I. ĐẠI CƯƠNG
Trước một bệnh nhân hen phế quản nặng ta thường phân vân tự hỏi: “Có phải là cơn hen ác tính không? Nghĩa là có khả năng gây ngạt thở và trụy tim mạch dẫn đế tử vong không?”. Vấn đề đặt ra là:
Xác định hen phế quản và tiêu chuẩn chẩn đoán hen ác tính.
Thái độ xử trí tích cực tình trạng suy hô hấp.
Hen ác tính là một hình thái của hen phế quản. Đó là một cơn khó thở nặng, liên tục kéo dài trên 24h, do tắc nghẽn toàn bộ các tiểu phế quản tận bởi co thắt và dịch nhầy, dùng các thuốc hen thông thường không kết quả, kèm theo triệu chứng suy hô hấp cấp, suy tim phải.
Hen tối cấp tính là hen gây ngạt thở đột ngột có thể tử vong trong vòng 1 giờ.
Cần phân biệt với: Hen tim phù phổi cấp. Tắc động mạch phổi. Phế quản phế viêm. Đợt bùng phát của COPD. Cách xử trí các bệnh trên là khác nhau.
II. NGUYÊN NHÂN
Sai lầm trong điều trị: Dùng thuốc kiểu giao cảm kéo dài (Adrenalin). Ngừng corticoid đột ngột. Dùng thuốc ức chế hô hấp, ức chế phản xạ ho. (Mocphin).
Dị ứng mạnh với Penicilin, Aspirin. Giải mẫn cảm đặc hiệu quá liều.
Bội nhiễm phế quản dai dẳng.
Chấn thương tâm lý mạnh (stress).
Phẫu thuật đường hô hấp trên.
III. TRIỆU CHỨNG
Biểu hiện chung: Suy hô hấp cấp
Suy tim phải.
Rối loạn ý thức.
Dấu hiệu suy hô hấp với hai biểu hiện cơ bản: Thiếu ô xy não, vật vã, giẫy giụa, lo mơ. Thiếu ô xy cơ tim (ECG).
Sau đây là những triệu chứng cụ thể.
1. Triệu chứng hô hấp:
Cơn hen phần lớn xảy ra đột ngột có tính chất kịch phát. Một số xảy ra trên cơ sở của một cơn khó thở liên tục.
Khó thở nhanh nông, chủ yếu là khó thở ra, rút lõm, tím tái do thiếu ô xy máu.
Đặc biệt mất phản xạ ho, bệnh nhân không khạc được đờm ra.
Khám phổi: Lồng ngực căng, liên sườn giãn rộng, ít di động. Gõ rất trong. Đặc biệt dù bệnh nhân khó thở nặng nhưng nghe phổi chỉ thấy rì rào phế nang giảm nhiều, ít ran rít ran ngáy. Có khi không có ran rít ran ngáy. Trường hợp “phổi im lặng” như thế là rất đáng ngại.
PEF < 50% số lý thuyết.
2. Triệu chứng tim mạch
Mạch nhanh > 120 lần/phút, huyết áp hơi tăng, sau đó giảm. Có triệu chứng suy tim phải: tĩnh mạch cổ nổi, gan hơi to, ECG sóng p cao, thiếu máu cơ tim sóng T (-) từ V1 - V3.
3. Triệu chứng thần kinh
Xảy ra vào giai đoạn cuối, rối loạn ý thức lờ đờ, thẫn thờ, lú lẫn, dần dần có thể vật vã, giãy giụa rồi hôn mê.
Dấu hiệu tăng PaCO2 máu thường xuất hiện muộn, toát mồ hôi ở mặt, mạch nhanh, HA giảm, trụy tim mạch.
4. XN cận lâm sàng
X-quang: Lồng ngực giãn rộng, phổi sáng, không có hình viêm nhiễm. X-quang giúp chẩn đoán phân biệt với các bệnh khác.
Sinh hóa: Đo phân áp khí động mạch:
PaO2 máu giảm < 70mmHg.
PaCO2 máu tăng > 60mmHg - 150mmHg.
IV. ĐIỀU TRỊ
Hướng xử trí: Tìm mọi cách chống co thắt phế quản.
Hồi sức hô hấp
Ô xy liệu pháp: Lưu thông đường thở, lau đờm rãi, thở ô xy lưu lượng 4 - 6lít/phút, liên tục 12 -15h.
Khí dung Salbutamol, ipratropium, có thể tiêm terbutalin.
Corticoid liệu pháp: tiêm truyền tĩnh mạch Depersolon, solu-medrol, Hydrococtizon henisuccinat, pha vào HT ngọt đẳng trương 5%.
Truyền aminophyllin xen kẽ với corticoid. Cho sinh tố C và Kalichlorua 2 - 3g.
Kháng sinh phổ rộng: nhóm cephalosporin, quinolon.
Chống trụy tim mạch: caphein, aramin, isupren.
Bổ sung nước qua đường truyền tĩnh mạch và đường uống 1 ngày từ 2 - 3 lít, vừa chống mất nước vừa chống khô cục đờm ở phế quản.
Thở máy: Khi có chỉ định:
PEF < 33% so với lý thuyết.
PaO2< 60 mmHg, PaCO2> 70 mmHg.
Nhiễm toan mất bù.
Tím tái rõ rệt. Thở nông, thở yếu, rì rào phế nang mất (phổi câm). Thần kinh hốt hoảng, lú lẫn, hôn mê. Mạch chậm, trụy tim mạch.
Phải đặt nội khí quản, không nên mở khí quản vì đây là bệnh mãn tính. Nói chung thở máy chỉ nên điều trị ở các cơ sở hồi sức tích cực.