4 Ứng dụng của thăm dò điện sinh lý

4.1. Đánh giá chức năng nút xoang

Để đánh giá chức năng nút xoang, cần xác định hai thông số là: Thời gian hồi phục nút xoang hiệu chỉnh và thời gian dẫn truyền xoang nhĩ. Tuy nhiên, đây là các thông số không thật sự chính xác về chức năng nút xoang, vì hoạt động của nút xoang chịu ảnh hưởng nhiều của thần kinh tự động, thuốc và lỗi chủ quan của người làm. Rối loạn chức năng nút xoang được đánh giá tốt nhất bằng máy theo dõi nhịp tim và nghiệm pháp gắng sức. Hiếm khi dựa vào kết quả thăm dò điện sinh lý tim để quyết định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn cho bệnh nhân. Vì vậy, đánh giá chức năng nút xoang không được thực hiện thường quy trong thăm dò điện sinh lý ở nhiều trung tâm trên thế giới.

4.2. Đánh giá dẫn truyền nhĩ thất

a. Block nhĩ thất

Điện tâm đồ bề mặt giúp chẩn đoán mức độ block nhĩ thất. Tuy nhiên, việc xác định vị trí trên bộ nối nhĩ thất bị block (tại nút nhĩ thất, tại bó His hay phía dưới bó His) lại không được chính xác. Trong khi đó vị trí bị block lại được xác định dễ dàng qua thăm dò điện sinh lý. Nếu khoảng AH kéo dài hơn bình thường thì vị trí bị block ở ngay tại nút nhĩ thất, trong khi đó khoảng HV kéo dài gặp trong rối loạn dẫn truyền ở phía dưới bó His. Khoảng AH (không phải HV) có thể rút ngắn lại khi gắng sức hoặc các thuốc isoprenaline, atropin và bị kéo dài bởi thủ thuật cường phế vị.

b. Chức năng nút nhĩ thất

Chức năng nút nhĩ thất được đánh giá qua dẫn truyền xuôi (từ nhĩ - A đến thất - V) và dẫn truyền ngược (từ V đến A) bằng phương pháp kích thích tâm nhĩ và tâm thất với tần số tăng dần và kích thích sớm dần. Bằng phương pháp kích thích tần số tăng dần tại vùng cao nhĩ phải, dẫn truyền nhĩ - thất được quan sát tại bó His và mỏm thất phải đến khi block xảy ra. Thời gian chu kỳ tạo nhịp nhĩ dài nhất làm xuất hiện block nhĩ thất cấp 2 kiểu chu kỳ Wencke- bach gọi là điểm Wenckebach nút nhĩ thất chiều xuôi. Bình thường giá trị này < 500 ms. Tuy nhiên, giá trị này tăng dần theo tuổi và chịu ảnh hưởng của thần kinh tự động. Thời gian chu kỳ Wenckebach thất - nhĩ cũng được xác định qua tạo nhịp thất tần số tăng dần. Tuy nhiên, không có dẫn truyền ngược từ thất lên nhĩ cũng có thể gặp ở người bình thường.

Kích thích sớm dần cũng được tiến hành tại vùng cao nhĩ phải, với khoảng ghép giữa S1 và S2 giảm dần, theo dõi dẫn truyền nhĩ - thất (AV). Thời gian khoảng ghép dài nhất (S1S2) xuất hiện block nhĩ thất là thời gian trơ hiệu quả của nút nhĩ thất chiều xuôi. Thời gian chu kỳ của các xung kích thích S1S2 thường được sử dụng là 600 ms và 400 ms. Nếu có dẫn truyền ngược thất-nhĩ, thì cần phải đo cả thời gian trơ hiệu quả nút nhĩ thất chiều ngược.

Dẫn truyền giảm tiến

Đây là tính chất sinh lý quan trọng của nút nhĩ thất. Khi khoảng thời gian giữa các xung động liên tiếp đi qua nút nhĩ thất ngắn dần, tốc độ dẫn truyền qua nút nhĩ thất cũng giảm, biểu hiện bằng sự kéo dài khoảng AH. Hiện tượng này có thể thấy được trong khi tiến hành kích thích nhĩ tần số tăng dần và kích thích nhĩ sớm dần. Có thể biểu diễn đường cong biến đổi của các khoảng AH theo các khoảng S1 - S2 ngắn dần.

Đường dẫn truyền kép tại nút nhĩ thất

Ở nhiều bệnh nhân có thể có hai đường dẫn truyền xung động trong nút nhĩ thất với các đặc điểm điện sinh lý khác nhau. Đường chậm có tốc độ dẫn truyền chậm hơn nhưng thời gian trơ hiệu quả ngắn hơn, còn đường nhanh có tốc độ dẫn truyền nhanh hơn nhưng thời gian trơ có hiệu quả dài hơn. Thông thường, việc dẫn truyền nhĩ - thất được ưu tiên qua đường nhanh. Tuy nhiên, khi một xung động đến khi đường nhanh vào thời kỳ trơ, xung động này sẽ được dẫn truyền xuống thất qua đường chậm, vì vậy khoảng thời gian AH kéo dài rõ rệt. Hiện tượng này được gọi là bước nhảy AH và được xác định khi khoảng AH kéo dài thêm > 50 ms, sau khi khoảng A1A2 giảm đi 10 ms. Đường dẫn truyền kép tại nút nhĩ thất là cơ chất để hình thành vòng vào lại của cơn nhịp nhanh vòng vào lại tại nút nhĩ thất (AVNRT).

4.3. Xác định các đường dẫn truyền nhĩ - thất bất thường

Bình thường, chỉ có một con đường dẫn truyền giữa tâm nhĩ và tâm thất là qua nút nhĩ thất. Do đó khử cực tâm nhĩ (trong khi kích thích thất) hay khử cực thất (trong khi kích thích nhĩ hoặc lúc nhịp xoang) đều phải bắt đầu ở nút nhĩ thất. Các đường dẫn truyền phụ không có đặc tính dẫn truyền giảm tiến. Có thể chẩn đoán xác định các đường dẫn truyền bất thường này khi thấy có sự khử cực nhĩ, thất bất thường (không qua nút nhĩ thất) và dẫn truyền nhĩ thất không có tính chất giảm tiến khi kích thích tần số tăng dần hay kích thích mức độ sớm dần.

a. Kích thích tâm nhĩ

Do nút nhĩ thất có tính dẫn truyền giảm tiến (dẫn truyền chậm đi khi tần số kích thích nhĩ tăng lên), lúc này phần lớn cơ thất sẽ được khử cực do xung động đi qua đường dẫn truyền phụ. Do đó, khi kích thích nhĩ với tần số tăng dần, phức bộ QRS sẽ dần giãn rộng hơn. Lưu ý: Nếu thời gian trơ hiệu quả của đường phụ ngắn hơn của nút nhĩ thất thì phức bộ QRS sẽ đột ngột trở nên thanh mảnh và thời gian AV đột ngột kéo dài ra khi mà dẫn truyền xung động qua đường phụ bị block.

b. Kích thích tâm thất

Khi kích thích thất, trình tự khử cực nhĩ bình thường sẽ là: Nhĩ sớm nhất ở điện đồ bó His, sau đó đến xoang vành (từ điện cực phía gần (proximal) và muộn dần đến phía điện cực xa (distal)) và cuối cùng là vùng cao nhĩ phải, được gọi là trình tự khử cực dạng đồng tâm. Nếu tâm nhĩ được khử cực bởi xung động đi qua đường phụ, thì trình tự khử cực đồng tâm bình thường không còn nữa mà phần tâm nhĩ gần đường phụ sẽ được khử cực sớm nhất và được gọi là khử cực dạng lệch tâm. Vị trí khử cực sớm nhất của tâm nhĩ sẽ giúp định khu vị trí đường phụ. Khi kích thích thất, dẫn truyền thất - nhĩ không có đặc tính giảm tiến.

4.4. Gây cơn rối loạn nhịp

Sự hiện diện của đường dẫn truyền phụ, hay đường dẫn truyền kép nút nhĩ thất là cơ chất để xuất hiện cơn nhịp nhanh nhưng không nhất thiết một khi có mặt chúng là rối loạn nhịp tim sẽ xảy ra. Chỉ chẩn đoán xác định chính xác khi gây được cơn nhịp nhanh thủ phạm trong thăm dò điện sinh lý.

Hình 21.3: Bước nhảy AH. Trong hai hình, 5 điện đồ trong buồng tim được hiển thị, từ trên xuống dưới: vùng cao nhĩ phải (HRA), 3 chuyển đạo lưỡng cực ghi ở vị trí bó His, mỏm thất phải (RVA) và chuyển đạo DI của điện tâm đồ bề mặt. 8 nhịp được kích thích ở vùng cao nhĩ phải với chu kỳ S1 là 500 ms và sau đó là một xung kích thích sớm. Ở đây chỉ thể hiện 2 xung kích thích cuối cùng của chuỗi kích thích 8 nhịp và xung kích thích sớm. Khoảng ghép của xung kích kích sớm là 320 ms (hình trái) và 310 ms (hình phải). Mặc dù chỉ có sự rút ngắn nhẹ của khoảng ghép xung kích thích S2 nhưng có sự dài ra đột ngột của thời gian khoảng AH gợi ý sự tồn tại đường dẫn truyền kép nút nhĩ - thất.

Ngoài các kỹ thuật kích thích theo chương trình được mô tả ở trên, kích thích chuỗi, kích thích sớm với nhiều khoảng ghép, nhận cảm nhịp bệnh nhân để tạo xung kích thích sớm có thể được sử dụng để gây cơn nhịp nhanh. Nếu vẫn chưa gây được cơn, thì có thể truyền isoprena- line (1 - 4 µg/phút) hoặc bolus (1 - 3 µg), sau đó tiến hành kích thích tim lại, nhất là đối với các rối loạn nhịp nhanh do tăng tính tự động. Thực hiện nhiều phương pháp kích thích tim để cố gắng gây ra các rối loạn nhịp tim như trên lâm sàng, có thể làm tăng khả năng gây các rối loạn nhịp không mong muốn như rung nhĩ hay rung thất.

Khi gây được cơn nhịp nhanh, cần so sánh nó với điện tâm đồ 12 chuyển đạo đã ghi trong lúc có cơn và triệu chứng trên lâm sàng để đảm bảo đây chính là rối loạn nhịp thủ phạm.

4.5. Kích thích thất theo chương trình

Trước đây thăm dò điện sinh lý tim được chỉ định để gây ra các rối loạn nhịp thất nhằm phân tầng nguy cơ đột tử do tim, đánh giá hiệu quả của các thuốc điều trị chống rối loạn nhịp và xác định chỉ định cấy ICD. Tuy nhiên, các bằng chứng hiện nay cho thấy trên thực tế nó ít có giá trị, mà việc chỉ định cấy ICD còn dựa vào những yếu tố khác, đặc biệt là chức năng thất trái. Thăm dò điện sinh lý trước cấy ICD nhằm mục đích:

- Hỗ trợ lập trình cho máy tạo nhịp ICD:

• Đánh giá ảnh hưởng của nhịp nhanh thất lên huyết động.

• Nhịp nhanh thất có dễ dàng bị cắt bằng tạo nhịp vượt tần số hay không?

• Có dẫn truyền thất nhĩ không? Và nếu có thì nó xảy ra trong quá trình tạo nhịp thất hay trong cơn nhanh thất?

- Đánh giá khả năng triệt đốt nhịp nhanh thất (Ví dụ: Nhanh thất từ bó nhánh).

- Có các rối loạn nhịp khác kèm theo không, hay có dễ dàng gây cơn hay không?

- Kích thích thất theo chương trình được thực hiện theo quy trình của Wellen đưa ra hoặc bản có sửa đổi.

Quy trình kích thích thất trong thăm dò điện sinh lý

Kích thích thất ở vị trí mỏm thất phải: giảm dần khoảng ghép của xung kích sớm cho tới thời kỳ trơ xảy ra.

- Nhận cảm thất trong khi nhịp xoang và tạo 1 xung kích thích thất sớm (1 khoảng ghép).

- Nhận cảm thất trong khi nhịp xoang và tạo 2 xung kích thích thất sớm (2 khoảng ghép).

• Sau 8 nhịp kích thích thất với CL 600 ms, tạo 1 xung kích thích thất sớm (1 khoảng ghép).

• Sau 8 nhịp kích thích thất với CL 600 ms, tạo 2 xung kích thích thất sớm (2 khoảng ghép).

• Sau 8 nhịp kích thích thất với CL 400 ms, tạo 1 xung kích thích thất sớm (1 khoảng ghép).

• Sau 8 nhịp kích thích thất với CL 400 ms, tạo 2 xung kích thích thất sớm (2 khoảng ghép).

- Nhận cảm thất trong khi nhịp xoang và tạo 3 xung kích thích thất sớm (3 khoảng ghép).

• Sau 8 nhịp kích thích thất với CL 600 ms, tạo 2 xung kích thích thất sớm (2 khoảng ghép).

• Sau 8 nhịp kích thích thất với CL 400 ms, tạo 3 xung kích thích thất sớm (3 khoảng ghép).

- Nếu không gây ra các rối loạn nhịp thất thì tiến hành lại các phương pháp kích thích như trên ở đường ra thất phải.

Quy trình kích thích thất càng ngày càng trở nên quyết liệt hơn để cố gây ra các rối loạn nhịp nhanh thất. Chính vì vậy mà kết quả lại thường không đặc hiệu. Nghĩa là một số loại rối loạn nhịp thất có thể xuất hiện khi kích thích thất nhưng bệnh nhân lại không bị trên lâm sàng như: nhịp nhanh thất không bền bỉ, nhịp nhanh thất đa ổ, rung thất. Kết quả có giá trị nhất là gây được cơn nhịp nhanh thất bền bỉ bằng kích thích thất với 1 hoặc 2 khoảng ghép. Điều này chứng tỏ có một cơ chất cho rối loạn nhịp thất.

4.6. Các chỉ định thăm dò điện sinh lý tim

- Chẩn đoán cơ chế cơn nhịp nhanh có triệu chứng trên lâm sàng (thường thực hiện ngay trước khi tiến hành thủ thuật triệt đốt).

- Chẩn đoán cơ chế cơn nhịp nhanh ở bệnh nhân hay có cơn hồi hộp đánh trống ngực và nghi ngờ do rối loạn nhịp tim (thường thực hiện ngay trước khi tiến hành thủ thuật triệt đốt).

- Chẩn đoán cơ chế gây ngất, khi nghi ngờ khả năng ngất là do rối loạn nhịp tim.

- Xác định bằng chứng của rối loạn dẫn truyền qua nút nhĩ thất (đo khoảng AH, HV) và xác định chỉ định cấy máy tạo nhịp tim.

- Xác định đặc điểm điện học của đường dẫn truyền phụ (trong hội chứng WPW) để phân tầng nguy cơ đột tử do tim và xác định có chỉ định triệt đốt không).

- Phân tầng nguy cơ đột tử do tim ở bệnh nhân suy chức năng thất trái hoặc rối loạn nhịp có tính chất di truyền (hội chứng Brugada) và xác định chỉ định cấy máy phá rung tự động.