(Cholera)
I. Nguyên nhân và dịch tễ học
1. Mầm bệnh: Phẩy khuẩn tả Vibrio cholerae Gram (-), di động, không sinh nha bào. V.cholerae được chia thành V.cholerae O1 và V.cholerae non-O1.
V. cholerae O1 có 2 loại V.cholerae classica (cổ điển) và V.cholerae eltor.
V. cholerae non-O1 từ 1992 về trước không gây bệnh tả và dịch tả. Năm 1992 phát hiện V. cholerae O139 gây dịch tả lớn ở miền Nam Ấn Độ và Băngladesh.
Phẩy khuẩn tả dễ bị diệt trong môi trường acid nhưng phát triển tốt trong môi trường kiềm (PH > 7). Trong môi trường phù hợp như nước, thức ăn, cá, cua, sò biển… nhất là để trong tủ lạnh nó có thể sống được vài ngày đến 2 - 3 tuần.
Phẩy khuẩn tả gây bệnh nhờ nội độc tố (choleragen).
Những nghiên cứu gần đây cho thấy phẩy khuẩn tả có thể sản xuất ra men Mucinase và Neuraminidase làm giảm tác dụng bảo vệ của chất nhầy và gây tổn thương cấu trúc màng tế bào niêm mạc ruột.
Phẩy khuẩn tả có thể chuyển hóa trong thiên nhiên, thay đổi tính di truyền, đột biến từ chủng không gây dịch thành chủng gây dịch và kháng với nhiều loại kháng sinh.
2. Nguồn bệnh
- Bệnh nhân. 90% bệnh nhân ở thể nhẹ (nên dễ coi thường, không cách ly).
- Người lành mang trùng gồm bệnh nhân điều trị khỏi lâm sàng nhưng vẫn mang mầm bệnh và những người không có triệu chứng.
- Nguồn bệnh lưu hành trong thiên nhiên, trong môi trường tự nhiên. Nguồn này gần đây được nói đến nhiều.
3. Đường lây
Đường tiêu hóa cụ thể là đường từ phân tới miệng:
- Do ăn uống nước, thực phẩm, rau quả bị nhiễm trùng.
- Do tay, dụng cụ bị ô nhiễm.
- Do ruồi, nhặng, chuột, rán làm lây lan mầm bệnh. Nguồn nước bị ô nhiễm làm cho bệnh lây lan rất nhanh.
4. Người cảm thụ
Mọi lứa tuổi, giới tính, dân tộc đều có thể bị bệnh như nhau.
II. Triệu chứng (Thể thông thường điển hình mức độ nặng)
1. Thời kỳ nung bệnh
Sớm 12 - 24h, trung bình 2 - 5 ngày, dài 10 ngày.
2. Thời kỳ khởi phát là giai đoạn ỉa lỏng và nôn
- Ỉa lỏng dữ dội, đột ngột, không có tiền chứng. Phân lỏng toàn nước trắng đục như nước vo gạo, có những hạt trắng lổn nhổn, mùi tanh, hoặc như gạch cua mầu trắng nhạt. Số lượng 300 - 500ml/lần, 30 - 40 lần/ngày làm cho bệnh nhân mất nước rất nhanh 10 - 15 l/ngày.
- Nôn xuất hiện sau đó vài giờ, nôn dễ dàng số lượng nhiều, lúc đầu là nước và thức ăn sau đó giống như dịch phân.
- Không đau bụng hoặc đau nhẹ, không sốt hoặc sốt nhẹ dưới 380C.
- Bệnh nhân mất nước, mệt lả, khát nước, co cơ, chuột rút, sau đó nhanh chóng đi vào giai đoạn choáng.
3. Thời kỳ toàn phát là giai đoạn choáng hoặc giá lạnh
Sau vài giờ đến 1 ngày các triệu chứng trên vẫn tiếp tục hoặc đã giảm.
- Nổi bật là triệu chứng choáng: lờ đờ, mệt lả, nói thều thào đứt quãng, hoa mắt ù tai, thở nhanh nông. Nhiệt độ giảm < 350C, mạch nhanh nhỏ khó bắt, huyết áp tụt tối đa < 80mmHg, tiếng tim mờ, loạn nhịp, đái ít hoặc vô niệu. Mặt hốc hác, da khô nhăn nheo và xanh tím, má lõm, mắt trũng, đầu chi lạnh.
- Xét nghiệm máu cô, toan máu (HCO3 giảm, PH máu giảm), ure tăng, glucose giảm, rối loạn điện giải.
Nếu không được điều trị kịp thời bệnh nhân sẽ chết vì choáng không hồi phục.
4. Thời kỳ hồi phục là giai đoạn “phản ứng” của cơ thể
- Hồi phục nhanh sau vài giờ có khi rất nhanh sau 30 phút.
- Bệnh nhân ngừng nôn, đi lỏng bớt dần và ngừng sau 3 - 5 ngày.
Bắt đầu đái nhiều, da bớt khô, hồng trở lại.
- Mạch, nhiệt độ, huyết áp dần trở lại bình thường.
- Hồi phục hoàn toàn sau 5 - 7 ngày.
- Các xét nghiệm máu, toan hóa, điện giải cải thiện sau 2 - 3 giờ. Tuy nhiên Kali máu vẫn còn giảm nên vẫn có thể xảy ra biến chứng sốt cao, suy thận cấp, ngừng tim.
III. Các thể lâm sàng khác
- Thể nhiễm khuẩn không triệu chứng.
- Thể ỉa chảy (thể nhẹ).
- Thể điển hình không mất nước.
- Thể tả khô.
- Thể xuất huyết.
IV. Điều trị
Nguyên tắc:
- Càng sớm càng tốt. Bổ xung nhanh và kịp thời lượng nước và điện giải đã mất. Trong khu vực có dịch mọi trường hợp ỉa chảy đều xử lý như tả.
- Không được dùng các thuốc cầm tiêu chảy, chống nôn, chống co mạch, trợ tim, corticoid trong điều trị bệnh tả.
1. Truyền dịch tĩnh mạch ngay lập tức.
Dùng một trong các loại dịch sau: Ringer lactat, NaCl 0,9%. Natri bicacbonat 1,25 - 1,4%.
Dung dịch Phillip 5g NaCl
4g NaHCO3
1g KCl 1000ml nước
Dung dịch của TCYTTG (WHO)
4g NaCl
1g KCl
6,5g Natri acetat
8g glucose
1000ml nước
Tốc độ truyền:
- Trẻ bằng, trên 1 tuổi và người lớn 100ml/kg/3h.
Trong đó 30ml/kg/30 phút đầu sau đó 70ml/kg/2,5h tiếp theo.
- Trẻ em dưới 1 tuổi 100ml/kg/6h.
Trong đó 30ml/kg/1h đầu sau đó 70ml/kg/5h tiếp theo.
Theo dõi khi bệnh nhân đã truyền được 30ml/kg đầu tiên thì mạch quay phải mạnh lên. Nếu chưa mạnh, tiếp tục cho truyền nhanh.
2. Uống Oresol 5ml/kg/giờ, càng sớm càng tốt.
3. Theo rõi sát bệnh nhân từng phút. Đánh giá bệnh nhân sau 3h, 6h. Nếu còn choáng tiếp tục cho truyền dịch lần nữa.
Nếu thoát choáng, còn dấu hiệu mất nước: cho uống oresol.
Không còn dấu hiệu mất nước, mạch 100 lần/phút, huyết áp bình thường thì ngừng truyền, chuyển sang uống oresol như tiêu chảy.
4. Kháng sinh
Chỉ dùng kháng sinh đường uống. Chọn một trong các kháng sinh sau:
- Doxycyclin một liều duy nhất 300mg cho người lớn.
- Tetracyclin Trẻ em 12,5mg/kg. Người lớn 500mg 4 lần/ngày x 3 ngày.
- Furazolidon Trẻ em 1,25mg/kg. Người lớn 100mg 4 lần/ngày x 3 ngày.
- Trimethoprim (TMP) + Sulfamethoxazon (SMX) 2 lần/ngày x 3 ngày.
- Trẻ em TMP 5mg/kg, SMX 25mg/kg.
- Người lớn 800mg.