Ngoại tâm thu thất (NTTT)

I. Đại cương

Ngoại tâm thu thất (NTTT) là một rối loạn nhịp hay gặp, có thể ở một người bình thường hoặc một người có bệnh lý tim mạch. Quyết định điều trị phải được cân nhắc kỹ dựa trên:

- Triệu chứng do NTTT gây ra.

- Sự có mặt của bệnh tim kèm theo.

- Đặc điểm của NNNT trên điện tâm đồ, để xem NTTT có nguy hiểm hay không.

II. Nguyên nhân

1. Người bình thường (thường là nữ), NTTT một dạng, một ổ, lành tính, không cần dùng thuốc.

2. Bệnh nhân tim

- Hay gặp ở nhồi máu cơ tim, giai đoạn cấp cũng như sau đó.

- Bệnh cơ tim giãn, cơ tim phì đại.

- Bệnh van tim.

- Bệnh tăng huyết áp.

- Dùng thuốc điều trị suy tim: Digitalis. Thuốc lợi tiểu, thuốc chống loạn nhịp, thuốc giống giao cảm.

- Rối loạn điện giải

III. Hình ảnh trên điện tim

NTT thất phải: Đồng điện xem và so sánh V1 V2 với V5 V6. NTT thất trái: Nghịch điện xem và so sánh V1 V2 với V5 V6.

IV. Mô tả trên điện tim

Dấu hiệu cơ bản trên điện tim.

1. Điều kiện

- Nhát bóp đến sớm so với nhịp cơ sở. RR’ < RR. Đây là tính chất cơ bản nhất, không có nó thì không có NTT.

- QRS’ có biên độ cao hơn QRS, hình dạng QRS’ rất bất thường, giãn rộng, méo mó, có móc, khác hẳn QRS cơ sở.

- Sóng ST - T’ trái chiều với QRS’ (đó là biến đổi thứ phát của ST - T).

- Đa số có nghỉ bù: RR’R = 2RR.

- Một số có NTT xen kẽ (thường gặp trên cơ sở một nhịp chậm xoang). RR’R = RR (RR’R chỉ bằng một khoảng RR cơ sở). Ở đây NTT coi như lọt vào giữa 2 nhát bóp cơ sở bình thường, chứ không thủ tiêu nhát bóp cơ sở.

- Các NTT có hình dạng giống nhau nhưng khoảng ghép khác nhau thì gọi là phó tâm thu.

- RR’ không ổn định, nhưng R’R’ rất ổn định, nghĩa là khoảng cách giữa các NTT luôn đều nhau, bằng nhau.

- Các khoảng ghép bằng nhau là NTT một ổ. Các khoảng ghép khác nhau là NTT đa ổ.

- Hình dạng các NTT giống nhau là NTT một dạng. Hình dạng các NTT khác nhau là NTT đa dạng.

- Số lượng có từ 5 nhát NTT/1 phút là NTT mau, dưới mức đó là NTT thưa.

- NTT đi liên tiếp 2, 3, 4 nhát NTT gọi là chùm NTT.

- NTT từ 3 nhịp NTT trở lên liên tiếp gọi là nhịp nhanh thất.

- Cứ 1 nhịp cơ sở có 1 nhịp NTT gọi là NTT nhịp đôi. Cứ 2 nhịp cơ sở có 1 nhịp NTT gọi là NTT nhịp ba. Cứ 3 nhịp cơ sở có 1 nhịp NTT gọi là NTT nhịp bốn.

3. Tiên lượng

Độ O: Không có NTT thất.

Độ 1: NTT thất thưa khi có < 30 nhát NTT/1 giờ.

Độ 2: NTT thất mau khi có > 30 nhát NTT/1 giờ.

Độ 3: NTT thất nhiều dạng.

Độ 4: NTT thất đi thành chùm.

- Độ 4 A: chùm đôi .

- Độ 4 B: chùm ba NTT liên tiếp trở lên.

Độ 5: NTT có hiện tượng R/T. NTT đến quá sớm rơi vào sóng T của phức bộ QRST trước đó.

Các NTT có độ càng lớn thì càng nặng, càng nguy hiểm.

V. Điều trị

1. NTT thất cơ năng

Thường lành tính, tiên lượng tốt, không cần điều trị. Chỉ điều trị khi có triệu chứng cơ năng dồn dập như đau ngực, khó thở. Bắt đầu bằng loại bỏ các chất kích thích (rượu, cà phê, thuốc lá), năng tập thể dục. Thuốc lựa chọn là loại chẹn bê ta giao cảm liều rất thấp.

2. NTT thất thực tổn giai đoạn cấp

- Hay gặp nhất là trong nhồi máu cơ tim. Bệnh nhân nhồi máu cơ tim có NTT thất là báo hiệu sắp chuyển sang nhịp nhanh thất hoặc rung thất. Ngoài ra có thể gặp trong bệnh van tim, viêm cơ tim, viêm màng ngoài tim.

- Thuốc hàng đầu: Lidocain 2%, 1mg/Kg cân nặng tiêm tĩnh mạch trong 2 phút. Sau đó truyền tĩnh mạch 1 - 4mg/phú. Thuốc thay thế (khi Lidocain không tác dụng): Procainamide liều 100mg tiêm thẳng tĩnh mạch mỗi 5 phút tổng liều 10 - 20mg/kg cân nặng. Sau đó truyền tĩnh mạch 1 - 4mg/phút.

3. NTT thất ở bệnh nhân có bệnh tim mạn tính

Thuốc được lựa chọn là nhóm chẹn bê ta giao cảm Betaloc zok hoặc Amidaron.

- Bệnh cơ tim nên dùng Amidaron.

- Bệnh van tim: cần kiểm tra xem có rối loạn điện giải hoặc ngộ độc digitalis hay không. Nếu có thì phải ngừng digitalis, cho Amidaron và điều chỉnh điện giải.

- Các trường hợp khác (ở bệnh tim mạn tính): Amidaron hoặc Sotalol.