(Tetanus)
I. Nguyên nhân và dịch tễ học
1. Mầm bệnh
Trực khuẩn uốn ván Clostridium Tetani, kỵ khí, Gram (+), sinh nha bào. Nha bào gặp nhiều trong đất, trong phân của người và súc vật. Nha bào kháng mạnh với nhiệt và các thuốc sát trùng. C. Tetani sinh ngoại độc tố hướng thần kinh.
2. Nguồn bệnh
- Chủ yếu là đất, phân người, phân súc vật có chứa nha bào uốn ván.
- Vết thương của bệnh nhân uốn ván.
3. Đường lây
Qua vết thương của da và niêm mạc. Vết thương có thể nhỏ như kim tiêm, gai đâm, dẫm phải đinh, ngoáy tai, tăm xỉa răng… các vết thương nhiều ngóc ngách, phẫu thuật, nạo thai, cắt rốn với dụng cụ bị nhiễm nha bào uốn ván. Các vết thương đó đều trong tình trạng thiếu oxy do bị bịt kín.
4. Người thụ bệnh
- Hội đủ 3 điều kiện: Người chưa tiêm vắc-xin; có vết thương ở da, niêm mạc nói cách khác là “có cửa vào”; vết thương bị bịt kín thiếu Oxy.
- Miễn dịch không bền vững nên vẫn bị lại.
- Bệnh tản phát không có dịch lớn.
II. Triệu chứng
1. Nung bệnh 5 - 20 ngày
2. Khởi phát
Triệu chứng chính là cứng hàm.
Triệu chứng khác: lo âu, mất ngủ, đau toàn thân, đau cơ. Phát hiện có vết thương (cửa vào).
Giai đoạn khởi phát kéo dài 1 - 3 ngày, thể rất nặng chỉ vài giờ.
3. Toàn phát
a. Co cứng toàn thân theo thứ tự.
- Co cứng cơ mặt tạo nụ cười nhăn nhó “đau khổ”.
- Co cứng cơ ở cổ làm nổi rõ cơ ức đòn chũm, cơ gáy làm gáy ưỡn cong, cứng gáy (+).
- Co cứng cơ lưng gây ưỡn cong lưng lên, đôi khi cong lưng tôm hoặc cong nghiêng một bên.
- Co cứng cơ ngực, bụng, cơ hoành: các múi cơ bụng nổi rõ, sờ bụng cứng như gỗ, thở nông, nhịp thở yếu.
- Co cứng cơ chi: tay gấp, chân duỗi thẳng.
- Co thắt cơ họng và thanh quản: đau họng, khó nói, khó nuốt, khó thở.
- Co cơ sinh môn: Gây bí đái, táo bón.
b. Các triệu chứng khác: sốt cao 39 - 400C, mạch nhanh, đôi khi loạn nhịp, huyết áp tăng hoặc giảm, tăng tiết đờm dãi, vã mồ hôi, nhiễm toan.
c. Dựa vào lâm sàng người ta chia ra 3 mức độ:
Vừa - Nặng - Rất nặng
Nung bệnh > 15 ngày 6 - 14 ngày < 6 ngày.
Thời gian từ khi cứng hàm đến khi co giật toàn thân > 48h, 24 - 48h, < 24h.
Độ khít hàm > 2cm, 1 - 2cm, < 1cm.
Cơn giật cứng ngắn, thưa dài, mau dài, liên tục < 10 cơn/24h, > 10 cơn/giờ, hàng trăm cơn.
Khó nuốt (-) + +++
Ùn tắc đờm rãi (-) + +++
Khó thở nhẹ rõ rệt nặng, tím tái, rối loạn nhịp thở, ngừng thở.
Nhiễm toan (-) + +++
Sốt < 390C, 39 - 400C, >400C.
Mạch 90 - 120 lần/phút, 120 - 140 lần/phút, > 140 lần/phút.
Huyết áp bình thường, cao cao hoặc tụt.
Vã mồ hôi ít, nhiều, rất nhiều.
III. Các thể lâm sàng
1. Theo tiến triển
- Thể tối cấp ủ bệnh rất ngắn, tử vong trong vòng 24 - 48h. Do co thắt thanh quản và ngừng tim đột ngột.
- Thể cấp tính như mô tả trên.
- Thể bán cấp và mãn tính: Nung bệnh trên 3 tuần. Nổi bật là cứng hàm, cứng gáy co các cơ mặt, ít co cứng toàn thân, co giật thường nhẹ và kín đáo, ít triệu chứng toàn thân. Thường khỏi sau một thời gian dài. Tuy nhiên vẫn có thể tử vong do suy hô hấp và sau co giật.
2. Theo định khu
Uốn ván toàn thân.
Uốn ván cục bộ: Uốn ván chi, uốn ván đầu.
3. Phân loại theo hoàn cảnh xảy ra
Uốn ván sau phá thai, uốn ván rốn, uốn ván sau phẫu thuật thường là mổ bụng, nhổ răng, cắt amidan, uốn ván sau tiêm, uốn ván sau bỏng, uốn ván không rõ cửa vào.
IV. Điều trị
1. Chống co giật và co cứng
- Thuốc nền được ưa dùng nhất là Diazepam (seduxen, valium) uống và tiêm tĩnh mạch mỗi lần 10 - 20mg cách 1 - 4h/1 lần. Liều 1 - 5mg/kg cân nặng/24h, tối đa 8 - 10mg/kg cân nặng/24h.
- Thuốc kết hợp cocktaillytic: Aminazin 25 - 50mg, Thiantan 25 - 50mg, Scopolamin 0,05% x 0,5 - 1ml, NaCl 0,9% vừa đủ 10ml.
Mỗi lần tiêm từ 2 - 4ml để cắt cơn.
- Một số thuốc khác có thể dùng nhưng phải cẩn thận: Gardenan, Dolargan, Cloral hydrat, penthotal.
2. Xử trí vết thương
- Mở rộng vết thương, phá bỏ ngóc ngách, lấy dị vật.
- Nhỏ thuốc tím liên tục, hoặc dùng nước oxy già nhỏ vết thương.
- Penicilin 2 - 4 triệu đơn vị/ ngày x 7 - 10 ngày. Hoặc kháng sinh khác thay thế.
3. Trung hòa độc tố uốn ván
- SAT zkháng độc tố uốn ván Serum Anti Tetanic. 10.000 - 15.000 UI. Trong đó 1/3 tiêm quanh vết thương (3.000 - 5.000 UI). 2/3 tiêm bắp một liều duy nhất (7.000 - 10.000 UI).
- Globulin miễn dịch uốn ván TIG (Tetanus Immune globulin) 500 đơn vị tiêm bắp một lần (an toàn nhưng giá đắt).
- Giải độc tố uốn ván AT (Anatoxin) tiêm ở chi khác, xa nơi tiêm SAT.
4. Thông khí, chống suy hô hấp
Làm ngay: lau đờm rãi, thở oxy, đặt sonde dạ dầy chống chướng bụng.
Kháng sinh chống bội nhiễm.
Chỉ định mở khí quản khi bệnh nhân khò khè tắc đờm rãi.
Khó nuốt, nuốt sặc.
Tím tái sau co giật.
Co thắt thanh quản.
Thông khí nhân tạo qua lỗ mở khí quản khi có chỉ định: tình trạng suy hô hấp, co giật mau, thuốc chống co giật kém đáp ứng.
5. Biện pháp khác
- Cung cấp đủ năng lượng 3.000 - 4.000 calo/ngày bằng ăn qua sonde, qua truyền dịch.
- Cân bằng nước điện giải truyền dịch 2 - 3 l/ngày Ringerlactat, glucose đẳng trương 5% hoặc ưu trương 10%, 20%, 30%.
- Chống nhiễm toan Nabicacbonat 1,4% 300 - 500ml/ngày.
- Mạch quá nhanh Propranolon 40 mg x 1 -2 viên/ngày. Hoặc Betaloc zoc 25mg 50mg 1- 2 v/ngày.
Mạch trở lại bình thường thì dừng.
- Phòng và chống rối loạn đông máu nội mạch: Heparin.
- Trợ tim: uabain.
- Sinh tố C, sinh tố nhóm B.