I. ĐẠI CƯƠNG
• Bệnh ít gặp, liên quan đến cả nội khoa và ngoại khoa.
• Mủ màng phổi thường là thứ phát sau một ổ nhiễm trùng ở một nơi nào đó lan đến màng phổi, hoặc từ một tràn dịch thanh tơ biến thành mủ màng phổi. Cũng có những trường hợp không tìm được ổ nhiễm trùng ở nơi khác, ta gọi là mủ màng phổi nguyên phát.
• Mủ màng phổi không thể tự hấp thu được vì thế phụ thuộc rất nhiều vào biện pháp điều trị.
• Phát hiện sớm, điều trị tích cực, đúng phương pháp, bệnh có thể khỏi được. Càng để muộn điều trị nội khoa càng không kết quả, biện pháp điều trị ngoại khoa càng phức tạp.
II. NGUYÊN NHÂN VÀ CƠ CHẾ
1. Nguyên nhân
• Vi khuẩn: tụ cầu, phế cầu, liên cầu, Escherichia Coli, trực khuẩn mủ xanh, trực khuẩn klebsiella, vi khuẩn yếm khí.
• Ký sinh trùng: amip.
• Lao.
2. Cơ chế
Vi khuẩn, ký sinh trùng đến màng phổi bằng những cách như sau:
• Từ một ổ nhiễm khuẩn ở nhu mô phổi gần màng phổi lan đến màng phổi.
• Từ một ổ nhiễm khuẩn dưới cơ hoành như áp xe gan, áp xe dưới hoành lan đến màng phổi.
• Đường máu: nhiễm khuẩn huyết.
• Từ ngoại vi vào như: thủ thuật chọc dò màng phổi, dẫn lưu màng phổi không vô trùng đã biến tràn dịch màng phổi thanh tơ thành mủ màng phổi.
III. GIẢI PHẪU BỆNH LÝ
Có 3 giai đoạn:
1. Giai đoạn xuất tiết: Giai đoạn này chủ yếu là viêm xuất tiết. Màng phổi xung huyết mạnh, còn mềm nhưng cương tụ. Dịch là mủ loãng.
2. Giai đoạn tụ mủ: Fibrin và mủ đọng trên bề mặt màng phổi làm cho màng phổi dầy lên và có xu hướng dính lại thành những khoang.
3. Giai đoạn đóng kén: Lớp thanh tơ trên bề mặt màng phổi đã bị tổ chức hóa. Hình thành các kén mủ, thành dầy và chắc, thường ở phía sau lồng ngực cạnh cột sống (do bệnh nhân phải nằm lâu). Mủ ở trong các kén, các khoang, mủ đặc quánh.
IV. TRIỆU CHỨNG (Tùy theo giai đoạn bệnh)
A. Mủ màng phổi cấp tính (Ứng với giai đoạn đầu)
• Toàn thân: Hội chứng nhiễm trùng. Sốt cao 39 - 400C, số lượng bạch cầu tăng 15.000 - 20.000. Sưng hạch nách bên bị bệnh.
• Triệu chứng cơ năng: đau ngực, ho khan, khó thở.
• Triệu chứng thực thể: phù thành ngực, khám có hội chứng ba giảm: rung thanh giảm, gõ đục, rì rào phế nang giảm.
• X-quang: Lúc đầu là bóng mờ đáy phổi, giới hạn trên không rõ, trông giống như gương mờ. Sau đó là bóng mờ đậm, mất góc sườn hoành, khu trú ở phía dưới, phía sau cột sống (cần chụp phim nghiêng), không có đường cong Damoiseau.
• Mantoux âm tính.
• Chọc dò màng phổi là biện pháp chẩn đoán quyết định. Phải dùng kim to (kim nhỏ không hút được mủ), hút ra mủ cần xem đại thể để sơ bộ chẩn đoán nguyên nhân:
Mủ màu vàng: nghĩ đến tụ cầu.
Mủ thối: nghĩ đến vi khuẩn yếm khí
Mủ màu sô cô la: nghĩ đến amip
• Lấy mủ XN vi trùng và làm kháng sinh đồ
B. Mủ màng phổi bán cấp và mãn tính (Ứng với giai đoạn 2 và 3).
• Do phát hiện muộn và điều trị không đúng phương pháp. Bệnh
tiến triển dần dần đến giai đoạn bán cấp và mãn tính. Giai đoạn này chẩn đoán khó và điệu trị nội khoa không kết quả.
• Triệu chứng toàn thân: Hội chứng nhiễm trùng không rõ, thậm chí không sốt, bạch cầu không tăng. Bệnh nhân suy mòn rõ, xanh xao, thiếu máu. Hay có ngón tay dùi trống.
• Khám phổi nổi bật là hội chứng dầy dính màng phổi và hội chứng tràn dịch màng phổi. Cử động hô hấp giảm, khe liên sườn hẹp lại, vai hạ thấp xuống, cột sống bị vẹo về một bên, trung thất bị co kéo lệch về bên bị bệnh. Gõ đục, nghe rì rào phế nang giảm hoặc mất.
Chọc hút màng phổi: kim chọc có cảm giác đi qua một vùng xơ chắc. Không hút được mủ vì mủ đặc quánh. Để xác định có dò phế quản - màng phổi không ta bơm xanh methylen vào khoang màng phổi và theo dõi đờm của bệnh nhân. Nếu bệnh nhân khạc đờm có mầu xanh là có dò phế quản - màng phổi, nếu đờm không có mầu xanh là không có dò.
V. ĐIỀU TRỊ
Mục đích:
- Làm cho khoang màng phổi sạch mủ, hết vi trùng.
- Làm cho phổi nở ra, tránh di chứng dầy dính màng phổi Tùy theo giai đoạn mà lựa chọn biện pháp điều trị thích hợp.
1. Giai đoạn xuất tiết
• Kháng sinh. Nếu do lao thì dùng thuốc chống lao theo phác đồ. Nếu do vi khuẩn thông thường thì dùng kháng sinh. Tốt nhất nên dùng theo kháng sinh đồ, nếu không có kháng sinh đồ thì dựa theo lâm sàng và mủ màng phổi hút ra, để có chẩn đoán nguyên nhân, làm cơ sở mà lựa chọn kháng sinh.
• Phối hợp 2 - 3 loại kháng sinh, ví dụ:
Augmentin + Gentamycin
Lincomycin + Gentamycin
Cephalosporin + Quinolon
• Có kháng sinh truyền tĩnh mạch kết hợp với tiêm bắp.
• Thời gian từ 4 - 6 tuần.
• Chọc hút và bơm rửa màng phổi, kết hợp thêm Urokinaza 1-2 ống khi chọc dịch lần đầu để giải phóng các mảnh fibrin bám vào màng phổi. Chọc bằng kim to hút mủ, bơm huyết thanh mặn 0,9% vào, rồi lại hút ra cho sạch mủ. Có thể kết hợp bơm kháng sinh vào khoang màng phổi trước khi rút kim ra: penicilin, lincomycin…
Làm như vậy hàng ngày trong những ngày đầu, nếu lượng mủ giảm nhiều thì làm cách ngày một lần. Làm tích cực trong 10 - 15 ngày cho đến khi sạch mủ.
2. Giai đoạn tụ mủ
• Kháng sinh như trên.
• Đặt dẫn lưu và hút liên tục.
- Dùng Troca chọc khoang màng phổi hút rửa túi mủ, đặt dẫn lưu.
- Mở màng phổi tối thiểu, đặt dẫn lưu vào khoang màng phổi, lắp máy hút liên tục. Qua ống dẫn lưu vẫn tiếp tục bơm rửa và bơm kháng sinh vào khoang màng phổi.
- Làm như vậy cho đến khi màng phổi sạch mủ, phổi nở ra sát thành ngực.
- Trước khi rút ống dẫn lưu phải kẹp thử vài lần/ngày trong 1 - 2 ngày. Bệnh nhân thấy dễ chịu mới rút ống dẫn lưu.
3. Giai đoạn đóng kén: phẫu thuật. Chỉ định phẫu thuật:
- Có dò phế quản - màng phổi.
- Dầy dính màng phổi gây rối loạn thông khí hạn chế nặng.
- Giai đoạn đóng kén hoặc tái phát.
- Tồn tại các ngăn mủ sau điều trị. (Thất bại sau điều trị nội khoa). Phương pháp:
- Mở lồng ngực và dẫn lưu.
- Mổ bóc vỏ phổi. Các tác giả Anh, Mỹ đề nghị bóc vỏ phổi sau ngày thứ 14 nếu đặt dẫn lưu không kết quả, với viêm mủ màng phổi nhiều ngăn.