I. ĐẠI CƯƠNG
Nghẽn tắc động mạch phổi là tình trạng một hay nhiều nhánh của động mạch phổi, bị lấp bởi các vật ngoại lai từ nơi khác đến, như: cục máu đông, hạt mỡ, bọt khí.
Cần phân biệt khái niệm nghẽn mạch và tắc mạch. Tuy hậu quả cùng giống nhau, nhưng cơ chế hình thành là khác nhau. Nghẽn động mạch phổi là do cục máu đông hình thành tại chỗ làm lấp động mạch ở một hay nhiều nhánh. Tắc động mạch phổi là do di chuyển cục máu đông, hoặc hạt mỡ, bọt khí từ nơi khác đến.
Cục máu đông hình thành và tách ra từ huyết khối tĩnh mạch chi dưới (do viêm huyết khối tĩnh mạch), từ nhĩ phải, thất phải chiếm 90% các trường hợp. Các hạt mỡ từ hệ tĩnh mạch về nhĩ phải, xuống thất phải, rồi bị tống lên động mạch phổi, gây tắc động mạch phổi. Các bọt khí cũng lọt vào hệ tĩnh mạch, về nhĩ phải, xuống thất phải, rồi bị đẩy lên động mạch phổi, gây nghẽn tắc các tiểu động mạch phổi.
Cũng cần phân biệt tắc mạch phổi và huyết khối phổi (hay nhồi huyết phổi). Tắc động mạch phổi tất gây hậu quả là nhồi huyết phổi. Nhưng có những trường hợp tắc động mạch phổi mà không có nhồi huyết phổi trong các trường hợp sau:
- Tắc nhánh lớn, bệnh nhân tử vong ngay mà chưa có nhồi huyết phổi.
- Tắc nhiều nhánh nhỏ, điều trị kịp thời bằng heparin, bệnh nhân qua khỏi cũng chưa có nhồi huyết phổi.
II. NGUYÊN NHÂN
1. Trong ngoại khoa
- Sau chấn thương.
- Sau mổ, nhất là mổ vùng bụng, vùng chậu, xương đùi, mổ tiết niệu, mổ sản.
- Sau đẻ.
2. Trong nội khoa
- Bệnh tim, đặc biệt là hẹp hai lá, có rung nhĩ.
- Bệnh phổi mãn tính.
- Viêm tắc tĩnh mạch chi dưới.
Coi chừng những bệnh nhân nằm lâu có truyền dịch đặt catheter.
3. Những nguyên nhân khác: Tắc động mạch phổi do hơi, do dầu, thường do điều trị. Tắc động mạch phổi do mỡ gặp sau gẫy xương đùi. Có trường hợp do vi khuẩn ở bệnh nhân viêm màng trong tim nhiễm khuẩn, nhiễm trùng huyết.
III. TRIỆU CHỨNG LÂM SÀNG
1. Ba triệu chứng kinh điển: khó thở - đau ngực - ho ra máu.
- Khó thở nhanh nông, tím tái, mạch nhanh khiến bệnh nhân sợ hãi, lo âu.
- Đau ngực dữ dội, đau như dao đâm, đau theo nhịp thở, đau như co thắt hai bên ngực, đau như xoắn vặn như bị đè ép sau xương ức, đau cản trở hô hấp, kèm theo có ho khan.
Hai dấu hiệu trên thấy ở 80% bệnh nhân.
- Ho ra máu xuất hiện sau 24 - 36h gặp ở 25% số bệnh nhân, hay gặp nhất khi có nhồi máu phổi.
- Sốt, thường xuất hiện sau vài ngày.
2. Các thể bệnh
a. Thể nhẹ (thể lờ mờ)
- Thể này hay gặp, nhưng dễ chẩn đoán nhầm do triệu chứng không điển hình.
- Các triệu chứng lâm sàng kín đáo, không có suy tim phải, huyết áp vẫn bình thường.
- Nhiều bệnh nhân có những triệu chứng khiến nghĩ đến những bệnh khác như: ngất lịm, sốt không rõ nguyên nhân, co thắt phế quản, cơn đau thắt ngực do bệnh mạch vành… Sau này phát hiện ra là do chụp X-quang có hình ảnh nhồi máu phổi, có phản ứng màng phổi.
b. Thể nặng
Triệu chứng về tim mạch nổi rõ: Bệnh nhân tím tái, tim đập nhanh, có khi loạn nhịp không đều, T2 vang mạnh ở huyệt động mạch phổi, tiếng thổi tâm thu ở huyệt động mạch phổi và ở huyệt van ba lá, tiếng ngựa phi ở tim phải.
Khi giảm 30% lượng máu cung lên phổi: Huyết áp còn chưa tụt, nhưng đã có rối loạn chức năng thất phải, cung lượng vành bắt dầu giảm.
Khi giảm 50% lượng máu cung lên phổi: Huyết áp tụt, có rối loạn chức năng thất phải rõ, khó thở, tím tái, ngất.
Khi giảm đến 60% lượng máu cung lên phổi: xảy ra hội chứng tâm phế cấp, mạch nhanh nhỏ > 100 lần/phút, T2 vang mạnh ở huyệt động mạch phổi, gan to, tĩnh mạch cổ nổi, áp lực tĩnh mạch trung ương > 10cm H O.
Khi có nhồi máu phổi: Sốc, tím tái, vã mồ hôi, tụt huyết áp, thiểu niệu hoặc vô niệu, rối loạn ý thức, lo âu, sợ hãi, vật vã, mê sảng. Bệnh nhân đau ngực dữ dội, khó thở nhanh nông, khạc đờm ra máu, sốt. Khám phổi có hội chứng đông đặc, hội chứng ba giảm do phản ứng màng phổi cùng bên (tràn dịch màng phổi huyết thanh máu).
IV. CẬN LÂM SÀNG
1. X-quang (chụp phổi tại giường)
- Vòm hoành lên cao (30%), các đường ngang xẹp phổi ở đáy phổi.
- Động mạch phổi giãn rộng hoặc có hình cắt cụt như đuôi củ cải.
- Hình tăng sáng nhu mô phổi dưới chỗ tắc nghẽn (dấu hiệu Westermack) gặp ở 20% số bệnh nhân.
- Nếu có nhồi huyết phổi: Bóng mờ tam giác đậm đáy tựa ra ngoại vi phổi, hoặc bóng mờ ở góc sườn hoành sau + tràn dịch màng phổi.
- Nếu có tâm phế cấp: thất phải và nhĩ phải to ra. X-quang phổi có thể bình thường trong thể nhẹ.
2. Chụp xạ phổi nhấp nháy
Chụp nhấp nháy cả dòng máu và thông khí:
- Nếu có một hay nhiều chỗ có khuyết tuần hoàn mà thông khí phổi bình thường thì nghi ngờ có nghẽn tắc động mạch phổi. Thăm dò này có độ nhậy (Se) cao, nhưng độ đặc hiệu (Sp) thấp.
- Nếu Xạ hình phổi tưới máu bình thường thì không nghĩ đến nghẽn tắc động mạch lớn.
3. Chụp động mạch phổi
Tiến hành khi chụp xạ nhấp nháy nghi ngờ.
Thăm dò này chính xác hơn cả, không có dương tính giả. Cần thực hiện trong 48h đầu. Trên phim chụp có dấu hiệu khuyết lòng mạch và hình cắt cụt động mạch.
Trong nghẽn tắc động mạch phổi nếu chỉ hẹp < 15% của nền mạch phổi, thì chụp động mạch phổi có độ nhậy (Se) kém hơn so với chụp xạ phổi nhấp nháy.
Có thể chụp động mạch phổi có máy tính hỗ trợ.
4. Các chẩn đoán hình ảnh khác: CT không có chỉ định chụp, nhưng chụp cắt lớp vi tính xoắn ốc thì kết quả có nhiều hứa hẹn, vì cho ta nhìn thấy cục nghẽn trong động mạch lớn. MRI không đem lại thông tin gì. Chụp tĩnh mạch chi dưới và siêu âm Doppler tĩnh mạch chi dưới chỉ giúp ta phát hiện viêm tĩnh mạch chi dưới mà thôi. Kết quả bình thường cũng không loại trừ chẩn đoán.
5. Điện tim
Có thể thấy hình ảnh tâm phế cấp:
- Nhịp xoang nhanh, có khi có rung nhĩ.
- Trục QRS lệch sang phải, dạng S1 Q3.
- Bloc nhánh phải không hoàn toàn.
- Sóng T âm tính ở các đạo trình trước ngực phải.
6. Siêu âm tim
Giúp phát hiện tâm phế cấp do đó cho ta có định hướng nghĩ đến nghẽn tắc động mạch phổi.
Dấu hiệu tâm phế cấp: giãn thất phải, trong khi thất trái bình thường (tỷ lệ thất phải/thất trái > 1), rối loạn vận động vách. Dấu hiệu này mất đi sau vài ngày (nếu tồn tại lâu thì là tâm phế mãn).
Đôi khi thấy cục máu đông trong các buồng tim phải, cục này có thể di động. Sự có mặt của cục máu đông trong buồng tim là chống chỉ định cho chụp động mạch phổi.
7. Xét nghiệm
- Số lượng bạch cầu tăng, N tăng.
- Huyết sắc tố giảm, homatocrit giảm.
- Rối loạn đông máu, có thể thiếu prothrombin III, thiếu protein C hoặc S.
- Các khí trong máu động mạch rối loạn:
PaO2 giảm, thể nặng nếu < 50mmHg, thể nhẹ có thể bình thường.
PaCO2 giảm thứ phát (< 40mmHg) do tăng thông khí phổi bù trừ dẫn đến kiềm hô hấp.
- Bilirubin máu tăng.
- XN các men ít có giá trị vì không đặc hiệu: LDH cao, CPK cao, SGOT bình thường.
V. CHẨN ĐOÁN
Chẩn đoán xác định dựa vào.
- Có các yếu tố dẫn đến nhồi máu phổi như viêm tắc tĩnh mạch chi dưới.
- Khởi đầu hết sức cấp tính: đau ngực dữ dội, khó thở nhanh nông, ho ra máu.
- Có biểu hiện suy tim phải cấp trên lâm sàng và điện tim, siêu âm tim.
- Có khuyết tật điển hình trên xạ đồ nhấp nháy dòng máu và thông khí.
- Thiếu O2 máu, có kiềm hô hấp cấp tính.
- Chụp động mạch phổi (+).
Xạ hình phổi bình thường, đo khí máu bình thường có thể loại trừ nghẽn tắc động mạch phổi mới.
Chẩn đoán phân biệt với các bệnh.
- Nhồi máu cơ tim.
- Tràn khí màng phổi tự phát.
- Hen ác tính.
- Viêm phổi cấp tính nặng.
VI. ĐIỀU TRỊ
Mục đích điều trị:
- Điều trị suy tuần hoàn cấp.
- Tránh tái phát gần và xa.
- Hạn chế di chứng do nghẽn tắc động mạch phổi.
Các biện pháp điều trị
1. Đặt bệnh nhân ở tư thế Fowler.
2. Thở ô xy qua mũi hoặc mặt nạ 4 - 6 lít/phút, hoặc cao hơn với thể nặng.
3. Giảm đau, an thần
- Promedol 0,01 hoặc Dolargan 0,1, hoặc No-Spa 40mg hoặc Visceralgin 5mg.
- Seduxen 10mg tiêm tĩnh mạch.
4. Làm tan huyết khối
Dùng cho bệnh nhân các thể nặng, đến trước 12h và không có chống chỉ định với các thuốc tan huyết khối, bệnh nhân không có rối loạn đông máu và chảy máu.
- Streptokinase (Streptase) 250.000 IU tiêm tĩnh mạch chậm trong 30 phút, sau đó 100.000 IU truyền tĩnh mạch trong 24h.
- Hoặc Urokinase 4.400 IU/kg tiêm tĩnh mạch chậm trong 20 phút, sau đó tiếp tục cho 2000 IU/kg/giờ truyền tĩnh mach trong 24h.
Theo rõi fibrinogen máu (thường giảm rất nhiều trong 24h). Không được can thiệp như tiêm, chọc mạch máu, tiểu phẫu, phẫu thuật trong 48h. Khi fibrinogen tăng trở lại, có nguy cơ nghẽn tắc động mạch, thì lúc này cần cho thuốc chống đông.
5. Thuốc chống đông
Không dùng thuốc chống đông trong những trường hợp: đang có biểu hiện chảy máu, huyết áp tăng cao, xơ gan, loét dạ dày tá tràng, vừa phẫu thuật, thận trọng với người > 70 tuổi, phụ nữ có thai và cho con bú.
Thuốc có thể dùng: Heparin liều đầu tiêm tĩnh mạch 3000 - 5000 IU, sau đó truyền tĩnh mạch 400 - 500 IU/kg/24. Theo dõi thời gian Howell và thời gian PTT ở mức tăng gấp 1,5 - 2 lần. Cho heparin liên tục trong vài ngày rồi thay bằng kháng vitanmin K dùng lâu dài. Nên cho gối từ ngày thứ 3 - 4, syncumar 2mg x 1-2 viên/ngày. Theo dõi tỷ lệ prothrombin, duy trì ở mức 30 - 40%, nhất là chỉ số INR, vùng có hiệu lực là 2 - 3.
- Hoặc có thể dùng calciheparin (Calciparin), magie heparin (Cutheparin).
- Hoặc có thể dùng heparin có trọng lượng phân tử thấp: enoxiparin (Lovenox), Nadroparin (Fraxiparin).
6. Chống sốc
- Nên dùng Dobutamin (Dobutrex) hoặc Dopamin. Theo dõi mạch, huyết áp và áp lực tĩnh mạch trung tâm.
- Hydrocortison hemisuccinat.
7. Phẫu thuật lấy cục máu đông: Chỉ đặt ra ở những trung tâm đầu ngành, tiến hành khi điều trị nội khoa thất bại.