23.1. Đại cương
Bít tiểu nhĩ trái bằng dụng cụ (LAA Occlusion) là biện pháp điều trị nhằm ngăn ngừa sự hình thành cục máu đông trong buồng tim làm giảm tỷ lệ đột quỵ ở bệnh nhân rung nhĩ. Trong rung nhĩ, 90% các trường hợp cục máu đông hình thành đầu tiên trong tiểu nhĩ trái.
Trong quá trình thông tim, một dụng cụ hình dù cấu tạo bằng nitinol được thả vào trong để bít kín tiểu nhĩ trái.
23.2. Chỉ định
Bệnh nhân rung nhĩ mà không thể dùng thuốc chống đông đường uống:
- Bệnh nhân không dung nạp thuốc chống đông đường uống.
- Bệnh nhân có tiền sử chảy máu do dùng chống đông trước đây, nguy cơ chảy máu cao (điểm HAS BLED ≥ 3) hoặc đang điều trị liệu pháp 3 thuốc gồm chống đông và kháng tiểu cầu kép.
- Bệnh nhân không tuân thủ dùng thuốc chống đông đường uống.
- Bệnh nhân mang thai không sử dụng được thuốc chống đông đường uống.
- Bệnh nhân có biến cố đột quỵ não tái phát do huyết khối nhĩ trái mặc dù vẫn đang dùng thuốc chống đông đạt liều.
23.3. Chống chỉ định
- Rung nhĩ đáp ứng với thuốc chống đông, không có biến chứng và chống chỉ định.
- Rung nhĩ do bệnh van tim hoặc các bệnh lý cần duy trì chống đông (van nhân tạo, huyết khối tĩnh mạch, huyết khối thất trái…).
- Tiền sử dị ứng với thuốc cản quang.
- Đang có tình trạng bệnh lý nặng không thể thực hiện được thủ thuật.
- Có thể tạng dễ chảy máu: rối loạn đông máu, số lượng tiểu cầu thấp...
- Từ chối thủ thuật.
23.4. Chuẩn bị
Người thực hiện kỹ thuật: 02 bác sĩ và 02 kỹ thuật viên được đào tạo thành thạo về tim mạch can thiệp.
Chuẩn bị bệnh nhân
- Bệnh nhân được giải thích kỹ về thủ thuật và đồng ý làm thủ thuật và ký vào bản cam kết làm thủ thuật.
- Kháng sinh dự phòng đường tĩnh mạch.
- Đánh giá các tình trạng bệnh lý đi kèm (ví dụ bệnh dạ dày), chức năng thận..
- Tiền sử xuất huyết tiêu hóa, các bệnh rối loạn đông máu, dị ứng các thuốc cản quang…
- Gây mê nội khí quản, đặt đầu dò siêu âm tim qua thực quản.
Chuẩn bị dụng cụ
- Bàn để dụng cụ: bao gồm bộ bát vô khuẩn, áo phẫu thuật, găng tay, toan vô khuẩn.
- Gạc vô khuẩn; bơm 5 mL, 10 mL, 20 mL, 50 mL; dụng cụ ba chạc.
- Chuẩn bị bộ dụng cụ mở đường vào tĩnh mạch đùi: Ống mở đường vào mạch đùi 6F, kim chọc mạch, thuốc gây tê tại chỗ (Lidocain hoặc Novocain).
- Dây dẫn Terumo 0,035 inch ống thông MP, dây dẫn superstiff.
- Kim chọc vách liên nhĩ, que nong vách liên nhĩ.
- Hệ thống que thả, ống thông dẫn đường cho dụng cụ (Delivery system).
- Dụng cụ bít tiểu nhĩ các cỡ.
- Thuốc cản quang.
- Các phương tiện cấp cứu: oxy mask, bóng, nội khí quản, máy sốc điện, máy tạo nhịp tạm thời…
Hồ sơ bệnh án: Được hoàn thiện theo quy định của Bộ Y tế.
23.5. Các bước tiến hành
Mở đường vào mạch máu
- Sát trùng da rộng rãi khu vực tạo đường vào mạch máu.
- Mở đường vào mạch máu thường là qua tĩnh mạch đùi phải.
Tiêm heparin cho bệnh nhân
- Trước khi đưa dụng cụ can thiệp phải cho bệnh nhân dùng heparin. Liều heparin là 70 - 100 đơn vị/kg cân nặng, tiêm tĩnh mạch.
- Khi thủ thuật kéo dài, kiểm tra thời gian đông máu hoạt hóa (ACT). Mục tiêu là ACT từ 250 - 350 giây. Nếu ACT thấp phải bổ sung liều heparin. Trong thực hành, có thể cho thêm 1000 đơn vị heparin sau 1 giờ thủ thuật tiến hành.
Chọc vách liên nhĩ
- Thông tim phải, chụp chọn lọc động mạch phổi để xác định vị trí và hình dạng của nhĩ trái.
- Chọc vách liên nhĩ bằng kim chọc vách (nếu còn lỗ bầu dục có thể không cần thủ thuật chọc vách liên nhĩ).
- Tiến hành nong vách liên nhĩ bằng que nong.
Bít tiểu nhĩ trái
- Lái ống thông MP trượt trên dây dẫn terumo từ tĩnh mạch đùi lên nhĩ phải sang nhĩ trái, rút dây dẫn terumo.
- Đưa dây dẫn super stiff vào ống thông MP vào tiểu nhĩ trái.
- Đưa hệ thống ống thông chuyển dụng cụ trượt trên dây dẫn siêu cứng đến miệng tiểu nhĩ trái, rút dây dẫn siêu cứng và nòng ống thông, chú ý hạ thấp đầu ống thông tránh khí lọt vào ống thông, đến khi thấy máu chảy ra.
- Tiến hành chụp tiểu nhĩ trái xác định kích thước tiểu nhĩ trái.
- Lựa chọn kích thước dụng cụ phù hợp với kích thước tiểu nhĩ trên phim chụp.
- Kết nối dụng cụ với que thả, thu dụng cụ vào hệ thống que thả - van một chiều, đuổi khí bằng nước muối sinh lý có tráng heparin.
- Đưa dụng cụ vào lòng ống thông, bơm nước trước khi kết nối để đảm bảo hệ thống kín.
- Đẩy dụng cụ trượt trong ống thông lên tiểu nhĩ trái, thao tác được tiến hành nhẹ nhàng, trượt ống thông về phía nhĩ trái để dụng cụ nở ra lấp kín tiểu nhĩ trái.
- Chụp kiểm tra kết hợp với siêu âm qua thực quản khẳng định vị trí của dụng cụ, không còn shunt giữa nhĩ trái - tiểu nhĩ trái.
- Tiến hành thả dụng cụ, chụp kiểm tra một lần nữa.
- Rút hệ thống ống thông, que thả, khâu cầm máu vết chọc mạch, băng ép.
23.6. Theo dõi
- Chăm sóc người bệnh sau rút ống mở đường vào: “Xem phần 3: Kiểm soát vị trí đường vào mạch máu”.
- Ngoài ra cần hướng dẫn bệnh nhân:
• Nằm tại giường trong 6 giờ đầu nếu. Giữ thẳng chân bên can thiệp trong 2 giờ đầu.
• Ấn giữ vùng vết chọc khi ho hoặc hắt hơi.
• Gọi ngay y tá khi phát hiện ra chảy máu tái phát.
• Báo cho y tá nếu thấy đau nhiều vùng can thiệp.
• Uống thêm nước để phòng tụt áp và bệnh thận do thuốc cản quang.
• Uống aspirin 100mg, plavix 75mg trong vòng 6 tháng.
23.7. Biến chứng và xử trí
Tràn máu màng tim do thủng tim
- Biểu hiện bằng hội chứng ép tim cấp và thiếu máu cấp.
- Xử trí: chọc dẫn lưu dịch màng ngoài tim cấp cứu, truyền dịch, truyền máu đảm bảo khối lượng tuần hoàn, liên hệ ngoại khoa phẫu thuật khâu lỗ thủng.
Shunt tồn lưu nhĩ trái - tiểu nhĩ trái
- Cần tiếp tục dùng thuốc chống đông đường uống lâu dài.
Tuột, rơi dụng cụ
- Dùng thòng lọng kéo vào ống thông đưa ra ngoài.
- Liên hệ phẫu thuật cấp cứu.
Tắc mạch do khí, do cục máu đông hình thành trên bề mặt dụng cụ
- Có thể phát hiện sớm cục máu đông hình thành trên bề mặt của dụng cụ bằng siêu âm tim qua thực quản trong thủ thuật.
- Dự phòng bằng đuổi khí đúng quy trình, dùng đủ liều heparin.
Các biến chứng khác
- Biến chứng cường phế vị do đau gây nhịp chậm, tụt huyết áp (cho atropin, thuốc vận mạch nếu cần).
- Dị ứng thuốc cản quang, sốc phản vệ: cần phát hiện sớm để xử trí.
- Nhiễm trùng (hiếm gặp).
- Biến chứng tại chỗ chọc mạch: chảy máu, máu tụ, thông động - tĩnh mạch…