Bệnh bụi phổi Silic
(Slicosis)
I. ĐẠI CƯƠNG
Trạng thái bệnh lý của phổi gây nên do hít phải bụi SiO2 tự do, với đặc điểm về giải phẫu bệnh lý là xơ hóa và hình thành các hạt, về lâm sàng là khó thở, về X-quang là những tổn thương đặc biệt.
Là bệnh có tỷ lệ cao trong các bệnh nghề nghiệp được giám định. Công nhân cơ khí và đúc 21,5%, công nhân tiếp xúc gạch chịu lửa 13,9%, công nhân than 3,6%
II. NGUYÊN NHÂN
- Nguyên nhân gây bệnh là silic tự do SiO2. Có hai thể: thể tự do (thạch anh, Quart) và thể kết hợp (sili cát, silic vô định). SiO2 là thể tự do phổ biến
- Si líc là thành phần quan trọng của vỏ trái đất chiếm 27,7%, chủ yếu ở dạng SiO2. SiO2 có trong tất cả các mỏ, do đó công nhân khai thác mỏ nói chung rất dễ bị bệnh silicosis.
- Những đối tượng dễ mắc bệnh.
Công nhân khai thác mỏ: mỏ than, sa thạch, mỏ vàng, mỏ thiếc…
Công nhân làm nghề đúc: đúc đồng, đúc gang, nấu vàng, nấu thiếc…
Công nhân đào hầm qua núi, công nhân xây dựng các công trình bằng đá.
Công nhân tiếp xúc với gạch chịu lửa, than chì, mê ca.
Công nhân các nghề sành sứ, gốm, thủy tinh.
Sau khi nổ mìn thì nồng độ silíc cao kết hợp với NO2 tạo nên môi trường rất độc hại. Khi nung nóng lên 1000oC thì thạch anh và cả silic vô định hình có thể chuyển thành tridymit và cristobalit rất nguy hiểm.
III. TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH LÝ
1. Tổn thương đặc hiệu
Tổn thương đặc hiệu là những hạt xơ trong, thấu quang gọi là những hạt silico.
- Hạt xơ trong đường kính 2 - 6mm, mặt cắt ngang có những vòng tròn đồng tâm, trông như vỏ củ hành. Bên ngoài là những tế bào liên kết, tế bào lympho, tế bào bụi. Hạt xơ trong không có hoại tử, cũng không có mạch máu và không có tế bào khổng lồ.
- Các hạt xơ trong phát triển to dần cùng với thời gian tiếp xúc với bụi SiO2, đồng thời hình thành những hạt xơ mới.
- Có khi các hạt gần nhau kết hợp với nhau tạo thành những khối giả u, hình tròn hoặc bầu dục, bờ nham nhở.
2. Tổn thương không đặc hiệu
- Hình phá hủy các vách phế nang tạo thành khí phế thũng.
- Các mạch máu bị biến dạng do bị chèn ép.
- Hạch rốn phổi đôi khi xưng to và xơ hóa.
- Có thể thấy hình dầy dính màng phổi.
IV. CƠ CHẾ BỆNH SINH
Có nhiều giả thuyết giải thích.
1. Giả thuyết hóa học
Bụi silic hòa tan trong dịch ngoại bào tạo thành axit silisic. Axit này gây tủa protein và gây nên phản ứng xơ hóa. Hoặc axit này trùng hợp thành các polyme gây phản ứng xơ hóa.
Chứng minh: Người ta hòa tan được bụi thạch anh < 1 micromet trong dung dịch Ringer pH 7,4. Người ta thấy axit silisic dạng keo độc hơn bụi thạch anh 10 lần. Khi làm giảm sự hòa tan của thạch anh thì cũng giảm khả năng gây bệnh.
2. Giả thuyết miễn dịch
- Đại thực bào ăn các hạt bụi thạch anh, không tiêu được bụi, mà bản thân đại thực bào bị tiêu hủy. Khi đại thực bào bị tiêu hủy giải phóng ra các cytokin đồng thời kích thích hoạt động của nguyên sơ bào, tạo thành các sợi tạo keo dẫn đến xơ hóa. Chứng minh: Khi gamma globulin tăng thì tương bào trong máu tăng. Trong tổ chức xơ thấy có nhiều globulin bê ta và anpha.
- Silic + protein thành kháng nguyên. Kháng nhuyên - kháng thể thành phức hợp, kích thích cơ thể sinh ra tổ chức xơ.
- Ngoài ra, cùng hít một lượng bụi như nhau nhưng có người bị bệnh, có người không. Có người diễn biến nhanh, có người diễn biến chậm.
V. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
- Bệnh nhân là những người làm nghề có tiếp xúc với SiO2 thời gian > 5 năm. Rất cá biệt có thể < 5 năm, trường hợp này phải hội chẩn các thầy thuốc chuyên khoa. Nồng độ bụi đo được ở môi trường lao động vượt nồng độ cho phép theo qui định của Bộ y tế.
- Giai đoạn đầu các hạt nhỏ thường không có triệu chứng gì. Bệnh phát hiện được do chụp X-quang trong các đợt khám sức khỏe định kỳ.
- Khó thở là triệu chứng cơ bản của bệnh, do xơ phổi và do khí phế thũng. Lúc đầu chỉ khó thở nhẹ, có khi không để ý đến. Về sau khó thở khi gắng sức. Dần dần khó thở cả khi làm việc nhẹ, làm cho bệnh nhân mệt mỏi, ảnh hưởng đến công việc hàng ngày. Sau đó khó thở thường xuyên. Khi khó thở nặng có co rút cơ hô hấp phụ, rút lõm trên ức, trên đòn, co rút các khoang liên sườn. Có thể tím tái, suy hô hấp.
- Ho, khạc đờm là triệu chứng của viêm phế quản mãn, thường là biến chứng của silicosis. Hay xảy ra ở nam giới, nghiện thuốc lá, thuốc lào.
- Đau ngực cũng là triệu chứng hay gặp.
VI. CÁC KỸ THUẬT HÌNH ẢNH
1. X-quang là biện pháp rất quan trọng. Hình ảnh X-quang cho phép chẩn đoán sớm silicosis.
*Yêu cầu kỹ thuật:
Điện thế, thời gian phải đáp ứng đúng, khoảng cách phim và bóng, tư thế bệnh nhân phải đúng.
* Điều kiện: - Phải chụp X-quang chuẩn, phim 30 × 40, có hai phim cách nhau 1 năm để so sánh tham khảo.
- Phải có một bộ phim mẫu để làm chuẩn.
* Yêu cầu khi đọc phim
- Ánh sáng của đèn soi phim phải đủ.
- Khoảng cách giữa người đọc và phim không quá xa.
- Hai người đọc độc lập.
* Mô tả trên phim X-quang chuẩn:
- Hình ảnh X-quang lúc đầu chỉ thấy một số điểm lấm tấm nhỏ như đầu kim, tập trung ở vùng rốn phổi.
- Dần dần các điểm xuất hiện nhiều hơn và liên kết với nhau thành những nốt có bờ tròn hoặc nham nhở.
- Bệnh kéo dài, tổn thương lan rộng chiếm 1/4 đến 1/2 phổi. Từ rốn phổi lan xuống đáy phổi, lan lên đỉnh phổi, lan đến màng phổi.
- Có thể thấy các nốt to hơn, tròn hoặc bầu dục, gọi là những hình giả u.
- So sánh hai phim cách nhau 1 năm: Các hạt silicosis nhất thiết phải tồn tại trên cả hai phim, ở phim sau các hạt phát triển nhiều hơn phim trước.
2. X-quang độ phân giải cao
Các lớp cách nhau 1 - 1,5mm. Giúp phân biệt được silicosis đơn thuần và silicosis có biến chứng, phát hiện thể u. Giúp phân biệt silicosis và bệnh phổi khác.
3. Chụp CT
- Giúp chẩn đoán silicosis, xác định các biến chứng. CT là hình ảnh rất giá trị và đủ là bằng chứng để chẩn đoán.
VI. CHỨC NĂNG HÔ HẤP
Chức năng hô hấp đánh giá thực tế ảnh hưởng của bệnh, theo dõi tiến triển của bệnh, là cơ sở để giám định.
- Rối loạn thông khí tắc nghẽn: FEV1 giảm, tỷ số FEV1/VC giảm.
- Thể tích khí cặn tăng là có biến chứng khí phế thũng.
- Rối loạn tắc nghẽn đường thở nhỏ: FEF 25 - 75% giảm, V25 50 75 < 60% so với lý thuyết.
- Rối loạn khuếch tán: DLO2 giảm. Bloc phế nang mao mạch nếu tiêu tụ O2 khi nghỉ và khi gắng sức giảm nhiều.
- Suy hô hấp: SaO2 giảm, PaO2 giảm, PaCO2 tăng.
VII. KỸ THUẬT NỘI SOI
- Rửa phế nang: Phế nang viêm đại thực bào và Lympho bào
- Sinh thiết xuyên thành có những nốt xơ trong.
VIII. PHÂN LOẠI X-QUANG THEO TIÊU CHUẨN QUỐC TẾ 1980 (để giám định)
1. Nốt mờ
* Kích thước và ký hiệu
* Mật độ 0: không có hoặc có nhưng ít hơn 1.
1: có nốt mờ tròn nhỏ nhưng ít.
2: nhiều nốt mờ tròn nhỏ.
3: rất nhiều nốt mờ tròn nhỏ.
Chi tiết hơn so với phim mẫu, người ta còn chia ra.
0/1p: Nghi ngờ so với phim mẫu.
1/0p: có nhưng chưa bằng 1 của phim mẫu.
1/1p: bằng bộ phim mẫu.
Tương tự ta có:
1/2p, 2/1p, 2/2p
2/3p, 3/2p, 3/3p
Tiếp theo p là:
q, r
Hoặc:
s, t, u
* Vị trí:
U là vùng trên, M là vùng giữa, L là vùng dưới phổi.
R là phổi phải, L là phổi trái.
Ta có phổi phải:
RU, RM, RL
Phổi trái:
LU, LM, LL
2. Đám mờ
A: Đám mờ có đường kính 1 - 5cm hoặc tổng diện tích < 5cm2.
B: Đám mờ có đường kính > 5cm hoặc tổng diện tích < 1/3 phổi phải.
C: Đám mờ có tổng diện tích > 1/3 phổi phải.
IX. Tiến triển và biến chứng
1. Tiến triển
- Tiến triển dần dần từ nhẹ đến nặng, tiến triển không ngừng và không hồi phục. Các tổn thương đã hình thành sẽ không bao giờ mất đi không bao giờ khỏi. Sau này dù không tiếp xúc với bụi nữa, bệnh vẫn còn tiến triển. Thường thì sau 1 - 2 năm chụp lại X-quang phổi và đo chức năng hô hấp đều thấy có thay đổi nặng lên. Cá biệt có số ít tiến triển ác tính sau 1 - 2 năm dẫn đến tử vong.
2. Biến chứng
- Lao phổi là biến chứng đáng ngại. Lao và bệnh bụi phổi là thể lao đặc biệt, triệu chứng đặc biệt, điều trị khó khăn hơn lao phổi đơn thuần rất nhiều.
- Khí phế thũng cạnh tổn thương xơ, giãn phế quản.
- Tâm phế mãn.
- Suy hô hấp.
- Tràn khí màng phổi, do vỡ các bóng khí thũng.
X. PHÒNG BỆNH VÀ ĐIỀU TRỊ
1. Phòng bệnh là quan trọng nhất
- Hạn chế phát sinh bụi, giảm nồng độ bụi xuống mức cho phép, bằng các biện pháp như: hút bụi, thông gió, làm ẩm không khí bằng phun nước mưa nhân tạo. Thực hiện sản xuất trong chu trình khép kín. Che đậy máy móc làm phát sinh bụi.
- Bảo vệ người sản xuất: Đeo khẩu trang, đeo mặt nạ, mặc quần áo bảo hộ lao động, tăng cơ giới hóa, giảm lao động thủ công cho người lao động.
- Biện pháp y tế: Kiểm tra thường xuyên môi trường lao động. nồng độ bụi, số lượng hạt bụi, hàm lượng silic tự do. Khám sức khỏe định kỳ cho công nhân. Tổ chức giám định cho công nhân. Đề xuất các biện pháp phòng bệnh cho công nhân.
2. Điều trị
* Điều trị triệu chứng là chủ yếu: giảm ho, chống khó thở, giảm đau ngực.
Dùng kháng sinh chống nhiễm trùng, trong các đợt cấp của viêm phế quản mãn.
* Một số thuốc tác động lên đại thực bào, hạn chế quá trình tạo keo, giảm xơ hóa. Tuy nhiên, các nhà khoa học vẫn còn đang bàn cãi. Sau đây là một số thuốc để tham khảo.
PVPNO (Poly2vinyl piridin nitrogen oxyt).
Tetrandrin.
77
Citrat nhôm.
QPP (Quinolyl piperazin phosphat).
QPHP (Quinolyl piperazin hydroxy phosphat).
* Corticoid nếu không có lao.
* Phát hiện lao, nếu có thì điều trị lao sớm.