Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn
I. Đại cương
1. Định nghĩa
Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn là bệnh nhiễm trùng màng trong tim, tổn thương chủ yếu là các van tim, những lớp nội mạc của các mạch máu lớn cũng bị tổn thương. Bệnh do nhiều tác nhân gây nên và nhiều đường vào khác nhau cuối cùng khu trú ở nội tâm mạc, tổn thương với đặc trưng là loét và sùi nhất là các van tim, đứng hàng đầu là van 2 lá rồi đến van động mạch chủ. Van 3 lá ít gặp hơn và thường trên cơ địa đặc biệt (như tiêm chích Héroine bằng đường tĩnh mạch).
2. Nguy cơ mắc VNTMNK
a. Nguy cơ cao
1. Van nhân tạo; 2. Tiền sử bị VNTMNK; 3. Tim bẩm sinh có tím; 4. Bệnh hở van động mạch chủ và/hoặc hẹp van ĐMC; 5. Hở van hai lá; 6. Hẹp van hai lá kèm hở van hai lá; 7. Còn ống động mạch; 8. Thông liên thất; 9. Hẹp eo động mạch chủ; 10. Các phẫu thuật tim mà vẫn tồn tại tình trạng huyết động bất ổn sau mổ.
b. Nguy cơ vừa
1. Sa van hai lá có gây hở van hai lá; 2. Hẹp hai lá đơn thuần; 3. Bệnh lý van ba lá; 4. Hẹp động mạch phổi; 5. Bệnh cơ tim phì đại lệch tâm; 6. Bệnh van ĐMC có hai lá van hoặc vôi hoá van động mạch chủ mà chưa ảnh hưởng nhiều đến huyết động; 7. Bệnh thoái hoá van ở ng- ười già; 8. Các phẫu thuật tim mà tình trạng huyết động sau mổ ít biến động (trong thời gian 6 tháng sau mổ).
c. Nguy cơ thấp
1. Sa van hai lá không gây hở hai lá.
2. Hở ba lá trên siêu âm tim mà không kèm theo bất thường van.
3. Thông liên nhĩ lỗ thứ hai đơn thuần.
4. Mảng xơ mỡ động mạch.
5. Bệnh động mạch vành.
6. Cấy máy tạo nhịp.
7. Các phẫu thuật tim mà tình trạng huyết động sau mổ không biến động, thời gian > 6 tháng sau mổ.
3. Nguyên nhân
Vi khuẩn gây bệnh
Đa số trường hợp vi khuẩn gây bệnh là liên cầu, thường là liên cầu nhóm D, ít nhậy cảm với Pénicilline thông thường. Liên cầu tan huyết (gây tan huyết bộ phận) và liên cầu tan huyết nhậy cảm với Pénicilline, ngoài ra còn gặp viêm nội tâm mạc do tụ cầu (hiện nay, tụ cầu là vi khuẩn cũng hay gặp nhất là do nhiễm trùng huyết sau nạo phá thai, loại này thường nặng, tỉ lệ tử vong cao do đề kháng kháng sinh). Ngoài ra cũng có thể gặp viêm nội tâm mạc do trực trùng Salmonella, Brucella.
Đường vào:
Bảng: Nguyên nhân và đường vào của vi khuẩn trong viêm nội tâm mạc nhiễm trùng.
4. Giải phẫu bệnh
Người ta phân biệt 2 thể chủ yếu sau đây:
- Viêm nội tâm mạc cấp ác tính
Tiến triển nhanh, xuất hiện trên một nội tâm mạc lành, thể này nặng nề, thường gây tử vong nhanh và trong bối cảnh nhiễm trùng huyết. Tổn thương giải phẫu bệnh là loét, ăn mòn, sau cùng là thủng các van, có thể đứt các dây chằng, loét sùi có thể gây nên áp xe ở một số phủ tạng như gan, lách, thận. Thể này được gọi là ác tính vì trước khi có kháng sinh tử vong là 100%.
- Viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn Jaccoud-Osler
Là tổn thương loét sùi xảy ra trên các bệnh van tim, tim bẩm sinh có trước. Vi khuẩn gây bệnh được phát hiện nhờ cấy máu hoặc giải phẫu tử thi với cấy mủ ở nơi tổn thương. Trước khi có kháng sinh, đây là một bệnh nặng, tử vong 100%, nhưng từ khi có kháng sinh tỉ lệ tử vong có giảm nhưng vẫn còn là bệnh nặng.
5. Cơ chế bệnh sinh
- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng bán cấp
Sang thương Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng bán cấp hầu như luôn luôn xuất hiện trên vùng nội mạc đã bị tổn thương. Nội mạc tổn thương do 3 cơ chế:
Dòng máu tốc độ cao đập vào nội mạc.
Dòng máu từ buồng áp lực cao vào buồng áp lực thấp. Dòng máu tốc độ cao đi qua một lỗ hẹp.
Khi có du khuẩn huyết, vi trùng bám vào chỗ nội mạc bị tổn thương và sinh sản phát triển tạo nên sùi của viêm nội tâm mạc nhiễm trùng (gồm tiểu cầu, fibrin và vi trùng).
- Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng cấp
Vi trùng có thể bám vào nội mạc lành mạnh và gây nhiễm trùng trực tiếp trên nội tâm mạc lành mạnh (50% trường hợp không có bệnh tim nền tảng).
II. TRIỆU CHỨNG
1. Lâm sàng
- Sốt dai dẳng trên 1 người bệnh có bệnh tim.
- Lách to, móng tay khum, ngón tay dùi trống.
- Tuy nhiên, trên thực tế, trước một người bệnh tim có sốt dai dẳng trên 1 tuần mà không có lý do phải cho cấy máu ngay.
- Trước một bệnh nhân với tam chứng kinh điển như: sốt, thiếu máu, tiếng thổi ở tim cần nghĩ tới khả năng VNTMNK.
2. Các xét nghiệm cận lâm sàng
Vấn đề cấy máu: là một xét nghiệm cực kỳ quan trọng để chẩn đoán bệnh cũng như định hướng điều trị. Phải thực hiện sớm ngay khi có chẩn đoán lâm sàng. Lấy ít nhất 3 mẫu máu riêng biệt trong 24 giờ, ở những vị trí tĩnh mạch khác nhau, mỗi lần nên lấy ở 2 ống nghiệm ái khí và kị khí riêng. Vì VNTMNK là hiện tượng có mặt vi khuẩn liên tục trong máu nên không cần phải chờ lúc sốt đỉnh cao mới lấy máu cho dù cấy máu khi bệnh nhân đang sốt thì tỷ lệ dương tính sẽ cao hơn. Cần lưu ý là khi cấy máu gọi là âm tính trong những ngày đầu thì phải tiếp tục cấy tiếp vì một số vi khuẩn như đã nói trên mọc rất muộn.
a) Cấy máu tìm vi khuẩn gây bệnh
- Cần phải cấy máu nhiều lần trước khi cho kháng sinh.
- Cố gắng cấy máu khi người bệnh đang sốt vì lúc đó khả năng dương tính thường cao hơn.
b) Các xét nghiệm máu khác:
- Tốc độ lắng máu bao giờ cũng tăng cao.
- Công thức máu:
+ Số lượng hồng cầu thường giảm nhẹ.
+ Số lượng bạch cầu tăng vừa, nhất là bạch cầu đa nhân trung tính.
c) Xét nghiệm nước tiểu: Ngoài Protein niệu người ta thấy trong khoảng 70 - 80% các trường hợp có đái ra máu vi thể, được xác định thông qua xét nghiệm cặn Addis.
d) Siêu âm tim: Nếu nhìn thấy rõ các tổn thường sùi thì chúng ta có thể chẩn đoán xác định bệnh (dù là có cấy máu âm tính). Nhưng nếu không thấy rõ các tổn thương sùi thì chúng ta cũng không được loại trừ chẩn đoán, vì có thể chùm tia siêu âm chưa quét được đúng vùng tổn thương, hoặc là tổn thương sùi còn quá nhỏ nên chưa phát hiện được trên siêu âm. Đôi khi siêu âm tim còn phát hiện được hiện tượng đứt các dây chằng, cột cơ hoặc thủng các vách tim, là những biến chứng có xảy ra trong viêm nội tâm mạc bán cấp nhiễm khuẩn.
3. Chẩn đoán
a. Tiêu chuẩn Duke chẩn đoán trên giải phẫu bệnh
Tìm thấy vi khuẩn (nấm) bằng nuôi cấy hoặc soi tế bào ở:
- Cục sùi trong tim.
- Cục sùi bắn đi gây tắc mạch.
- Ổ áp xe trong tim.
Hình ảnh tổn thương giải phẫu bệnh:
- Thấy ở cục sùi hoặc ổ áp xe trong tim có hình ảnh tế bào học của viêm nội tâm mạc đang tiến triển.
b. Tiêu chuẩn Duke trên lâm sàng
TIÊU CHUẨN CHÍNH:
Cấy máu dương tính đặc trưng cho VNTMNK:
- Loại vi khuẩn điển hình (ở ít nhất 2 mẫu máu): viridant Streptococcus; S.bovis; nhóm HACEK; S.aureus hoặc Enterococcus.
- Cấy máu dương tính bền vững:
- Tồn tại loại vi khuẩn ở hai mẫu máu khác nhau ít nhất 12 giờ, hoặc
- Tồn tại loại vi khuẩn ở cả 3 mẫu máu, hoặc ở phần lớn trong 4 hoặc hơn các mẫu máu cách biệt mà thời điểm của mẫu đầu và mẫu cuối cách nhau ít nhất 1 giờ.
Bằng chứng tổn thương nội tâm mạc: Bằng chứng siêu âm tim:- Khối sùi di động lúc lắc trong tim, dính với van tim hoặc các cấu trúc trong tim, hoặc ở các cấu trúc nhân tạo (van) mà không giải thích được về hình dáng giải phẫu thông thường của tim, hoặc
- Hình ảnh áp xe, hoặc
- Hình ảnh đứt tách mới một phần van nhân tạo, hoặc
- Hình ảnh hở van tim mới xảy ra.
TIÊU CHUẨN PHỤ
Tiền sử:
- Có bệnh van tim từ trước.
- Tiêm chích ma tuý
Lâm sàng
Sốt trên 38oC.
Tổn thương mạch máu:
- Tắc mạch lớn.
- Nhồi máu phổi nhiễm khuẩn.
- Phình mạch hình nấm.
- Xuất huyết nội sọ.
- Xuất huyết mô liên kết.
- Tổn thương Janeway.
Hiện tượng miễn dịch:
- Viêm cầu thận.
- Nốt Osler.
- Chấm Roth.
- Yếu tố dạng thấp.
Bằng chứng vi khuẩn:
- Cấy máu dương tính nhưng không đủ tiêu chuẩn chính.
- Xét nghiệm huyết thanh với các tác nhân gây VNTMNK có bằng chứng đang hoạt động.
Siêu âm tim nghi ngờ hình ảnh của VNTMNK nhưng không đủ bằng chứng quy định trong tiêu chuẩn chính.
4. Tiến triển và tiên lượng
Khi chưa có kháng sinh tỉ lệ tử vong 100%, từ khi có kháng sinh tiên lượng có khá hơn nhưng tỉ lệ tử vong còn cao 20 - 40%. Tiên lượng bệnh phụ thuộc vào các yếu tố sau:
- Tuổi lớn > 70.
- Không tìm thấy đường vào của vi khuẩn. Suy thận.
- Biểu hiện thận nặng, tắc mạch hay suy tim sớm.
- Thể cấy máu âm tính.
- Tái phát sau 2 tháng tuy đã điều trị tận gốc.
Tiến triển: Thường khỏi trong các trường hợp điều trị sớm. Tuy nhiên, di chứng của bệnh như viêm thận mạn với tăng Uré máu, tai biến mạch não với liệt nửa người, tiên lượng còn phụ thuộc vào bệnh tim có trước và một số trường hợp tử vong do suy thận hay tắc mạch.
III. ĐIỀU TRỊ
Nguyên tắc điều trị
- Điều trị nội khoa: Chủ yếu sử dụng kháng sinh và thông thường tùy theo kháng sinh đồ mà điều trị.
- Điều trị ngoại khoa: Tùy theo tình trạng huyết động học mà chỉ định can thiệp.
- Điều trị dự phòng: Vô trùng tuyệt đối các dụng cụ phẫu thuật, các dụng cụ thăm khám hoặc bằng kháng sinh cho các bệnh nhân có bệnh tim mắc phải hoặc bệnh tim bẩm sinh khi có can thiệp thủ thuật hay phẫu thuật.
A. Điều trị nội khoa
1. Điều trị khi chưa có kết quả cấy máu: Điều trị kháng sinh sớm (ngay sau cấy máu 3 lần) với mục đích là diệt khuẩn ở tổn thương sùi. Dùng kháng sinh có tác dụng diệt khuẩn, liều cao, phối hợp hai kháng sinh; nên dùng đường tĩnh mạch; thời gian từ 4 - 6 tuần. Lựa chọn kháng sinh tốt nhất nên dựa vào kết quả cấy máu và kháng sinh đồ.
2. Trong khi chờ đợi kết quả cấy máu:
a) Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van tự nhiên: một trong 3 lựa chọn sau:
- Ampicilin-sulbactam: 12g/24h, chia 4 lần, tiêm TM x 4 - 6 tuần và Gentamicin sulfat 3mg/kg/24h chia 3 lần tiêm TM/TB x 5 - 14 ngày.
- Vancomycin 30mg/kg/24h chia 2 lần pha với 200ml NaCl 0,9% hoặc glucose 5% truyền TM ít nhất là trong 60 phút x 4 - 6 tuần và gentamicin sulfat 3mg/kg/24h chia 3 lần tiêm TM/TB x 5 - 14 ngày và ciprofloxacin 1000 mg/24h uống x 4 - 6 tuần hoặc 800mg/24h chia 2 lần truyền TM x 4 - 6 tuần.
Chú ý:
+ Vancomycin dùng cho người bệnh có dị ứng penicilin.
+ Trẻ em không được vượt quá liều lượng thuốc cho một người lớn bình thường.
- Ampicilin-sulbactam 300mg/kg/24h chia 4 - 6 lần tiêm TM và gentamicin sulfat 3mg/kg/24h chia 3 lần tiêm TM/TB x 5 - 14 ngày. Và vancomycin 40mg/kg/24h chia 2 - 3 lần truyền TM như trên. Và ciprofloxacin 20 - 30mg/24h chia 2 lần truyền TM hoặc uống.
b) Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van nhân tạo xảy ra < 1 năm sau phẫu thuật thay van tim:
- Người lớn: Phối hợp 4 loại kháng sinh sau:
+ Vancomycin 30mg/kg/24h chia 2 lần truyền TM như trên x 6 tuần.
+ Gentamicin sulfat 3mg/kg/24h chia 3 lần tiêm TM/TB x 2 tuần.
+ Cefepim 6g/24h chia 3 lần tiêm TM chậm x 6 tuần.
+ Rifampin 900mg/24h chia 3 lần uống hoặc hòa với Glucose 5% truyền TM x 6 tuần.
- Trẻ em (TE): Phối hợp 4 loại kháng sinh sau:
+ Cefepim 150mg/kg/24h chia 3 lần tiêm TM chậm (TE> 2 tháng).
+ Rifampin 20mg/kg/24h chia 3 lần uống hoặc truyền TM (hòa với dung dịch Glucose 5%).
+ Vancomycin liều lượng và đường dùng như trên.
+ Gentamicin liều lượng và đường dùng như trên.
c) Viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn van nhân tạo xảy ra > 1 năm sau phẫu thuật thay van tim:
Điều trị như VNTM van tự nhiên, thời gian 6 tuần.
3. Điều trị khi có kết quả cấy máu: phối hợp kháng sinh đặc hiệu theo kháng sinh đồ, thời gian điều trị là từ 4 - 6 tuần, riêng với Aminosid thời gian điều trị nên ngắn nhất nếu có thể (5 - 14 ngày) không quá 14 ngày.
B. Điều trị ngoại khoa
1. Chỉ định ngoại khoa: là một quyết định khó khăn.
1.1. Các chỉ định tuyệt đối:
Suy tim vừa đến nặng do rối loạn hoạt động của van tim (hở van cấp do thủng hay rách van, tắc van 2 lá bởi sùi lớn).
Van tim nhân tạo không ổn định.
Nhiễm trùng không kiểm soát bằng kháng sinh.
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng trên van nhân tạo tái phát sau khi đã dùng kháng sinh trị liệu tối ưu.
1.2. Các chỉ định tương đối:
Nhiễm trùng xâm lấn quanh van.
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng tái phát sau khi đã dùng kháng sinh trị liệu tối ưu (trên van tự nhiên).
Viêm nội tâm mạc nhiễm trùng cấy máu (-) và có sốt kéo dài.
Sùi lớn > 10mm.
2. Mục đích điều trị ngoại khoa:
- Lấy đi những mảnh sùi hoặc hoại tử mà không giải quyết được bằng điều trị bằng nội khoa.
- Sửa lại van hoặc thay van bị tổn thương.
3. Thời điểm phẫu thuật:
Lý tưởng dùng kháng sinh 10 ngày trước khi phẫu thuật, mặc dù vậy ngoại khoa cũng không được chậm trễ ở bệnh nhân có tình trạng nặng (nên cho kháng sinh có tác dụng tối ưu 24 - 72 giờ trước phẫu thuật).
C. KHÁNG SINH PHÒNG BỆNH
1. Bệnh tim có nguy cơ cao:
- Van nhân tạo (van sinh học, van cơ học, homograffes).
- Tiền sử VNTMNK (ngay cả khi không có bệnh tim).
- Bệnh tim bẩm sinh tím: chưa phẫu thuật hoặc đã phẫu thuật tạm thời.
- Shunt chủ phổi nhân tạo.
- Bệnh van tim: hở van động mạch chủ, hở van hai lá, hẹp van động mạch chủ. Hẹp van hai lá đơn thuần hiếm khi gặp VNTMNK.
2. Bệnh tim có nguy cơ:
- Sa van hai lá có hở van và dày van.
- Van động mạch chủ hai lá (Bicuspidie).
- Bệnh tim bẩm sinh không tím chưa phẫu thuật (trừ thông liên nhĩ).
- Bệnh cơ tim tắc nghẽn.
3. Kháng sinh dự phòng cho các thủ thuật răng miệng: chỉ 1 liều 30 - 60 phút trước thủ thuật:
- Không dị ứng penicilin, ampicilin:
- Đường uống: amoxicilin 2g (TE: 50mg/kg).
- Không uống được:
+ Ampicilin 2 g tiêm TM/TB (TE: 50mg/kg tiêm TM/TB)
+ Hoặc cefazolin hoặc ceftriaxon 1g tiêm TM/TB (TE: 50mg/kg tiêm TM/TB).
b) Dị ứng với penicilin hoặc ampicilin:
- Đường uống.
+ Cephalexin 2g (TE: 50mg/kg), hoặc thay bằng cephalosporin thế hệ 1/thế hệ 2 khác. Không dùng cephalosporin cho người bệnh có tiền sử sốc phản vệ, phù mạch, mày đay do penicilin/ampicilin.
+ Hoặc clindamycin 600mg/ngày (TE > 1 tháng: 20mg/kg, uống trong bữa ăn).
+ Hoặc azithromycin/clarithromycin 500mg (TE: 15mg/kg).
- Không uống được:
+ Cefazolin/ceftriaxon 1 g tiêm TM/TB (TE: 50mg/kg)
+ Hoặc clindamycin 600mg tiêm TM/TB (TE >1 tháng: 20mg/kg, tiêm TM/TB).
4. Kháng sinh dự phòng cho các thủ thuật đường sinh dục - tiết niệu, tiêu hoá, hô hấp: Chỉ 1 liều ngay trước thủ thuật hoặc khi gây tê:
- Không dị ứng penicilin: Ampicilin/amoxicilin 1g tiêm TM (TE: < 5 tuổi 250mg; 5 - 10 tuổi 500mg) và gentamicin 1,5mg/kg tiêm TM.
- Dị ứng penicilin: Teicoplanin (trừ trẻ sơ sinh) 400 mg tiêm TM (TE <14tuổi: 6mg/kg) và gentamicin 1,5mg/kg tiêm TM.
5. Kháng sinh dự phòng cho thủ thuật đặt ống qua mũi: chỉ 1 liều ngay trước thủ thuật hoặc khi gây tê:
- Không dị ứng penicilin: Flucloxacilin 1g tiêm TM (TE < 4 tuổi 50mg/kg).
- Dị ứng penicilin: Clindamycin 600mg tiêm TM (50mg TE < 5 tuổi; 75mg TE 5 - 10 tuổi; 300mg TE 10 - 16 tuổi).