3 Thăm dò điện sinh lý tim

Thăm dò điện sinh lý tim là phương pháp có giá trị nhất trong chẩn đoán rối loạn nhịp nhanh. Khi nghi ngờ hoặc ghi được điện tâm đồ của những rối loạn nhịp này, thì thăm dò điện sinh lý tim sẽ được tiến hành và qua đó sẽ triệt đốt các cơ chất gây ra rối loạn nhịp. Cần lưu ý rằng trong thăm dò điện sinh lý tim thường sử dụng khoảng thời gian chu kỳ tim (là khoảng thời gian giữa 2 sóng R) (Cycle length - CL) theo ms thay vì đơn vị tần số. Ví dụ 60 nhịp/phút ứng với CL = 1000 ms, 100 nhịp/phút ứng với CL = 600 ms, 150 nhịp/phút ứng với CL = 400 ms.

3.1. Lập bản đồ hoạt động điện học của tim

Thăm dò điện sinh lý tim không phải là một kỹ thuật quá phức tạp. Về cơ bản, đó là phương pháp ghi lại các hoạt động điện học của tim lúc nhịp xoang, lúc có rối loạn nhịp hoặc cách đáp ứng với các kích thích tim ở một số vị trí trong buồng tim. Điện tâm đồ 12 chuyển đạo đem lại nhiều thông tin về các hoạt động điện học này. Do vậy, điện tâm đồ 12 chuyển đạo cũng được ghi đồng thời với các điện đồ trong buồng tim trong suốt quá trình diễn ra thủ thuật.

3.2. Điện đồ trong buồng tim

Điện đồ trong buồng tim ghi lại các hoạt động điện học thông qua các điện cực đặt trực tiếp trên bề mặt nội mạc cơ tim. Do hình ảnh điện đồ trong buồng tim thường thanh mảnh hơn so với các sóng ghi được trên điện tâm đồ bề mặt nên để phân tích tốt nhất, các điện đồ này cần được ghi ở tốc độ 100 mm/s, nhanh gấp 4 lần so với tốc độ ghi điện tâm đồ tiêu chuẩn.

Sự chênh lệch về điện thế giữa hai điện cực gần nhau (điện cực lưỡng cực) hoặc một điện cực và một điện cực trung tính vô cực (điện cực đơn cực) được ghi lại. Các điện cực đơn cực cho kết quả chính xác hơn về hướng và vị trí hoạt động điện nhưng hay bị nhiễu hơn. Cần lưu ý là một xung kích thích có thể dẫn truyền tới các điện cực này. Vị trí đặt các ống thông điện cực tiêu chuẩn trong buồng tim được thể hiện trong Hình 21.2.

3.3. Các quy trình kích thích tim

Tạo nhịp tim hoặc kích thích tim trong khi thăm dò điện sinh lý được thực hiện theo một quy trình đã được xác định trước, gọi là kích thích theo chương trình. Có ba phương pháp kích thích tim thường được sử dụng:

a. Kích thích với tần số tăng dần

Tức là kích thích tim với tần số cao hơn tần số tim của bệnh nhân, sau đó tăng dần tần số kích thích cho đến khi đạt yêu cầu, mỗi lần kích thích 8 - 10 xung. Tuy nhiên, trong thăm dò điện sinh lý tim, người ta thường tính khoảng cách giữa các sóng (khoảng RR hoặc khoảng PP), hay giữa các xung kích thích gọi là thời gian chu kỳ (đơn vị ms). Bắt đầu kích thích thích tim với thời gian chu kỳ ngắn hơn thời gian chu kỳ nhịp tim cơ sở của bệnh nhân và sau đó giảm dần mỗi 10 ms cho đến khi dẫn truyền qua nút nhĩ thất hoặc qua đường dẫn truyền phụ bị block hoặc cho đến khi đạt đến thời gian chu kỳ xung đã được định trước (thường là 300 ms).

b. Kích thích sớm dần

Kích thích 8 xung liên tiếp với thời gian chu kỳ cố định (ngắn hơn thời gian chu kỳ nhịp tim cơ sở của bệnh nhân) gọi là xung S1, kết thúc là 1 xung đến sớm với thời gian chu kỳ ngắn hơn 8 xung đi trước (bản chất là tạo ra các ngoại tâm thu). Xung đến sớm này được gọi là xung S2. Nếu có nhiều xung đến sớm dần sau S1 thì được gọi là S2, S3, S4… Ví dụ: xung S1 là 450 ms, xung S2 đến sớm hơn với khoảng thời gian từ xung S1 đến xung S2 chỉ là 400 ms…

c. Kích thích thành chuỗi

Là phương pháp kích thích tim với một chuỗi các xung kích thích với tần số cố định nhanh hơn tần số tim của bệnh nhân trong một khoảng thời gian đã được định trước.

Hình 21.2. Vị trí đặt các ống thông điện cực trong buồng tim khi thăm dò điện sinh lý tim và các điện đồ trong buồng tim ghi được tại các vị trí đó

(Các ống thông điện cực được đưa vào buồng tim phải qua đường tĩnh mạch đùi dưới hướng dẫn của màn huỳnh quang tăng sáng. Hình ảnh từ tư thế chếch trước phải (ở trên) và chếch trước trái (ở dưới) cho thấy vị trí chuẩn để đặt các ống thông điện cực trong buồng tim bao gồm: Tại vùng cao tâm nhĩ phải (High Right Atrium - HRA) gần nút xoang, tại vị trí bó His - (His), ở mỏm thất phải (Right Ventricular Apex - RVA) và trong xoang vành (Coronary Sinus - CS) - là tĩnh mạch vành chạy dọc theo phía phía sau rãnh nhĩ thất bên trái. Ống thông điện cực trong xoang vành nằm ở giữa tâm nhĩ trái và thất trái nên ghi được điện đồ của 2 buồng tim này. Ống thông điện cực xoang vành thường được đưa qua tĩnh mạch dưới đòn trái hoặc TM cảnh trong phải hoặc từ tĩnh mạch đùi).

Vị trí các chuyển đạo điện đồ được sắp xếp trên màn hình thông thường là: Điện đồ nhĩ phải (HRA) ở trên cùng sau đó là điện đồ His, điện đồ xoang vành (CS) và điện đồ thất phải (RV) (Hình 21.2 không có RV) và phía dưới cùng là một số chuyển đạo của điện đồ bề mặt. Trên mỗi điện cực lưỡng cực có thể ghi được 2 chuyển đạo điện đồ và được sắp xếp theo thứ tự chuyển đạo ghi được ở điện cực đầu gần (proximal) rồi đến điện cực đầu xa (distal). Với nhịp xoang, hoạt động điện sớm nhất của tim ghi được ở HRA, rồi đến bó His và sau đó chạy dọc theo xoang vành từ phía điện cực gần (gần lỗ xoang vành) cho tới điện cực đầu xa. Phần tâm thất khử cực sớm nhất ở mỏm thất phải (nơi mà các sợi Purkinje đi vào vùng đó).

Các khoảng điện đồ là thời gian đo được giữa các sóng trên các chuyển đạo trong buồng tim hoặc giữa các điện đồ trong buồng tim và các sóng trên điện tâm đồ bề mặt. Các khoảng điện đồ bình thường lúc nhịp xoang bao gồm: Khoảng PA = 25 - 55 ms, AH = 50 - 105 ms, HV = 35 - 55 ms, QRS < 120 ms, QT hiệu chỉnh < 440 ms ở nam và < 460 ms ở nữ.