I. ĐẠI CƯƠNG
Hen phế quản là một bệnh có đặc điểm là:
Các phế quản phản ứng mạnh với những tác nhân kích thích đặc hiệu hoặc không đặc hiệu, dẫn đến co thắt toàn bộ phế quản, biểu hiện lâm sàng bằng cơn khó thở chậm, rít, đột ngột. Mức độ nặng nhẹ tùy bệnh nhân và tùy từng cơn hen.
Cơn hen có thể tự hồi phục hoặc hồi phục nhanh dưới tác dụng của các thuốc giãn nở phế quản.
Giữa các cơn, phổi lại bình thường.
II. NGUYÊN NHÂN
1. Yếu tố cá thể
Di truyền: Người có nhiễm sắc thể 11q, và HLA-DW2, gen HLA- DRB1-15.
Tạng Atopy (cơ địa dị ứng).
Nội tiết: Rối loạn chức năng buồng trứng, thiếu hụt Glucococticoide, kinh nguyệt, chửa đẻ, tiền mãn kinh.
Chấn thương tâm lý, stress.
Vận động gắng sức.
2. Yếu tố môi trường
Dị nguyên là yếu tố quan trọng nhất trong sự phát triển của hen phế quản.
Bụi bẩn, phấn hoa, lông thú, nấm mốc, thức ăn, hoa quả, đồ uống, các chất có mùi vị như nước hoa, sữa tắm, xăng dầu, hóa chất; các chất cao phân tử như cao su, chất dẻo.
Các thuốc như: Aspirin, các kháng sinh penicilin, Streptomycin Tetracyclin, Cephalosporin, các thuốc chống viêm nonsteroide, thuốc ức chế giao cảm: propranolon.
Ô nhiễm môi trường, ô nhiễm không khí nơi công cộng: khói bụi nhà máy, bụi nhà, mùi sơn, mùi gỗ lạ.
Nhiễm khuẩn: các vi khuẩn, virut gây nhiễm trùng đường hô hấp vừa là tác nhân gây dị ứng, vừa là tác nhân gây viêm nhiễm.
III. TRIỆU CHỨNG
1. Lâm sàng
- Đối tượng: Gặp ở mọi lứa tuổi. Nhưng khi khai thác bệnh thường bắt dầu từ bé.
Bệnh nhân đã nhiều lần có những cơn khó thở. Các cơn khó thở đó giống nhau, xảy ra trong những điều kiện giống nhau.
- Trạng thái tiền hen: Có tiền sử di truyền về hen và về bệnh dị ứng. Bản thân có bệnh dị ứng như nổi mề đay, viêm mũi dị ứng, phù Quink, có viêm phế quản thể hen khi còn nhỏ, xét nghiệm máu có E tăng, đo chức năng hô hấp có rối loạn thông khí tắc nghẽn nhẹ.
- Cơn hen điển hình: Trước cơn hen bệnh nhân thường có các tiền triệu như ho, hắt hơi, người thấy mệt mỏi nhẹ, khó chịu nhưng thường không để ý (chỉ khi bác sỹ khai thác bệnh nhân mới biết và nói ra). Cơn hen đến làm bệnh nhân khó thở cò cử, khó thở chậm rít, khó thở thì thở ra là chính. Bệnh nhân hốt hoảng, toát mồ hôi, da tái nhợt hoặc tím tái. Cứ như thế khó thở kéo dài từ 30 phút đến vài tiếng. Bệnh nhân ho và khạc đờm quánh dính, đờm hạt trai. Khạc được đờm ra bệnh nhân thấy dễ thở hơn. Cơn khó thở rút lui và hết. Cơn khó thở đến đột ngột và ra đi cũng đột ngột.
- Khám phổi trong cơn:
Hội chứng giãn phổi cấp lồng ngực giãn, phổi gõ vang.
Hội chứng phế quản: ran rít, ran ngáy đầy hai phổi.
Nghe tim tiếng tim mờ, nhịp tim nhanh.
Khám ngoài cơn phổi bình thường.
- Có ba hình thái lâm sàng:
Cơn khó thở kịch phát (cơn điển hình như đã mô tả ở trên).
Cơn khó thở liên tục (khó thở thường xuyên, kéo dài nhiều giờ, nhiều ngày gây ảnh hưởng xáo trộn cả ăn uống, ngủ và sinh hoạt cá nhân).
Hen ác tính là một hình thái rất nặng, chúng tôi sẽ trình bày trong một bài riêng.
- Có 4 mức độ một cơn hen: Dựa vào một trong các chỉ tiêu sau:
Khó thở nhẹ: Nói được gọn cả câu, FEV1 50 - 80%, PEF > 80%
Khó thở vừa: Nói từng cụm từ, 25% < FEV1 < 50%, PEF 60-80%.
Khó thở nặng: Nói một từ, 10% < FEV1 < 25%, PEF < 60%
Khó thở rất nặng: Li bì hoặc hôn mê nên các XN CNHH không đo được.
2. Biến chứng
Tràn khí màng phổi, tràn khí trung thất.
Nhiễm khuẩn phế quản - phổi.
Xẹp phổi.
Khí thũng phổi.
Tâm phế mạn.
Suy hô hấp mạn.
Hội chúng giả Cushing do dùng corticoid kéo dài.
3. Xét nghiệm
- X-quang: Hình ảnh giãn phổi, phổi tăng sáng, di động kém (chiếu Xquang), không có thâm nhiễm và những tổn thương khác.
- Chức năng hô hấp: FEV1 giảm, tỷ số FEV1/VC giảm, FEF 25-75% giảm, RaW tăng. Rối loạn thông khí tắc nghẽn có hồi phục.
- Điện tim: Nhịp tim nhanh, có thể có T (-).
- XN máu: Bạch cầu bình thường hoặc tăng nhẹ, E tăng.
- XN đờm: Có bạch cầu ái toan E, tinh thể Sharcotte - Leyden, vòng xoắn Curshmann.
- Thăm dò: Test phản hồi trong cơn. Test gây cơn nếu nghi ngờ, ngoài cơn.
Test da để phát hiện dị nguyên. Giá trị, rẻ tiền, kết quả nhanh.
Xét nghiệm IgE: IgE toàn phần tăng, XN IgE đặc hiệu bằng Prick test.
IV. ĐIỀU TRỊ
1. Nguyên tắc điều trị
Loại bỏ triệt để các yếu tố làm bùng phát cơn hen.
Điều trị tích cực cắt cơn hen.
Điều trị dự phòng cơn hen và các biến chứng.
Hướng dẫn cho bệnh nhân về điều trị và kiểm soát bệnh.
2. Các thuốc điều trị hen phế quản.
Có 5 nhóm thuốc. Có khi chỉ dùng một thuốc, có khi phải phối hợp 2 - 3 thuốc thuộc 2 - 3 nhóm để cắt cơn (không nên phối hợp hai thuốc cùng nhóm). Có khi dùng thuốc viên, thuốc xịt, khí dung, có khi phải tiêm hoặc truyền tĩnh mạch. Điều này tùy thuộc trước hết vào bệnh nhân, sau đó còn tùy thuộc vào thuốc được trang bị của người thầy thuốc.
- Nhóm chủ vận bê ta 2 - Adrenergic: Loại tác dụng ngắn 3 - 6h thường dùng để cắt cơn: Salbutamol (Volmax, ventolin), Terbutalin(brycanyl), fenoterol. Loại tác dụng dài 8 - 12h thường dùng dể duy trì, không dùng cắt cơn: Salmeterol, formoterol.
- Nhóm Methylxanthin: Theophylin, theostat, diaphylin.
- Nhóm kháng M-cholin: Ipratropium bromid (atrovent).
- Nhóm Glucocorticoid: pednisolon, depersolon, solu-medrol, Becotid,pulmicort.
- Thuốc chống dị ứng và chống viêm, không có tác dụng giãn phế quản nên không dùng để cắt cơn. Thường dùng để dự phòng và điều trị củng cố hen dị ứng mãn tính. Nhóm Cromones: Cromoglycate sodium. (Cromon,cromolyn), Nedocromil sodium. Thuốc ngoài nhóm Cromones: Ketotifel (Zaditen).
Một số thuốc xịt hai thành phần:
Seretide (Salmeterol xinafoat + fluticasone propionate).
Berodual (Fenoterol HBr + Ipratropium Br).
Symbicort Formoterol + budesonide).
Vent - SF 250 (Salmeterol + Fluticasone propionate)
Thuốc dạng viên: Theo - Asthalin (Salbutamol + theophyllin)
3. Điều trị cụ thể. Sau đây là phác đồ hay dùng để cắt cơn.
Cơn hen nhẹ:
Hít hoặc khí dung thuốc chủ vận bê ta 2 Adrenergic tác dụng ngắn (liều thấp).
Hít corticoid hoặc uống prednisolon (liều thấp).
Cơn hen trung bình:
Hít hoặc khí dung thuốc chủ vận bê ta 2 Adrenergic tác dụng ngắn (liều gấp đôi thể nhẹ).
Uống Prednisolon 0,5 - 1mg/Kg cân nặng/ngày, hoặc tiêm hoặc truyền solu-medrol.
Thở o xy.
Cơn hen nặng:
Hít hoặc khí dung thuốc chủ vận bê ta 2 Adrenergic tác dụng ngắn như với cơn trung bình.
Hít hoặc khí dung thuốc kháng cholinergic.
Uống hoặc tiêm truyền corticoid như cơn trung bình.
Có thể phối hợp uống hoặc tiêm truyền thuốc nhóm xanthin.
Thở ô xy.
Sau khi cắt cơn có thể duy trì bằng thuốc chủ vận bê ta 2 Adrenergic loại tác dụng dài, hoặc thuốc nhóm cromones.