I. LÂM SÀNG
1. Định nghĩa
Ho ra máu là ho và khạc ra máu, máu đó xuất phát từ dưới thanh môn trở xuống. Ho ra máu dù nhiều hay ít và bất kể do nguyên nhân gì, đều là một cấp cứu. Ho ra máu không phải là một bệnh mà là một triệu chứng gặp trong nhiều bệnh.
2. Triệu chứng
- Bệnh nhân có cảm giác nóng ran sau xương ức, tức thở nhẹ, ngứa họng, rồi ho và khạc ra máu. Máu khạc ra có mầu đỏ tươi lẫn bọt, hoặc đờm lẫn máu, số lượng có thể ít hay nhiều. Bệnh nhân có thể ho ra máu từ một đến vài ba lần trong một ngày, có thể một lần hoặc một ngày rồi hết, hoặc kéo dài vài ba ngày, một tuần lễ.
- Bệnh nhân ho ra máu thường có biểu hiện hốt hoảng, da xanh xao, vã mồ hôi, có sốt hoặc không sốt. Khám phổi có thể thấy ran nổ và ran ẩm khu trú hoặc rải rác. Trường hợp ho ra máu nặng có thể thấy mạch nhanh, huyết áp tụt.
- Những ngày sau máu khạc ra có màu đỏ thẫm rồi chuyển sang màu nâu, số lượng ít dần gọi là “đuôi khái huyết”. Khi máu khạc ra có mầu nâu đen đã đông là biểu hiện máu đã ngừng chảy.
3. Chẩn đoán phân biệt
a. Nôn ra máu: Bệnh nhân có tiền sử bệnh tiêu hóa như loét dạ dày, tá tràng, đã có những cơn đau bụng vùng thượng vị. Máu nôn ra màu đỏ thẫm hoặc nâu, thường có lẫn thức ăn và dịch vị. Sau khi nôn ra máu, bệnh nhân thường đi ngoài phân đen như bã cà phê.
b. Chảy máu cam: Trong trường hợp chảy máu cam nhưng máu chảy ngược vào trong khoang miệng rồi bệnh nhân nhổ ra máu, không có ho khạc, máu không lẫn đờm. Khám kỹ hốc mũi có khi còn thấy máu rỉ ra.
II. NGUYÊN NHÂN
Việc tìm nguyên nhân ho ra máu là rất quan trọng, giúp ích cho điều trị.
1. Ho ra máu trong các bệnh phổi phế quản
a. Lao phổi
- Là nguyên nhân hay gặp nhất chiếm tỷ lệ 30 - 50% các nguyên nhân ho ra máu (tùy theo thống kê của từng tác giả). Máu khạc ra lẫn bọt và đờm, thường có “đuôi khái huyết”. Bệnh nhân sốt nhẹ về chiều, chán ăn mệt mỏi, gầy sút cân, có ho khạc đờm kéo dài hơn hai tuần, đau ngực âm ỉ. Nghe phổi có ran nổ vùng đỉnh phổi, dưới đòn, vùng liên sống bả, vùng lách.
- Cần chụp X-quang và xét nghiệm đờm tìm BK để chẩn đoán.
- Ho ra máu trong lao phổi có thể là triệu chứng của lao tiến triển, cũng có thể là biến chứng giãn phế quản cạnh tổn thương xơ ở một bệnh nhân lao xơ đã ổn định.
b. Giãn phế quản
Giãn phế quản là nguyên nhân thứ hai hay gặp sau lao phổi. Gặp ho ra máu trong giãn phế quản thể khô. Ho ra máu hay tái diễn nhiều lần, nhưng toàn thân ít thay đổi, không có “đuôi khái huyết”. Hay có ngón tay dùi trống. Nghe phổi có ran nổ, ran ẩm ở nền phổi. Chụp CT rất có giá trị chẩn đoán. Ngày nay chụp phế quản cản quang ít còn sử dụng.
c. Ung thư phổi
Là nguyên nhân hay gặp thứ ba sau hai nguyên nhân trên. Trước đây ung thư phổi đa số gặp ở người trên 50 tuổi. Nhưng hiện nay người ta thấy xu hướng ngày càng trẻ hóa. Đối tượng là những người nghiện thuốc lá, thuốc lào. Ho ra máu màu mận chín, số lượng ít. Toàn thân suy sụp nhanh. Theo dõi trên X-quang thấy bóng mờ đa cung to dần ra. Chụp CT có giá trị. Soi phế quản, sinh thiết phế quản, sinh thiết phổi hút bằng kim nhỏ giúp cho chẩn đoán. Nếu có hạch ngoại vi thì sinh thiết hạch.
d. Áp xe phổi
Có hội chứng nhiễm trùng rõ, sốt cao bạch cầu tăng, bao giờ cũng có khạc ra mủ. Bệnh nhân khạc ra mủ nhiều thì nhiệt độ giảm. Soi phế quản có giá trị chẩn đoán.
e. Viêm phổi do Klebsiella Pneumonia
Bệnh nhân có hội chứng nhiễm trùng nặng, sốt cao, bạch cầu tăng hoặc giảm, toàn thân suy sụp. Máu khạc ra lẫn đờm như keo thạch. X-quang có hình áp xe lớn, rãnh liên thùy trũng xuống (bulging).
f. Viêm khí phế quản xuất huyết
Ho kéo dài, khái huyết nhẹ, thường chỉ có ít máu dính đờm. Toàn thân không có gì thay đổi. Soi phế quản giúp cho chẩn đoán.Đôi khi tìm thấy nguyên nhân do xoắn khuẩn.
g. Bệnh sán lá phổi (Paragonimisis)
Bệnh do một loại sán lá Paragonimus Westermanii gây nên. Bệnh nhân ho ra máu màu nâu đen, ho ra máu kéo dài. Toàn thân không sốt và không có ảnh hưởng gì đáng kể. Xét nghiệm máu thấy bạch cầu ái toan tăng cao. Cần xét nghiệm đờm tìm trứng sán.
h. Bệnh nấm phổi Aspesgillus
Bệnh phổi do nấm Aspesgillus Fumigatus thường phát triển thứ phát sau lao, ung thư phổi, áp xe phổi, nhất là sau những đợt điều trị kháng sinh và corticoid. Có thể tản mạn, thể u. U nấm phát triển trong lòng hang có sẵn như hang lao, hang áp xe, hang ung thư.
Triệu chứng lâm sàng chủ yếu là khái huyết, kèm theo có ho kéo dài dai dẳng, đau ngực, sốt. Chẩn đoán dựa vào xét nghiệm đờm tìm thấy nấm. Hoặc xét nghiệm điện di miễn dịch tìm thấy kháng thể đặc hiệu kết tủa trong huyết thanh.
2. Ho ra máu trong các bệnh tim mạch
a. Hẹp van hai lá
Là bệnh đứng đầu trong các bệnh tim mạch có ho ra máu. Bệnh nhân chỉ ho ra máu ít, xuất hiện khi gắng sức. Khám tim ở huyệt van hai lá thấy tiếng T1 đanh, có rung tâm trương.
Có thể gặp ho ra máu trong hội chứng Lutembacher là một bệnh tim bẩm sinh gồm hẹp van hai lá + thông liên nhĩ.
b. Nhồi máu phổi
Nguyên nhân: suy tim, hẹp khít van hai lá, viêm tĩnh mạch chi dưới, sau phẫu thuật vùng xương chậu, xương đùi, nằm lâu sau đẻ. Các nguyên nhân trên làm hình thành nên cục máu đông, hoặc mỡ, di chuyển theo dòng máu đến bịt tắc động mạch phổi gây ra nhồi huyết phổi.
Bệnh nhân ho ra máu ít nhưng toàn thân rất nặng bởi bệnh cảnh của nhồi huyết phổi. Đau ngực dữ dội, khó thở, da tái nhợt, huyết áp tụt. Trên phim X-quang thấy bóng mờ hình tam giác hay hình raket đỉnh hướng vào rốn phổi, đáy tựa về phía thành ngực.
c. Phù phổi cấp
Bệnh cảnh phù phổi nổi trội: dấu hiệu suy tim, khó thở rất rõ rệt, bệnh nhân khạc ra máu lẫn nhiều khí tạo nên bọt màu hồng. Nghe phổi đầy ran ẩm cả hai phổi. X-quang phổi có bóng mờ hình cánh bướm.
3. Ho ra máu do căn nguyên khác.
- Hội chứng Goodpasture: viêm cầu thận + xuất huyết phổi. Đây là một bệnh tự miễn mà hệ miễn dịch tấn công vào màng đáy cầu thận và phế nang.
- Hội chứng sức ép: tiền sử bị sức ép do sóng nổ như bom, bộc phá.
- Bệnh sốt xuất huyết có trường hợp xuất huyết nội tạng, nếu xuất huyết ở phổi, bệnh nhân có ho ra máu.
- Một số bệnh về máu: bệnh bạch cầu cấp, mãn, bệnh ưa chảy máu, xuất huyết do giảm tiểu cầu. Trong những bệnh này, bệnh cảnh của bệnh chính là nổi bật, ho ra máu chỉ là một triệu chứng của bệnh.
4. Ho ra máu không rõ nguyên nhân
Trong thực tế lâm sàng có một số trường hợp, dù đã khám kỹ và đã sử dụng các biện pháp cận lâm sàng hỗ trợ. Nhưng vẫn không xác định được nguyên nhân. Tỷ lệ này chiếm khoảng 1, 2 đến 5% tùy theo từng tác giả.
III. PHÂN LOẠI MỨC ĐỘ HO RA MÁU
1. Ho ra máu nhẹ: Tổng lượng máu khạc ra < 50ml/24h. Toàn thân chưa có rối loạn gì.
2. Ho ra máu trung bình: Tổng lượng máu khạc ra từ 50 đến < 200ml/24h.
Toàn thân có rối loạn nhẹ, vẻ mặt hốt hoảng, da xanh, mạch nhanh, huyết áp thay đổi nhẹ.
3. Ho ra máu nặng: Tổng lượng máu khạc ra = > 200ml/24h
Toàn thân có rối loạn rõ, mạch nhanh, huyết áp tụt, đe dọa choáng mất máu.
4. Ho ra máu sét đánh (ho ra máu rất nặng): Bệnh nhân ộc ra máu với số lượng rất lớn và thường tử vong ngay tại chỗ, không kịp cấp cứu. Bệnh nhân tử vong vì những lý do sau:
- Máu tràn ngập các đường thở làm bệnh nhân ngạt thở.
- Mất máu với số lượng quá lớn.
- Mất máu cấp tính gây choáng không hồi phục.
Ho ra máu sét đánh thường do vỡ các phình mạch Rasmussen, vỡ các Shunt nối động mạch phế quản và động mạch phổi, đứt vỡ các mạch máu vắt qua thành hanh lao.
IV. ĐIỀU TRỊ HO RA MÁU NÓI CHUNG
1. Nguyên tắc chung
- Bất động.
- An thần.
- Giảm ho.
- Cầm máu.
- Chống bội nhiễm.
- Điều trị nguyên nhân.
2. Săn sóc hộ lý
- Đặt bệnh nhân ở buồng yên tĩnh, thoáng, tránh ánh sáng kích thích.
- Nếu bệnh nhân đang ho ra máu hoặc ho ra máu nặng thì cho bệnh nhân nằm đầu thấp, nghiêng về bên tổn thương để máu chảy ra không trào sang bên lành, gây bịt tắc phế quản làm bệnh nhân ngạt thở.
- Khi bệnh nhân hết ho ra máu thì cho nằm tư thế Fowler. Không để người nhà tiếp xúc và nói chuyện với bệnh nhân. Động viên để tránh bệnh nhân hốt hoảng.
- Hỏi bệnh qua người hộ tống. Chỉ thăm khám sơ bộ bằng nghe phổi, không được gõ trên ngực bệnh nhân.
- Đo mạch, huyết áp, nhiệt độ 3h/lần. Theo dõi chặt chẽ lượng máu khạc ra trong 24h để có kế hoạch điều trị thích hợp.
- Cho ngậm nước đá và chườm nước đá trước ngực (trừ mùa rét).
- 24h đầu cho uống sữa để nguội và nước nguội. Những ngày sau cho ăn thức ăn mềm để nguội như cháo, mì, phở để nguội, Không được uống nước nóng và ăn thức ăn nóng.
- Những xét nghiệm cần làm ngay: nhóm máu, hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrite. Số lượng bạch cầu, công thức bạch cầu, máu đông, máu chảy.
- Những ngày sau làm các xét nghiệm bổ sung: Chụp X-quang phổi tại giường, ghi điện tim tại giường, xét nghiệm số lượng tiểu cầu, xét nghiệm đông máu toàn bộ, xét nghiệm đờm tìm BK, trứng sán.
3. Sử dụng một số thuốc
- Thuốc an thần: Gardenan, Seduxen, có thể cho Morphin vừa có tác dụng an thần vừa giảm ho nhưng phải rất thận trọng ở người già và người có biểu hiện suy hô hấp. Có khi phải dùng liều Cocktailytic liều nhỏ dùng rải ra.
- Thuốc chống ho: codein, terpin-codein, neo-codion, thuốc ho đông y. Khi đã cầm máu rồi thì cho thuốc ho long đờm để bệnh nhân khạc ra hết máu cục.
- Thuốc cầm máu. Trước đây hay dùng Glanduitrin nhưng hiện nay thuốc không có trên thị trường dược phẩm nữa. Ta có thể dùng các thuốc cầm máu như: Transamin viên 500mg, ống 50mg/ml × 5ml, Cyclonamin ống 250mg/2ml. Một số thuốc khác như Hemocaprol ống 10ml = 2g tiêm tĩnh mạch hoặc ống 20ml uống, Sistonal (tinh chất tiểu cầu), sinh tố K, sinh tố C. Một số thuốc cầm máu đông y như cỏ nhọ nồi, trắc bách diệp, tam thất nam sao đen.
- Truyền máu tươi cùng nhóm liều nhỏ 100ml - 150ml, hoặc truyền máu trực tiếp là biện pháp cầm máu rất tốt, vì nó cung cấp các yếu tố đông máu còn nguyên vẹn. Truyền máu trữ chỉ có tác dụng bổ sung lượng máu mất, không có tác dụng cầm máu vì các yếu tố đông máu không còn. Không truyền máu quá nhiều sẽ làm tăng huyết áp, gây khái huyết liên tục.
- Kháng sinh: Ampicillin, Augmentin, Gentamycin, nhóm Cephalosporins, Quinolones, tùy theo bệnh nhân mà lựa chọn.
4. Một số biện pháp điều trị khác
Những biện pháp sau được áp dụng ở tuyến chuyên khoa sâu
- Nội soi phế quản ống cứng hoặc đặt nội khí quản để hút hoặc gắp máu cục, giải phóng phế quản khỏi bịt tắc, chống biến chứng xẹp phổi.
- Chụp động mạch phế quản kèm theo gây tắc nghẽn bằng đút nút động mạch phế quản bởi spongel.
- Phẫu thuật cấp cứu: mở lồng ngực thắt động mạch chảy máu, hoặc cắt bỏ thùy phổi, phân thùy phổi có chảy máu.
5. Điều trị nguyên nhân
Cấp cứu ho ra máu phải luôn nhớ rằng điều trị nguyên nhân mới là biện pháp cầm máu tận gốc. Vì vậy sau khi đã cầm máu ngừng chảy ta phải tìm nguyên nhân để điều trị.
V. PHÁC ĐỒ ĐIỀU TRỊ HO RA MÁU
1. Ho ra máu nhẹ
- Bất động tương đối, ăn thức ăn mềm để nguội.
- An thần: Seduxen 5mg x 1 viên uống.
- Giảm ho: Terpine gonnon (terpin codein) 1 viên x 4 lần/ngày hoặc Neon-codion 1 viên x 2 lần/ngày.
- Thuốc cầm máu: Transamin 500mg x 2 - 3 viên chia 2 - 3 lần/ngày (mỗi lần 1 viên).
- Kháng sinh: Ampicillin 50 mg x 3 - 4 viên/ngày chia 3 lần
2. Ho ra máu trung bình
- Bất động và săn sóc hộ lý như đã nêu.
- An thần: Gardenan 0,05 hoặc Seduxen 5mg tiêm bắp 1- 2 ống/ngày.
- Giảm ho: Terpine gonnon (terpin codein) 1 - 2 viên x 4 lần/ngày. Hoặc Neon - codion 1 viên x 4 lần/ngày.
Có thể dùng Morphin 0,01 tiêm dưới da hoặc bắp thịt nếu bệnh nhân không có dấu hiệu suy hô hấp.
- Thuốc cầm máu: Transamin ống (50mg/ml x 5ml) x 2 - 4 ống/24h tiêm tĩnh mạch hoặc pha huyết thanh truyền tĩnh mạch. Nếu có tan sợi tơ huyết thì cho Hemocaprol 10ml = 2g tiêm tĩnh mạch.
- Kháng sinh: Augmentin lọ 1,2g x 2 lọ/ngày (thử phản ứng và không dùng cho bệnh nhân có tiền sử dị ứng với penicilin), hoặc Claforan I.V lọ 1g tiêm tĩnh mạch x 2 lọ/ngày. Hoặc các kháng sinh tiêm nhóm Aminoglycosides, nhóm Quinolones.
3. Ho ra máu nặng
- Phải đặc biệt chú ý lưu thông đường thở, đề phòng máu cục làm tắc nghẽn đường thở gây ngạt thở.
- Bất động tuyệt đối, không di chuyển bệnh nhân. Khi đang ra máu thì cho nằm đầu thấp, nghiêng về bên chảy máu, để tránh máu trào qua bên phổi lành. Khi hết ra máu thì cho nằm tư thế Fowler.
- Chế độ ăn lỏng hoàn toàn: sữa, nước cháo để nguội. Cho ngậm nước đá, chườm nước đá lên ngực.
- Thở ô xy 2 - 3lít/phút nếu cần thì cho thở liên tục.
- Gardenan 0,01 hoặc Seduxen 5mg 1 ống tiêm bắp x 2 lần/ngày. Hoặc có thể cho Morphin 0,01 x 1 ống tiêm dưới da nếu không có suy hô hấp. Hoặc có thể cho ngủ nhẹ bằng liều Cocktailytic (Gardenan + Aminazin + Pipolphen) cho liều nhỏ tiêm rải ra nhiều lần trong ngày.
- Thuốc cầm máu: Trasamin ống (50mg/ml x 5ml) x 2 - 4 ống/24h tiêm tĩnh mạch hoặc pha huyết thanh truyền tĩnh mạch. Nếu có tan sợi tơ huyết thì cho Hemocaprol 10ml = 2g tiêm tĩnh mạch.
- Chỉ định truyền máu khi hồng cầu = < 2 triệu, hematocrite < 30% hoặc khi bệnh nhân có sốc, huyết áp tụt. Truyền máu tươi cùng nhóm liều nhỏ (100ml - 150ml) hoặc truyền máu trực tiếp.
- Chống trụy tim mạch: Truyền rỏ giọt tĩnh mạch Dopamin ống 50mg/10ml hoặc Isupren ống 0,2mg/1ml.
- Kháng sinh nhóm Cephalosporins, hoặc Quinolones dạng tiêm, hoặc nhóm Aminoglycosides.
- Bằng các biện pháp trên nếu vẫn không cầm máu thì đặt vấn đề gây bịt tắc động mạch phế quản hoặc phẫu thuật.