phổi, áp dụng cho TKMP hở và TKMP van. Dùng ống thông đường kính rộng đưa vào liên sườn 2 hoặc 3 trên đường vú đòn, hoặc liên sườn 4, 5 đường nách trước, nối ống thông với máy hút, duy trì áp lực máy hút ở mức - 20 đến - 40cm nước. Theo rõi nếu hết khí, phổi nở ra phải kẹp thử vài ba lần trong 24h đến 48h. Thời gian dẫn lưu trung bình từ 3 đến 5 ngày.
3. Điều trị triệu chứng
• Thở ô xy chống khó thở. Nếu suy hô hấp nặng (khó thở, tím tái, rối loạn ý thức) phải đặt nội khí quản, thở máy.
• Giảm đau: Dolacgan 0,1 x 1/2 ống tiêm bắp (không dùng khi suy hô hấp) hoặc alaxan, paracetamol, acetamynophen.
• Giảm ho: neocordion, paxeladin.
• Trợ tim mạch: uabain, aramin.
• Chống bội nhiễm: kháng sinh.
4. Điều trị phẫu thuật
• Soi màng phổi khâu kết hợp chẩn đoán và khâu lỗ dò màng phổi.
• Mở màng phổi tối thiểu đặt dẫn lưu. Áp dụng cho TKMP van hoặc TKMP hở.
• Phẫu thuật bóc tách lá thành khâu lỗ dò ở nhu mô phổi. Áp dụng khi dẫn lưu liên tục > 10 ngày không kết quả, còn tồn tại lỗ dò phổi - màng phổi. Do những tiến bộ trong nội soi lồng ngực nên phẫu thuật này hiện nay ít dùng.
5. Điều trị nguyên nhân
a. Do lao
• Dùng kháng sinh chống lao theo phác đồ SHRE hoặc SHERZ.
• Nếu có tràn khí + tràn dịch phải dẫn lưu hút rửa liên tục bằng hai ống thông, một hút khí ở liên sườn 2, một hút dịch ở góc sườn hoành. Duy trì 2, 3 tuần đến 2, 3 tháng. Sau 3 tháng không kết quả thì phải phẫu thuật.
b. Do tụ cầu. Dùng kháng sinh: Methycilin, Cephalosporin
c. TKMP vô căn: thường chóng hồi phục, chỉ hút khí vài ngày là phổi nở, nhưng cũng hay tái phát. Nếu tái phát đến lần thứ 4 thì phải mổ.
6. Dự phòng tái phát
Gây dính màng phổi.
Gây dính màng phổi bằng bơm rỏ giọt tetracyclin vào khoang màng phổi. Gây dính bằng keo sinh học. Soi màng phổi rồi bơm bột talc để gây dính.