I. ĐẠI CƯƠNG
- Phù phổi cấp tính xảy ra do huyết tương từ các mao mạch phổi đột ngột tràn vào tổ chức kẽ và phế nang gây nên tình trạng ngạt thở cấp, suy hô hấp cấp, dễ đưa đến tử vong nếu không được cấp cứu kịp thời.
- Về giải phẫu bệnh người ta chia ra: phù phổi kẽ và phù phổi phế nang. Về nguyên nhân sinh bệnh người ta chia ra: phù phổi huyết động và phù phổi tổn thương. Về lâm sàng người ta chia ra: phù phổi do bệnh tim mạch và phù phổi do bệnh ngoài tim mạch. Sự phân biệt như vậy là cần thiết vì nó đòi hỏi thái độ xử trí khác nhau.
- Phù phổi kẽ là khi dịch tràn vào khoảng mô kẽ phổi và chỉ dừng ở đó. Triệu chứng lâm sàng phù phổi kẽ: khó thở khi gắng sức, khó thở khi nằm, khi gắng sức nghe thấy tiếng lách tách thanh quản, nghe phổi bình thường.
Hình ảnh X-quang phù phổi kẽ: phân phối lại mạch máu phổi ở phần trên của phổi. Đường Kerley A và B có giá trị chẩn đoán sớm. Giãn tĩnh mạch phổi ở thùy dưới. Bóng mờ nhạt cạnh rốn phổi. Rãnh liên thùy dầy lên do dịch phù đi vào mô kẽ dưới màng phổi, có thể có tràn dịch màng phổi.
Đo khí máu: PaO2 giảm, PaCO2 giảm, tỷ số V/QC giảm, rối loạn khuếch tán, thăm dò huyết động: áp lực mao quản phổi khi bịt tắc > 30mmHg.
Điều trị: tìm nguyên nhân và điều trị kịp thời, phù phổi sẽ hết nhanh, đường Kerley B cũng xóa hết.
- Điều mà chúng ta trình bầy dưới đây chủ yếu nói về phù phổi phế nang.
II. NGUYÊN NHÂN
1. Phù phổi nguyên nhân huyết động (thường gọi tắt là phù phổi huyết động).
- Đó là các bệnh tim mạch như hẹp lỗ van hai lá, hẹp lỗ van động mạch chủ, tăng huyết áp, nhồi máu cơ tim. Các bệnh đó làm suy tim trái, ứ máu ở thất trái, rồi nhĩ trái, rồi ứ máu giật lùi ở tuần hoàn phổi sau mao mạch. Trong khi đó thất phải chưa suy vẫn đẩy máu lên động mạch phổi, do đó làm cho áp lực mao mạch phổi tăng cao. Khi đó ta gọi là áp lực thủy tĩnh tăng, vượt qua áp lực keo của huyết tương và áp lực khoảng kẽ, dịch tràn vào phế nang gây nên phù phổi cấp.
- Do truyền dịch, truyền máu quá nhiều gây tăng gánh tuần hoàn quá nhanh, nhất là ở bệnh nhân suy thận, bệnh nhân đã suy tim trái.
2. Phù phổi nguyên nhân do tổn thương thành phế nang (thường gọi tắt là phù phổi tổn thương).
Trong thể này màng phế nang mao mạch bị tổn thương nặng, làm tăng tính thấm, dịch xuất tiết tràn vào phế nang gây ra phù phổi cấp.
- Nhiễm độc do hít phải các khí độc dùng trong chiến tranh như Yperit, Chlor, Phosgen. Các hơi độc trong công nghiệp như khí NO2, CO, sulfuric, amoniac, hít phải dịch vị do trào ngược thực quản.
- Nhiễm khuẩn, bỏng rộng, sốc, đa chấn thương.
3. Một số nguyên nhân khác
Phù phổi do protein máu giảm, làm giảm áp lực keo trong huyết tương gặp trong bệnh nhân suy tim, suy thận.
Phù phổi do nguyên nhân thần kinh cơ như chấn thương sọ não, tăng áp lực nội sọ, sau động kinh. Cơ chế còn chưa rõ.
III. TRIỆU CHỨNG
1. Phù phổi cấp do huyết động
* Triệu chứng:
- Khởi phát thường đột ngột, không có tiền triệu, hay xảy ra ban đêm, bệnh nhân đang nằm tự nhiên thấy ngột ngạt, phải vùng dậy.
- Khó thở dữ dội, khó thở nhanh (30 - 40 lần/phút), có cảm giác bóp nghẹt vùng ngực.
- Kèm theo là ho, lúc đầu ho khan sau ho có đờm lỏng, rồi ho khạc bọt mầu hồng, có thể thấy bọt hồng trào qua miệng.
- Bệnh nhân vật vã, sợ hãi, da nhợt nhạt, tím tái, vã mồ hôi lạnh.
* Khám xét:
Phổi có nhiều ran ẩm, lúc đầu ở hai nền phổi, sau nhanh chóng lên dần tới đỉnh phổi “như triều dâng”. Mạch nhanh nhỏ, tiếng tim mờ, có thể thấy tiếng ngựa phi tiền tâm thu. Huyết áp bình thường hoặc thấp (trừ phù phổi do tăng huyết áp kịch phát đương nhiên huyết áp tăng cao).
* Cận lâm sàng:
- X-quang: Đám mờ như mây lan tỏa quang rốn phổi, có khi mờ hình cánh bướm hoặc mờ toàn bộ phổi. Đôi khi có tràn dịch màng phổi. Bóng tim to,nhất là thất trái.
- Điện tim: nhịp xoang nhanh, dầy nhĩ trái trong bệnh cao huyết áp, dầy nhĩ trái và dầy thất phải trong bệnh hẹp lỗ van hai lá.
- Khí máu: PaO2 giảm, SaO2 giảm < 70 - 80%, PaCO2 tăng > 50 - 55mmHg. Lúc đầu là toan hô hấp, sau là toan chuyển hóa vì ứ axit lactic.
- Thăm dò huyết động: áp lực động mạch phổi và mao mạch phổi tăng.
2. Phù phổi do tổn thương màng phế nang - mao mạch
* Triệu chứng:
- Suy hô hấp rất nặng.
- Tình trạng toàn thân rất nặng, bệnh nhân không tự ngồi dậy được
- Thường có sốc, huyết áp thấp.
* Khám xét: Phổi có ran ẩm, nhưng có thể không thấy. Diện đục tim bình thường.
* Cận lâm sàng:
- X-quang: nhiều bóng mờ ở hai trường phổi không rõ quy tụ, bóng tim bình thường, không to.
- Khí máu: PaO2 giảm, SaO2 giảm, PvO2 bình thường hoặc giảm.
- Thăm dò huyết động: áp lực mao mạch phổi bình thường hoặc thấp.
3. Chẩn đoán phân biệt
- Hen phế quản ác tính.
- Nhồi huyết phổi.
- Cơn hen tim.
IV. ĐIỀU TRỊ
Các biện pháp phải rất khẩn trương và chuẩn xác.
1. Phù phổi do huyết động
- Đặt bệnh nhân ở tư thế Fowler, hai chân thõng xuống giường để làm giảm lượng máu về tim.
- Băng garô tĩnh mạch ở gốc chi dưới, từng chi một và cứ 15 phút lại thay đổi sang chi bên kia.
- Lau đờm rãi, thở ô xy 4 lit/phút. Trường hợp nặng phải đặt nội khí quản, thở máy.
* Làm giảm áp lực tuần hoàn phổi:
- Thuốc lợi tiểu Forosemid (Lasix) 20mg tiêm tĩnh mạch 1 - 2 ống.
- Thuốc giãn tĩnh mạch ngoại vi: Nitroglycerin 0,5mg ngậm dưới lưỡi hoặc Natispray bơm vào miệng.
- Thể rất nặng có thể truyền tĩnh mạch trinitrin (Lenitral) liều thấp hoặc dinitrat isosorbid (Risordan).
* Trợ tim: Uabain hoặc Isolanid, hoặc Digoxin.
* Có thể dùng morphin làm giảm tình trạng thở nhanh, vật vã, hốt hoảng, giảm ho, giảm các rối loạn vận mạch. Chống chỉ định khi: có bệnh phổi mãn tính, hen phế quản, nhịp thở chậm, có rối loạn ý thức, suy thận, tụt huyết áp.
* Chống co thắt phế quản: Aminophyllin 0,24 pha huyết thanh ngọt ưu 20% × 10ml tiêm tĩnh mạch chậm.
* Nếu huyết áp quá cao > 200mmHg có thể cho Adalat (chọc thủng viên nang) nhỏ III giọt dưới lưỡi. Thuốc làm giảm huyết áp rất nhanh do đó phải theo dõi sát.
* Nếu trụy tim mạch: Dopamin hoặc Dobutamin (Dobutex), hoặc Nor - adrenalin. Thuốc có tác dụng tăng huyết áp, tăng cung lượng tim. Phải tính toán liều dùng rất chi tiết và cẩn thận.
* Điều chỉnh điện giải theo kết quả xét nghiệm.
2. Phù phổi do tổn thương màng phế nang - mao mạch
- Đặt ống nội khí quản. Lau và hút đờm rãi. Chú ý khi hút phải rất thận trọng vì làm mất thông khí, mất ô xy của bệnh nhân.
- Thở máy với ô xy 40%, áp lực dương liên tục.
- Chống nhiễm khuẩn: Kháng sinh toàn thân. Nhỏ Gentamycin vào phế quản từng lúc một, bằng cách pha trong dung dịch NaCl 0,9%, liều 2mg/kg/24h.
- Corticoid có tác dụng chống viêm, chống phù nề.
- Bù nước và điện giải.
- Điều trị nguyên nhân.