24Triệt đốt vách liên thất bằng cồn qua đường ống thông

Đây là kỹ thuật gây hoại tử chọn lọc một phần vách liên thất bằng cách bơm cồn tuyệt đối vào nhánh động mạch vách (nhánh septal) cấp máu cho phần vách liên thất phì đại, qua đó làm giảm chênh áp giữa thất trái và động mạch chủ trong bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn.

24.1. Chỉ định, chống chỉ định

a. Chỉ định

- Bệnh cơ tim phì đại tắc nghẽn có triệu chứng (NYHA III/IV hoặc CCS III/IV) không đáp ứng với điều trị nội khoa tối ưu.

- Chênh áp qua đường ra thất trái ≥ 30 mmHg lúc nghỉ và ≥ 50 mmHg khi kích thích (ví dụ: khi hít sâu hoặc sau kích thích tạo ngoại tâm thu thất trong quá trình thông tim hoặc trên siêu âm tim gắng sức) do nguyên nhân phì đại vách liên thất và hiện tượng di chuyển ra trước của van hai lá trong thì tâm thu (dấu hiệu SAM).

- Vách liên thất dày ≥ 15 mm.

- Không có tổn thương thực tổn của van hai lá.

- Không có các bệnh lý khác cần phẫu thuật tim mạch như bệnh van tim, bệnh nhiều thân mạch vành cần phẫu thuật làm cầu nối chủ vành.

b. Chống chỉ định tương đối

Bệnh nhân rất trẻ tuổi: Do chưa có các kết quả nghiên cứu dài hạn của kỹ thuật này, nói chung không nên tiến hành thủ thuật cho bệnh nhân trẻ tuổi.

24.2. Chuẩn bị

a. Chuẩn bị bệnh nhân

- Đánh giá kỹ bệnh nhân bằng siêu âm tim trước thủ thuật.

- Cung cấp đầy đủ thông tin về thủ thuật cho người bệnh: Nguy cơ của thủ thuật có thể cần cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn.

b. Chuẩn bị dụng cụ

- Chuẩn bị bộ dụng cụ thông tim trái và can thiệp ĐMV:

• Ống thông can thiệp động mạch vành trái (EBU, JL, AL).

• Ống thông đuôi lợn (pigtail) để chụp buồng thất trái.

• Bộ kết nối ống thông can thiệp với hệ thống manifold (khúc nối chữ Y).

• Dây dẫn (guidewire) can thiệp động mạch vành.

• Thiết bị để điều khiển dây dẫn: Introducer và torque.

- 10 mL cồn nguyên chất (cồn 98˚).

- 01 bóng lòng dài (over-the-wire) với kích thước bóng được xác định dựa trên hình ảnh chụp động mạch vành.

- Dây tạo nhịp trong buồng tim và máy tạo nhịp tim.

- Các thuốc dùng trong cấp cứu tim mạch: atropin, dobutamin, adrenalin... và chuẩn bị sẵn máy sốc điện.

- Pha loãng thuốc cản quang và hút vào bơm áp lực. Pha loãng thuốc cản quang và nước muối sinh lý theo tỷ lệ 1:1.

24.3. Các bước tiến hành

a. Mở đường vào mạch máu

- Mở đường vào động mạch đùi và tĩnh mạch đùi phải (ống mở đường vào 6F). Mở đường vào động mạch đùi trái hoặc động mạch quay phải (ống mở đường vào 5F).

- Đặt máy tạo nhịp tạm thời dự phòng qua tĩnh mạch đùi phải, thử máy tạo nhịp để đảm bảo máy tạo nhịp tim hoạt động tốt.

- Đặt ống thông can thiệp qua đường động mạch đùi phải, ống thông đuôi lợn (pigtail) qua đường động mạch đùi trái/động mạch quay phải.

b. Đánh giá huyết động học và giải phẫu mạch vành

- Chụp buồng thất trái và đo chênh áp qua đường ra thất trái bằng ống thông đuôi lợn (pigtail) 5F qua động mạch đùi trái/động mạch quay phải, lưu lại pigtail trong buồng thất trái để theo dõi áp lực liên tục.

- Chụp động mạch vành ở các tư thế nghiêng phải chếch chân, nghiêng phải chếch đầu, nghiêng trái 30˚, đánh giá nhánh động mạch vách liên thất lớn đầu tiên (nhánh septal), ước lượng kích thước của nhánh động mạch này để lựa chọn kích thước của bóng over-the-wire.

c. Làm mỏng vách liên thất bằng cồn

- Đặt guiding can thiệp, lái dây dẫn vào nhánh vách lớn đầu tiên. Áp lực ĐM chủ được theo dõi liên tục qua ống thông can thiệp.

- Đặt bóng over-the-wire vào nhánh vách. Thường chọn bóng ngắn, kích cỡ lớn hơn kích cỡ nhánh vách (2.0 - 2.5 x 8 - 10 mm). Bơm bóng với áp lực thấp (4 - 6 atm) để bịt kín đầu gần, đảm bảo khi bơm cồn qua lòng bóng, cồn chỉ đi ra phía xa (vùng mô cơ tim bị phì đại) không bị trào ngược lại gây ảnh hưởng nhánh chính của mạch vành (LAD).

Hình 20.33: Sơ đồ tiêm cồn tuyệt đối để làm mỏng vách liên thất

- Chụp động mạch vành để đảm bảo bóng nằm đúng vị trí cần thiết và bít tắc hoàn toàn nhánh vách.

- Giữ nguyên bóng đã được nở, rút dây dẫn khỏi lòng bóng. Dùng một bơm 1 mL lấy thuốc cản quang và bơm thuốc cản quang qua đuôi bóng để đánh giá vùng tưới máu của nhánh vách và đảm bảo không có thuốc cản quang trào ngược lại vào động mạch liên thất trước.

- Sau khi bóng đã được định vị đúng vị trí và bít hoàn toàn nhánh vách, lấy 1 - 3 mL cồn tuyệt đối bơm vào nhánh vách qua đuôi bóng over the wire, bơm chậm trong vòng 3 - 5 phút và theo dõi sự thay đổi về điện tâm đồ, chênh lệch áp lực. Áp lực thất trái sẽ giảm ngay lập tức theo vùng cơ tim bị tiêm cồn gây nhồi máu, do vậy lượng cồn tuyệt đối bơm vào nhánh vách được dựa vào sự thay đổi về chênh áp giữa thất trái - ĐM chủ.

Hình 20.34: Hình thực tế các bước tiêm cồn chọn lọc vào nhánh vách liên thất

- Sau 5 phút theo dõi kể từ khi bơm cồn, bơm rửa lại nước muối sinh lý pha heparin qua đuôi bóng. Sau đó dùng xi lanh 10 mL hút lòng bóng. Mục đích là đảm bảo không có cồn rơi vào ĐMV trái.

- Làm xẹp bóng, rút bóng khỏi nhánh vách và rút ra ngoài cơ thể bệnh nhân.

- Chụp ĐMV kiểm tra sau khi kết thúc thủ thuật bơm cồn, đo lại chênh áp qua đường ra thất trái (ở phần lớn các trường hợp, không còn chênh áp giữa thất trái - ĐM chủ). Nếu chênh áp qua đường ra thất trái không giảm, có thể lựa chọn nhánh vách khác để tiêm cồn.

- Rút pigtail khỏi thất trái, rút guiding khỏi động mạch vành trái. Riêng dây tạo nhịp có thể được lưu lại nếu block nhĩ thất cấp 3 xuất hiện.

- Kết thúc thủ thuật, rút ống mở đường vào và băng ép lại.

24.4. Theo dõi và xử lý biến chứng

a. Theo dõi bệnh nhân

- Theo dõi triệu chứng đau ngực, điện tâm đồ, men tim.

b. Biến chứng

- Cồn bị trào ngược lại vào nhánh chính gây nhồi máu cơ tim cấp: nguy hiểm, cần theo dõi sát bệnh nhân, chống đông đầy đủ, có thể dùng ống thông (catheter) hút ra.

- Đau ngực

• Do bơm cồn vào cơ tim gây ra nhồi máu cơ tim, bệnh nhân sẽ thấy đau ngực với các mức độ khác nhau.

• Xử trí bằng tiêm morphin 10 mg tiêm tĩnh mạch, có thể truyền nitroglycerin liên tục.

- Bloc nhĩ thất với các cấp độ khác nhau:

• Nếu nhịp tim quá chậm hoặc bloc nhĩ thất cấp 2 - 3 xuất hiện, bật máy tạo nhịp tim tạm thời và cài đặt thông số cho máy.

• Theo dõi nhịp tim trong vòng 4 - 5 ngày để đánh giá sự hồi phục nhịp xoang. Khoảng 10 - 20% bệnh nhân cần cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn do bloc nhĩ thất không hồi phục.